Toen minister Hugo de Jonger recent meldde dat “de marktwerking is doorgeslagen” en dat juist meer samenwerking nodig was, bedoelde hij dat samenwerking ingebakken moest zijn in de manier waarop wij met elkaar de zorg organiseren. Maar er was ook een bijkomende agenda: hij wil de liberale keuzevrijheid van patiënten van welke zorgaanbieder zij gebruik willen maken deels inperken. In het programma Buitenhof stelde de minister dat Nederland eerder aan zal lopen tegen het niet meer kunnen organiseren van zorg (“onorganiseerbaar”) dan tegen het niet meer kunnen betalen van zorg. De verabsolutering van keuzevrijheid kent te veel schaduwkanten, vindt de minister, en moet daarom plaats maken voor het regionaal organiseren van zorg, aangestuurd door verzekeraars, zorgaanbieders en gemeenten, met in elke wijk een herkenbaar team van wijkverpleegkundigen. Wát is hier de agenda van de minister?
Excessen
Het is jammer dat nieuws over het functioneren van zorginstellingen vaak loopt via het melden van excessen. Illustratief is dan hoe door gebrek aan wetgeving, toezicht of zelfreinigend vermogen de zorg uit de hand kan lopen. Inclusief de vaak negatieve beeldvorming die dat oproept. Denk aan: “winstmarges tot 60 % in de zorg”, “gehaaide ondernemers maken dikke winst in de zorg”, “zwemmen met dolfijnen”, “twee maten”, “fraudeurs snappen het systeem heel goed”, “zelf een verslavingskliniek opzetten? Zo eenvoudig is het”, “26 thuiszorgorganisatie voldoen niet aan de eisen IGJ”, “sjoemelen met zorggeld te makkelijk”, “Alliade-debacle keerpunt in denken IGJ en NZa”, “we zijn zelfs een garagehouder tegengekomen die een jeugdzorgorganisatie startte”, “Almelo eist miljoen terug van gokkende zorgondernemer”, maar ook gebeurt door gebrek aan toezicht het tegenovergestelde: “doelmatig voorschrijven ‘beloond’ met korting op het Wmo-budget”.
Aanpassing wetgeving
Op dit moment geldt de Wet toelating zorginstellingen (Wtzi) die toelatingen voor zorginstellingen regelt als deze instellingen zorg willen aanbieden die op grond van de Zorgverzekeringswet (Zvw) of de Wet Langdurige Zorg (Wlz) voor vergoeding in aanmerking komt. Daarnaast beschrijft de Wtzi regels voor goed bestuur en bepaalt deze wet in welke gevallen winst uitgekeerd mag worden. De overheid wil met nieuwe wetgeving deze Wtzi vervangen door de Wet Toelating Zorgaanbieders (Wtza). De Wtza regelt dat alle nieuwe zorgaanbieders voortaan een meldplicht hebben. Voordat nieuwe zorgaanbieders kunnen starten met het verlenen van zorg, zijn ze verplicht zich te melden bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Door deze meldplicht komen nieuwe zorgaanbieders in beeld bij toezichthouders en worden ze bewust gemaakt van de (kwaliteits)eisen die in de zorg gelden. Verder regelt de Wtza dat de vergunningsprocedure voor de toelating van zorginstellingen wordt aangescherpt. De Wtza introduceert dus een nieuwe meldplicht en een hernieuwde toelatingsprocedure eindigend met een vergunning. De meldplicht geldt dan als voorwaarde voor de afgifte van een code van Algemeen Gegevens Beheer (AGB), zodat er een financiële prikkel komt voor nieuwe zorgaanbieders om aan de meldplicht te voldoen. Want zonder AGB-code geldt: niet gemeld, geen geld. Het CIBG (de uitvoeringsorganisatie van het ministerie van VWS) en Vektis zullen na inwerkingtreding van de Wtza samen zorgen voor deze koppeling. De wijziging van de Wtzi naar de Wtza loopt via een Aanpassingswet: Aanpassingswet Wet toetreding zorgaanbieders. Wanneer de Wtza definitief rechtsgeldig is, is nog niet duidelijk.
Wat is na implementatie Wtza wél gewenst?
Professionele zorg en goede kwaliteit, via een gezonde bedrijfsvoering, dat lijkt gewenst. Vastgelegd in de voorwaarden van een vergunning. Daar hoort ook bij het afleggen van verantwoording, met zo nodig een bestuur dat zich toetst aan de Governancecode Zorg 2017. Verder moeten voor alle instellingen die zorg leveren dezelfde spelregels gelden. De IGJ controleert en handhaaft de kwaliteit. De NZa houdt markttoezicht via de regels van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg). Ofwel het marktoezicht op de zorgdeelmarkten, zijnde het toezicht op de rechtmatige uitvoering door zorgverzekeraars van de Zvw en het toezicht op de rechtmatige en doelmatige uitvoering van de Wlz door de Wlz-uitvoerders en Centraal Administratie Kantoor (CAK). Toezicht op goed bestuur van zorgaanbieders valt daar niet onder. Kortom, de NZa kan alleen richting zorgaanbieders maatregelen nemen, die betrekking hebben op correct declareren en transparantie van zorg. Maar NZa hoeft zich, in tegenstelling tot hun eigen ambitie, niet te richten op goed besturen. Volgens een advocaat gezondheidsrecht is het onderwerp ‘goed bestuur’ namelijk al juridisch geregeld in andere wetten, zijnde de Wkkgz en de Wtzi en bijbehorend Uitvoeringsbesluit WTZi. Dit uitvoeringsbesluit stelt al eisen aan de bestuursstructuur van een toegelaten instelling, waaronder het toezichthoudend orgaan.
Wat is na implementatie Wtza níet gewenst?
Wat niet gewenst is, is een ingewikkelde route bij de meldplicht en/of verkrijgen van een vergunning. Zeker niet bij kleine organisaties. Wat ook niet is gewenst zijn de zogenaamde “handige” financiële routes. Bijvoorbeeld als een vergunning voor het leveren van medisch specialistische zorg wordt verleend aan een stichting. Waarna deze instellingen het verbod op winstuitkering gaan omzeilen door de activiteiten van deze instelling onder te brengen in een besloten vennootschap (bv). Waarbij alle inkomsten en uitgaven via de bv lopen en er in de oorspronkelijke stichting geen activiteiten meer plaatsvinden. Dit zou eenvoudig op te lossen zijn door in het wetsvoorstel van de Wtza op te nemen dat alleen de vergunninghouder contracten met zorgverzekeraars en zorgkantoren mag afsluiten. Zorgverzekeraars en zorgkantoren mogen dan niet meer met bv’s contracteren, maar slechts met de niet op winst gerichte vergunninghouder, de stichting.
En dan: contracteren of niet contracteren?
Met deze nieuwe regelgeving ontstaat er zo een poule van gekwalificeerde zorgaanbieders die met een vergunning hun zaakjes voor elkaar hebben. Vervolgens is er op de inkoopmarkt geen contracteerplicht, maar hebben verzekeraars richting hun verzekerden wel zorgplicht. Kopen zij dan nu voldoende zorg in bij deze vergunning plichtige aanbieders? Kopen zij voldoende zorg in bij juist die aanbieder met vergunning die van hun verzekerde(n) de voorkeur heeft? Of worden, zoals nu, bij de noodzakelijk te leveren zorg in de praktijk de gaten in de wijkzorg dicht gelopen door niet-gecontracteerde zorgverleners, omdat of verzekeraar of aanbieder, of beiden, geen contract wensen? Wat zeker niet gewenst is, is met opoffering van de keuzevrijheid het verplicht manoeuvreren van verzekerde uitsluitend richting een gecontracteerde aanbieder.
Na retoriek ontbreekt een plan van aanpak
In het bewuste interview zegt de minister: citaat: “Als ik ’s ochtends in Rotterdam langs seniorenflats rijd, zie ik allemaal auto’s van verschillende aanbieders van wijkverpleging staan. Waarom is dat? Dat komt omdat we het veel te gemakkelijk hebben gemaakt om als thuiszorgaanbieder aan de slag te gaan. Jaarlijks zijn er honderden nieuwe toetreders. Tel je de zzp’ers mee dan heb je het zelfs over duizenden. En in plaats van dat een team wijkverplegers gezamenlijk zo’n hele flat bedient, moeten zij individueel voortdurend de auto in om naar het volgende adres te komen”. Als de juiste regelgeving met de Wtza is ingevoerd, kan een nieuwe toetreder alleen nog in deze seniorenflat werken met een door de overheid (CIBG) verleende vergunning. Dus dat probleem is opgelost. Als alle verzekerden allemaal wijkverpleegkundige zorg van de dezelfde instelling wensen, en dat kan geregeld worden, dan wordt ook aan de tweede wens van de minister voldaan. Maar willen de zorgafhankelijke wijkbewoners wel allemaal dezelfde wijkverpleegkundige? Het zorgstelsel zet hoog in op keuzevrijheid en toegankelijkheid. Maar zegt de minister: “Keuzevrijheid is zo belangrijk, zo absoluut gemaakt, dat we niet meer zien welke prijs we daarvoor betalen. Het aanbod van zorg is daardoor versnipperd, en dat zorgt ook voor een verlies aan kwaliteit”. We moeten toe naar één team van wijkverpleegkundigen die de wijk en de andere zorgverleners in die wijk goed kent. Daar wil ik de bekostiging op aanpassen”. Deze uitspraak doet vermoeden dat de minister wel een andere koers wil varen, zonder nu duidelijk te maken met welke maatregelen. Daar komt bij dat de grootste coalitiegenoot in de regering niets ziet in een maatregel om de zorg regionaler te organiseren, ten koste van keuzevrijheid en marktwerking. En deze partij noemt de nieuwe koers van de minister zelfs “een stap terug in de tijd“. De kloof tussen wensdenken van de minister en de daadwerkelijke uitvoering, het ook “doen”, is ten tijde van het schrijven van deze blog nog niet overbrugd.
Voorbeeld van de genoemde kloof: de bekostiging van de wijkverpleegkundige zorg
|
Per 2020 zou er een nieuwe bekostiging van de wijkverpleging komen, zo is afgesproken in hun hoofdlijnenakkoord. Op dit moment zijn relevante partijen het nog niet eens over de uitkomst: · ZN hecht aan indicatiestelling en cliëntprofielen en wil weg van de uitbetaling in uren · NZa/Johan Rijneveld: wil werken met het identificeren van patiëntgroepen en die koppelen aan een bekostiging · Actiz/Jeroen van den Oever: wil populatiebekostiging onder voorwaarden · Buurtzorg/Jos de Blok: wil geen ingewikkelde zorgzwaartebekostiging, wil geen momentopname als besluit om categorie te bepalen, maar wil één integraal uurtarief · V&VN/Sonja Kersten: wil een beloningsmodel wat zelfredzaamheid en gezondheid van burger bevordert en wat ook effectieve onderlinge samenwerking beloont · VWS/Hugo de Jonge: wil vooral niet-gecontracteerde zorg stoppen, is al gestopt met de 5-minutenregistratie. Citaat: De Jonge: ‘We zien waar de toename van ongecontracteerde zorg toe leidt: er kunnen geen afspraken worden gemaakt over kwaliteit en doelmatigheid met ongecontracteerde zorgaanbieders. Zij leveren ongeveer twee keer zoveel zorg, dat is ongeveer 100 miljoen euro. Een niet te verwaarlozen bedrag”. (Repliek: blog) · NB: citaat Kamerbrief minister: “Op basis van de uitgaven tot en met september 2018 is de inschatting dat het voor de wijkverpleging in 2018 beschikbare financiële kader (van 3,9 miljard) niet volledig zal worden uitgeput. Er resteert tot en met het tweede kwartaal een bedrag van € 170 ml. en dit zal naar verwachting naar het eind van het jaar oplopen naar € 190 mln.” |
Eerdere blogs gerelateerd aan het onderwerp van contracteren van zorg
06.12.2013: Bij problemen met zorgcontractering kiest de rechter voor de overheid
04.02.2014: Wetswijziging geeft zorgverzekeraar een nog betere onderhandelingspositie
23.04.2014: Opheffen vrije artsenkeuze is in zorgakkoord onderdeel van politieke deal
04.06.2014: Besluit over keuzevrijheid voor zorgaanbieder wordt dans om de macht (1)
10.06.2014: Besluit over keuzevrijheid voor zorgaanbieder wordt dans om de macht (2)
06.06.2017: Winst zorgverzekeraars: niet uitkeren, maar in zorg herinvesteren
26.06.2017: Met een goede risicoverevening is slechts een verzekeraar voldoende
28.06.2017: De overheid moet voor zorgfinanciering de besluiten nemen
18.07.2017: Is minder marktwerking in het zorgstelsel nog een agendapunt (1)?
04.09.2017: Het contract bij zorginkoop
04.12.2017: Premiereductie betaald van zorggeld
21.12.2017: Actieve participatie burger nodig bij beheersen van zorgkosten
06.01.2018: Analyse niet-gecontracteerde zorg nodig voor goede zorgrelatie (1)
10.01.2018: Is minder marktwerking nog een agendapunt (2)?
25.01.2018: Analyse niet-gecontracteerde zorg nodig voor goede zorgrelatie (2)
21.02.2018: Met meld-/vergunningplicht wordt huisartsenzorg niet beter
23.02.2018: Inzicht in prijs, dan pas uitzicht op een oplossing
12.03.2018: De zorg en de kunst van het kiezen
27.04.2018: Regionalisering van de zorg: wat willen burgers en zorgaanbieders?
28.04.2018: Bij kostenbeheersing in de zorg draagt ieder een bij
22.05.2018: Politieke discussie nodig bij inzet van publieke middelen
05.06.2018: Informatieovervloed op zorgverzekeringsmarkt voelt als doolhof
29.06.2018: Leiden stelselperikelen ook tot stelselwijzigingen?
20.08.2018: Het waardegericht kunnen inkopen is een illusie
05.09.2018: Preferentiebeleid: van kostenbeheersing tot perversiteit
12.09.2018: Verbod op winstuitkering aan zorgverzekeraars is een goede zaak
20.09.2018: Zoektocht naar maatregelen kostenbeheersing nog volop gaande
28.09.2018: Stelseldiscussie lijkt onontkoombaar: niet top-down, maar bottom-up
13.10.2018: Wouter Bos: “Stop met wegduiken voor pijnlijke keuzes in de zorg”
08.11.2018: Selectief commentaar NZa bij verschijnen monitor zorgverzekeringen
13.11.2018: Vrijheid burger bij keuze zorgaanbieder is belangrijker dan contractstatus
01.02.2019: Schaarste personeel bedreigt zorg
04.02.2019: Duidelijker financieel kader bij betaling niet-gecontracteerde zorg
16.02.2019: Het wisselen van huisarts
01.03.2019: De transitie van ziekenhuiszorg (4) over samenwerking
04.03.2019: Contracteerproces huisartsenzorg heeft reanimatie nodig