Toen opnieuw de loondienstdiscussie bij medisch specialisten (MS) voor hun zorg (MSZ) in de actualiteit kwam, schreef ik recent twee bijdragen (een/twee) over de waarde van deze verplichting.
Discussie over wel/geen loondienst is met argumentuitwisseling een goede zaak, maar de moraal van de twee bijdragen was dat er echt urgentere zaken zijn binnen de MSZ om te bespreken en te regelen. Zaken die een grotere impact hebben op de MSZ zelf, op bestuurbaarheid van ziekenhuizen, op zorg voor burgers en op samenwerking met andere zorgverleners, waaronder huisartsen.
Daarnaast zijn de recent gebruikte argumenten te komen tot loondienstplicht niet wezenlijk veranderd. Anders gezegd: welk probleem wordt er nu, vier jaar later, eigenlijk mee opgelost (blog, 10 augustus 2020 + blog, 14 mei 2021)?
Na het schrijven van de twee bijdragen kreeg ik van de redactie van nieuwswebsite Huisarts Vandaag via hoofdredacteur en huisarts Jan Huizinga de volgende 4 vragen voorgelegd. In deze bijdrage mijn reactie.
*Vraag 1: Huisarts Vandaag: “Specialist in loondienst een risico voor de productiviteit? Ondernemerschap is ook een prikkel die dan wegvalt”
Antwoord AM: Het gaat in een ziekenhuis niet om productiviteit, maar om goede zorg. Echter, ziekenhuizen en verzekeraars houden elkaar gevangen met hun productieramingen. Ziekenhuizen worden gefinancierd met een aanneemsom als begroting. Geld wat vervolgens binnen de exploitatie gedurende het jaar verdiend moet worden door middel van aan zorg verbonden virtuele verrekentarieven. Met als eerste bijwerking dat (tijdelijke?) daling in productie, al dan niet gerelateerd aan passende zorg, bijna nooit leidt tot lagere kosten in gebouwen of personeel. Met als tweede effect dat zorgverzekeraars iets minder zorg inkopen dan de toenemende zorgvraag vereist. Als uitvloeisel van het collectief door alle verzekeraars toegepast krimpmodelprincipe.
Het zijn de Raden van Bestuur die afspraken maken met zorgverzekeraars, waarbij de toezichthouder/ministerie, bij gebrek aan beter, het nog steeds acceptabel vinden dat de jaarbegroting van ziekenhuizen wordt ingelopen met een nietszeggende collectie uit de 4400 DOT’s (DBC op weg naar transparantie). Een administratieve monsterklus.
MS in loondienst en vrijgevestigde MS verenigd in een Medisch Specialistisch Bedrijf (MSB) worden, samen met anderen, verantwoordelijk gehouden uit te komen op de afgesproken aanneemsom. Bij meer specialisten in loondienst en bij een gelijkblijvende regelgeving blijft deze verantwoordelijkheid in stand.
Het meest vervelende is dat het virtuele DBC-verrekentarief als financieringsmiddel niets zegt over geleverde zorg. Het alternatief voor de DBC-systematiek moet elders gezocht worden in de vorm van passende financiering bij de criteria van passende zorg, hier MSZ. Dit traject zal toch lopen via het creëren van best practices, met medeneming van kosten van zorginhoudelijke samenwerking ten behoeve van persoonsgerichte MSZ (hier).
Kijkend naar de kenmerken van ondernemerschap en de risico’s, dan is dit eerder van toepassing op de Raden van Bestuur, dan op een MSB. Ziekenhuizen kunnen zomaar vallen onder het bijzonder beheer van een verzekeraar en/of bank. Een MSB heeft een lager ondernemersrisico. Een MSB heeft ook weinig baat bij extra productie, want tegenwoordig is door aanpassing van het Logex(verdeel)model voor de verschillende vakgroepen/MSB’s de productiebegroting tevoren ingevoerd. Aan het begin van een jaar wordt deze productieruimte van een vakgroep al bepaald en afgestemd op de afspraken van hun bestuur. Doe je meer dan krijg je het meerdere niet betaald, doe je minder, dan krijg je wat je gedaan hebt. Daarmee bestaat de productieprikkel voor meer inkomen al lang niet meer.
Gepaste MSZ is overigens veelal mínder productie, wat in ziekenhuizen wordt gekenmerkt door langere consulten met extra tijd voor de complexe zorgvraag en het samen beslissen. Met minder frequente en gecombineerde controles en vaker ook eerder minder dan meer diagnostiek en interventies. Dat betekent dan wel dat er als alternatief een bekostiging van tijd van interdisciplinaire samenwerking en van goede uitleg op de werkvloer moet komen Het gaat bij het zoeken naar een alternatieve bekostiging om veel geld. De kosten van de MSZ-sector, dus niet alleen ziekenhuizen, zijn in de Rijksbegroting 2025 begroot op 30,6 miljard euro, zijnde 46% van de bruto kosten in dat jaar uit de Zorgverzekeringswet.
Een voordeel van een MSB is dat de zorgprofessional een stevig verankerde positie inneemt bij besluiten van de Raad van Bestuur. Het gaat om hoogwaardige specialistische zorg met terechte inspraak voor de professional. Dat lijkt mij te billijken. Natuurlijk kan een MS in loondienst binnen een goede governance deze taak ook vervullen, maar als werknemer is er meestal meer sprake van afhankelijkheid en minder sprake van gelijkgerichtheid.
*Vraag 2: Huisarts Vandaag: “Zullen wachttijden dan nog verder oplopen als alle specialisten in loondienst gaan?”
Antwoord AM: Lastig te beantwoorden. Allereerst, het totaal aantal MS steeg sinds 2016 met 3% per jaar, terwijl de verhouding loondienst versus vrijgevestigd met 70/30 ongeveer gelijk bleef. Er zijn 21.700 MS werkzaam in het land, waarvan 8.200 vrijgevestigd. Van hen werken er 7.300 in een ziekenhuis (zie plaatje onder de titel bij beide blogs).
Daarnaast, wat betreft wachtlijsten, uit een recente VWS-monitor (hier, 17 september 2024) bleek dat bij bijna de helft van de ziekenhuisbehandelingen de normen voor wachttijden in 2023 werden overschreden. In 2016 werd de zogenoemde treeknorm nog bij één op zeven ziekenhuisbehandelingen overschreden. Uit deze monitorcijfers van VWS blijkt dat het overschrijden van de normen de afgelopen jaren constant is toegenomen. Het aantal wachttijden boven de afgesproken Treeknormen betreft voor behandeling in ziekenhuizen en poliklinieken in 2023 respectievelijk 46% en 47,5%.
Uit deze twee gegevens maak ik voorzichtig op dat wachttijden mede worden veroorzaakt door (ook) andere factoren (hier/hier). Factoren die te maken hebben met het bedrijfsmodel van ziekenhuizen enerzijds en verzekeraars/banken anderzijds. Ja, ook van de zorgverzekeraar. Blijf de omzet onder het afgesproken jaarplafond, dan heeft dat consequenties voor de contractonderhandelingen het volgend jaar, komt de omzet boven het plafond dan is het ziekenhuis de risicodrager. Zuinige ziekenhuizen zijn de dupe. Het loont om bij het financieel beheer precies af te koersen op het omzetplafond, zelfs als het nodig is om voor dit doel voor exacte bepaling met juiste verrekentarieven extra personeel aan te trekken. Koersen op hoogte van plafond kan gedurende het jaar betekenen wachtlijsten verkorten of verlengen.
*Vraag 3: Huisarts Vandaag: “Zullen de kosten van de zorg afnemen als specialisten in loondienst gaan?”
Antwoord AM: Dat verwacht ik niet. Naar ik begrijp verschillen netto de inkomens van vrijgevestigde MS en MS in loondienst tegenwoordig niet meer zoveel. Ja, de vrijgevestigde MS, vertegenwoordigd in 70 MSB’s, hebben hogere inkomsten, maar hebben veelal ook voor toetreding goodwill betaald en zijn zelf verantwoordelijk voor de boekhouding, pensioenvoorziening en af te sluiten verzekeringen. Hoeveel meer ze (wel/niet) verdienen zal binnenkort duidelijker worden, nu vanaf boekjaar 2024 de verplichting voor MSB’s geldt om tijdig hun jaarrekening openbaar te maken (hier). Dat zal transparanter en sneller inzicht geven in hun financiële status. Daarnaast doet de minister extra aanvullend onderzoek naar het ondernemersrisico.
De MS in loondienst heeft gunstige secundaire arbeidsvoorwaarden. Hun voltijd arbeidsduur bedraagt gemiddeld 45 uur per week, exclusief de uren arbeid tijdens de avond-, nacht- of weekenddiensten (cao). Inclusief de uren arbeid tijdens diensten geldt een maximale arbeidsduur van gemiddeld 52 uur per week. Incidenteel mag deze arbeidsduur maximaal 55 uur per week bedragen. Hun verdiensten zijn onderdeel van de cao AMS (hier + hier, pg. 55).
Als bij loondienstverplichting de vrijgevestigde MS moet worden vervangen door een MS in loondienst, dan zullen overall alleen de kosten dalen als overall ook het aantal uren MSZ zal dalen. Dit lijkt me net niet het geval en zonder beleidstransities ook niet wenselijk. Nu al bestaat twee derde van de uitgaven van een ziekenhuis uit personeelskosten. Eerdere rapporten (Deloitte/AKD) lieten ook al zien dat er bij loondienstplicht geen kostenbesparing is qua loonuitgaven.
*Vraag 4: Huisarts Vandaag: “De discussie van loondienst speelt niet bij praktijkhoudende huisartsen. Waarom eigenlijk niet? Voor een bepaalde groep van praktijkhouders zou dit denk ik een zorg minder zijn.”
Antwoord AM: Jan, deze discussie speelt ook bij huisartsen. De dit jaar vastgestelde normatieve arbeidskostencomponent (NAC) is deels gebaseerd op de primaire beloning met drie bestaande loondienstcao’s als referentiemarkt. Na het vaststellen van de functiewaardering, de genoemde primaire beloning en de toeslag voor de sociale lasten is de totale normatieve arbeidskostencomponent berekend. Bij huisartsen komt men uit op een NAC van €194.352 per jaar (blog, 15 mei 2024). De hoogte van de NAC wordt bij de Tariefformule als arbeidskostencomponent ingebracht om alle tarieven van de basiszorg van huisartsen vast te stellen.
Citaat (LHV, 3 oktober 2024): “Ook heeft de NZa Berenschot om advies gevraagd over een nieuwe vergoeding voor de praktijkhoudende huisarts (de zogenaamde ‘normatieve arbeidskostencomponent’). We zijn het niet eens met de wijze waarop die twee onderzoeken zijn uitgevoerd. Ook zijn we het niet eens met keuzes die de NZa heeft gemaakt bij het verwerken van de uitkomsten ervan in de tarieven voor 2025. Zo zijn we het niet eens met de berekening van de inkomensvergoeding voor de praktijkhoudende huisarts op basis van een aantal cao’s. Ook zijn we het er niet mee eens dat de NZa opeens heeft besloten om voortaan voor 1 fte praktijkhouder uit te gaan van 36 uren of meer per week en daarbij geen rekening houdt met het werkelijke aantal uren dat praktijkhouders gemiddeld werken (einde citaat).”
De problematiek aan de praktijkkostenkant zal na ophef over het kostenonderzoek bij alle huisartsen wel bekend zijn (blog) en heeft uiteindelijk geleid tot het aangaan van juridische procedures tegen drie tariefbeschikkingen (2023/2024 en 2025).
Daarnaast wat bij een MSB speelt, speelt ook bij de ZZP-huisartsen: in hoeverre hebben zij, werkzaam binnen een huisartsenorganisatie, een ondernemersrisico dan wel recht op ondernemersaftrek? Ook hier zullen inmiddels huisartsen wel op de hoogte zijn van actuele regelgeving op dit punt ten aanzien van schijnzelfstandigheid (blog, 10 september 2024).
Huisartsen vallen van oudsher onder de vrije beroepsoefenaren. Ja, ze zijn beroepsoefenaar, maar ook vrij? De minister van Financiën bepaalt het zorgbudget en de minister van VWS verdeelt het over de disciplines en zorgt voor terugvordering bij budgetoverschrijding. De Zorgautoriteit bepaalt maximumtarieven: van alle huisartstarieven van de basiszorg (segment 1) en van alle drie segmenten meer dan 77% van de omzet. Voor het restantdeel, dus 23% van het inkomen en 23% van de kostenvergoeding, zijn huisartsen aangewezen op de contracten met zorgverzekeraars. Met, zo lees ik, weinig onderhandelingsmogelijkheden. Zo geformuleerd, zie ik wel degelijk overeenkomsten met de positie van de Raden van Bestuur van ziekenhuizen.
Als huisartsen allemaal in loondienst zijn, wie is dan de werkgever? Zelf zie ik het liefst de organisatie van het werk zo dicht mogelijk bij de werkvloer. Met een dekkend netwerk van praktijkhouders, met als doelstelling (blog) voor “elke Nederlander een huisarts”. Als er al een praktijkoverstijgende organisatie nodig is, dan ligt de vraagstelling welke hulp (5W1H) nodig is altijd bij de praktijkhouder. Of de huisartsenopleiding nog specifiek praktijkhouders opleidt, kan ik zelf niet meer beoordelen. Een praktijk starten of overnemen is, net als het kennis nemen van 162 zorgrichtlijnen en het mee ontwikkelen van bouwblokken, te leren. Motto: wie niet aan tafel zit, staat op het menu.
Tot slot, binnen een curatief zorgnetwerk is afstemming tussen huisartsenzorg en MSZ broodnodig. Netwerkvorming betekent via vier in de bijdragen beschreven stappen ook netwerkbekostiging (blog). Bij de laatste zorgakkoorden is steeds de leidraad geweest de 3 V’s van voorkomen, vervangen en verplaatsen van zorg (blog/blog). Het beschreven krimpmodel bij de inkoop van MSZ betekent dat bewust MSZ naar extramuraal wordt verplaatst. Nog steeds kunnen MS, of andere zorgverleners uit het ziekenhuis, deze zorg buiten de ziekenhuismuren gedeeltelijk zelf leveren, maar mogelijk wordt ook een deel overgeplaatst naar de eerste lijn.
Dezelfde beweging zie ik bij het verplaatsen van intramurale specialistische Wlz-zorg naar extramuraal (hier + hier + blog/blog), nu onder de paraplu van de Zorgverzekeringswet.
De website Huisarts Vandaag wordt door veel huisartsen gelezen. Mijn vraag is of huisartsen dat extra werk aankunnen (hier)? En zo ja, gaat dat dan ook betekenen dat de hieruit voortkomende werkbelasting (praktijkgrootte en het aantal jaarconsulten) verhuisd van de breuknoemer naar de breukteller van de Tariefformule? Met een budgetaanpassing?
Gebeurt dit niet, dan betekent méérwerk binnen de Tariefformule basiszorg bij de volgende herberekening altijd een tariefkorting.
Jan, het was mij weer een hele eer om op je mooie website op jouw vragen te mogen reflecteren. Dank.
Eerdere blogs binnen deze rubriek
23.11.2018: De financiële staat van de huisartsenzorg (27): vraag/antwoord
13.12.2019: Financiële staat: vraag/antwoord (01) (macro gemiddelde kostenstijging, inkomens CBS)
16.12.2019: Financiële staat: vraag/antwoord (02) (Tariefformule, normeringen, spelregels beloning)
17.12.2019: Financiële staat: vraag/antwoord (03) (aandeel kosten ketenzorg/ANW, ‘subsititutie’)
18.12.2019: Financiële staat: vraag/antwoord (04) (wat is toegevoegde waarde, blik op vertrouwen)
19.12.2019: Financiële staat: vraag/antwoord (05) (risicoverevening, geld blijft op plank, afschaf ex-post)
20.12.2019: Financiële staat: vraag/antwoord (06) (consequenties macrokorting, structureel, heralloceren)
23.12.2019: Financiële staat: vraag/antwoord (07) (contracten 2019 niet conform HLA, borging HLA NZa?)
24.12.2019: Financiële staat: vraag/antwoord (08) (tijd bij neveneffecten, adm. lasten, teruggeven)
27.12.2019: Financiële staat: vraag/antwoord (09) (GGZ, POH-GGZ, Jeugdwet, extra werk ANW)
30.12.2019: Financiële staat: vraag/antwoord (10) (HDS: begroting, inkomsten, kosten, productie)
31.12.2019: Financiële staat: vraag/antwoord (11) (ANW-toekomst, 15/7, veilige werktijd, keten)
02.01.2020: Financiële staat: vraag/antwoord (12) (ELV-bed, oorzaken tekort, wachten verpleeghuis)
03.01.2020: Financiële staat: vraag/antwoord (13) (contouren nieuw stelsel, rol HA en MSZ daarin)
06.01.2020: Financiële staat: vraag/antwoord (14) (tip HA, kosten, inkomen, arbeidstijd onder vergrootglas)
26.09.2022: Financiële staat: vraag/antwoord (15) (Tarief-index aanpassing 2023 o.b.v. kostencrisis)
27.09.2022: Financiële staat: vraag/antwoord (16) (Contract 2023, onderhandel CPI/23% omzet)
29.09.2022: Financiële staat: vraag/antwoord (17) (5-stap bekostiging bijdrage instroom praktijkhouders)
15.01.2024: Financiële staat: vraag/antwoord (18) (over consequenties verschil bekostiging 1e en 2e lijn)
25.06.2024: Financiële staat: vraag/antwoord (19) (n.a.v. tussentijdse evaluatie Integraal Zorgakkoord