Problemen in het organiseren en uitvoeren van medische zorg binnen de eerste lijn in kleinschalige geclusterde woonzorgvoorzieningen (GWZ) zijn al meerdere malen onderwerp geweest in deze blogs (zie onder). Wanneer bewoners in een GWZ ook nog een Wlz-indicatie (Wet langdurige zorg) hebben/krijgen, komen er nog twee probleemdimensies bij: zorgcomplexiteit en financiering. Van de zeven zorgprofielen in de Wlz zijn de gehandicaptenzorg en het profiel verpleging & verzorging (VV) het meest bekend. Over ouderenzorg in een GWZ met profiel VV heeft de minister bepaald dat het kwaliteitskader intramurale verpleeghuiszorg ook dáár (extramuraal) van toepassing is (blog). Dat heeft, net als in een verpleeghuis, uiteraard consequenties voor uitvoering en financiering van zorg. Maar welke? Er komt in de nabije toekomst nog méér af op de ouderenzorg in een GWZ. In een drietal blogs sta ik daarom stil bij deze toekomstontwikkelingen…
- De Wet zorg en dwang (Wzd)
- Integrale financiering met opheffen van verschil met/zonder behandeling
- Netwerkontwikkeling samenhangende ouderenzorg
Vandaag: Netwerkontwikkeling samenhangende ouderenzorg
Samenhangende ouderenzorg in de thuissituatie, inclusief GWZ, is integrale zorg waarbij zorgverleners in verschillende domeinen elkaar weten te vinden en met elkaar afstemmen wie verantwoordelijk is voor welke zorg- en ondersteuningsvragen van de oudere. Daarvoor is nodig een persoonsgericht, individueel en integraal zorg- en ondersteuningsplan (IZP) met een beschrijving van wensen, behoeften en mogelijkheden van de oudere. Extra aandacht is nodig voor het verbinden van zorg, wonen en welzijn. Voor het opstellen van een IZP is kennis nodig over het zorgnetwerk en het sociale steunsysteem van de ouderen. Daar waar nu succesvolle zorgprogramma’s voor ouderen zijn, ziet men de volgende drie elementen terugkomen:
- In een IZP vindt afstemming plaats van zorg en ondersteuning op basis van behoeften en wensen van oudere.
- Kernteam: huisarts en wijkverpleegkundige, zo nodig aangevuld met andere hulpverleners
- Netwerkzorg: afstemming tussen zorgverleners en het sociale domein, met een multidisciplinair overleg (MDO)
Bevat deze beschrijving van passende zorg nu in 2019 veel nieuws?
De eerlijkheid gebiedt te zeggen dat deze beschrijving uit 2018 weliswaar goed is, maar weinig nieuws bevat. Eerder meldde het hoofd van de kaderopleiding eerstelijns ouderengeneeskunde dat uit het Nationaal Programma Ouderenzorg was gebleken dat screening te weinig oplevert en dat huisartsen vaak de kwetsbare ouderen in hun praktijk (al) kennen. Casefinding kan dan volstaan met het actief benaderen van ouderen die niet bekend zijn. Want hoe het netwerk zich ook ontwikkelt en wat de definitie van passende ouderenzorg ook is, alles begint met het eenduidig beschrijven van de doelgroep. Dat dit nog niet zo eenvoudig is (hier) en dat de gekozen omvang van de doelgroep tegelijkertijd grenzen stelt aan de uitvoering, is ook duidelijk (blog/blog/blog/blog). Kleinschalig wonen op zich is geen kenmerk voor kwetsbaarheid. Als binnen een GWZ ook cliënten verblijven met een Wlz-indicatie voor verpleging en verzorging, dan is vooralsnog de enigste conclusie dat voor verpleging en verzorging als grondslag 24-uurs toezicht nodig is. Niet meer, niet minder. De transitie naar integrale (ouderen)zorg gaat niet alleen over integratie op het niveau van zorgprofessionals, gaat niet alleen over zorginhoud en protocollen, maar gaat ook over de integratie van de organisatie, bekostiging en wetgeving. Als ouderenzorg thuis, zoals nu, wordt gefinancierd vanuit drie wetten, dan zijn ervaren problemen (deze/deze/deze) onvermijdelijk. Discussie over succesfactoren in de praktijk van de ouderenzorg kan dus niet alleen gaan over het beschrijven van wat positieve gezondheid is, wat de zorginhoudelijke standaarden zijn, maar dient ook te gaan over capaciteit, organisatie, samenwerking en bekostiging.
Voorbeeld: hoe ingewikkeld kan het zijn (wijkverpleging)
|
Zorgvisie, Zorgverzekeraars Nederland (ZN), 21 maart 2019: citaten:” De huidige financiering van de wijkverpleging zet de deur naar misbruik open. Bovendien dreigen de verzekeraars de grip op de kosten te verliezen doordat een relatief groot deel van de wijkverpleging als ongecontracteerde zorg via een restitutiepolis volledig wordt vergoed. In de wijkverpleging gaat op jaarbasis zo’n 3,5 miljard euro om; 10 % daarvan betreft ongecontracteerde zorg. ‘Het gaat dus over veel geld’. Het probleem met de financiering van de wijkverpleging is tweeledig. Om te beginnen kunnen de zorgverzekeraars met ongeconctracteerde aanbieders geen afspraken maken over kosten, kwaliteit en volume. Daarbij kent het huidige financieringssysteem een onbedoelde productieprikkel, doordat zorgaanbieders per uur betaald worden. Extra problematisch in dit verband is het feit dat zorgverlening en indicatiestelling in één hand liggen”. Zorginstuut Nederland (ZiN), 21 juni 2018 (citaat):”wijkverpleegkundigen en verzekeraars veronderstellen ten onrechte dat er binnen de Zorgverzekeringswet (Zvw) tot een maximum aantal uren zorg geïndiceerd mag worden. Dat staat echter nergens in de wet. Hierdoor kan het gebeuren dat een wijkverpleegkundige te weinig uren zorg indiceert of dat de verzekeraar zegt dat er tot een maximum aantal uren zorg geleverd mag worden. In beide gevallen krijgt de verzekerde niet het aantal uren zorg dat hij nodig heeft”. |
Wie bepaalt nu, als je deze beide citaten leest, thuis het aantal uren zorg? Waar is de toezichthouder, als een verzekerde niet het aantal uren zorg krijgt wat nodig is? Waarom mag een verzekeraar een urenplafond opleggen als het niet in de wet staat? Wat is de relatie tussen een opgelegd urenplafond verpleging en verzorging door de verzekeraar (in de Zvw) en een aanvraag doen bij het CIZ voor de Wlz? En wat is de relatie tussen een opgelegd urenplafond en (dan maar) niet-gecontracteerd gaan werken?
De oudere patiënt centraal…
Wat betekent daadwerkelijk het motto “de patiënt centraal”? De wilsbekwame patiënt is zelf deelnemer van het zorgnetwerk en wordt vanuit verschillende domeinen betrokken bij alle zorg- en ondersteuningsvragen die er zijn. Binnen het netwerk weten hulpverleners elkaar te vinden, hun bereikbaarheid is 24/7 geregeld, de mantelzorg(er) is bij elke hulpverlener bekend. Het gezamenlijke doel is het geven van de juiste zorg, benoemd in een IZP (voorbeeld), op het juiste moment op de meest passende plek. Er is zorgregie en coördinatie met voor de patiënt één aanspreekpunt. Het overleg vindt virtueel plaats. Bijvoorbeeld met software van de winnaar van de Innovatieprijs 2019. Binnen de Wlz en Wmo is cliëntondersteuning wettelijk verankerd (blog). Is de patiënt wilsonbekwaam dan neemt voor medische taken de wettelijk vertegenwoordiger (via schriftelijke verklaring, levenstestament of kantonrechter benoemd) diens rol over.
Kernteam en kernleden
Het kernteam bestaat uit een huisarts met praktijkondersteuning en een wijkverpleegkundige. Binnen het wijknetwerk ouderenzorg zijn alle hulpverleners zo nodig deelnemer aan het (virtuele) overleg. Denk aan apotheker, paramedici, maatschappelijk werk etc. Bij Wlz-zorg binnen een GWZ zijn arts verstandelijk gehandicapten (AVG) en specialist ouderengeneeskunde (SO) niet alleen lid van het netwerk, maar op cruciale momenten (voorbeeld: Wzd!) als kernteamlid (tijdelijk?) hoofdbehandelaar. De gewenste verbinding van zorg met welzijn en wonen (blog), impliceert een samen optrekken van het kernteam met het sociale wijkteam. Niet alles hoeft te worden opgelost in een zorgteam. En gaat dan de verbinding tussen beide teams lukken?
Knelpunten bij het realiseren van integrale zorg
Het leveren van integrale wijkzorg is makkelijker gezegd dan gedaan. De module organisatie en infrastructuur (regio) is populairder dan de M&I-module wijk (blog/blog). Maar organisatie volgt de zorg; de zorg volgt niet de organisatie. De huidige bekostiging stimuleert samenwerken, het voeren van overleg en het geven van adviezen aan elkaar amper. Want meestal zit bekostiging wetmatig en verzekeringstechnisch vast aan te leveren “zorgproducten”. Citaat Ester Bertholet (SO) in Medisch Contact over wat nodig is: “Mét de financiering van de indirecte tijd: tijd die we nodig hebben om met de mantelzorger te praten, de farmacie te bespreken, rapportage te maken, met andere zorgverleners te overleggen. In Nederland word je geacht dat erbij te doen, maar deze indirecte zorg is de kern van mijn vak. Ook de vergoeding van het MDO van een half uur, dat is zo efficiënt als maar kan, er zitten vijf á zes man aan tafel, die krijgen nu van mij betaald vanuit de dbc, maar dat moet in de toekomst wel een plekje krijgen. Want overleggen met iedereen zonder de patiënt erbij, dat is de helft van de tijd wat ik doe”. Anticiperen op redelijk voorspelbare gebeurtenissen wordt geheel niet vergoed. Over het eerstelijnsverblijf als soms meest passende plek schreef ik vanwege problemen in acht maanden tijd drie blogs (zie onder). Zorginstituut: “Pilots en experimenten blijven vaak steken als de extra financiering stopt. Goede voorbeelden van integrale zorgprogramma’s aan thuiswonende kwetsbare ouderen verspreiden zich niet verder”. Als ouderenzorg wordt gefinancierd vanuit drie stelselwetten (tabel in blog) dan worden juist zorgverleners en zorgvragende burgers verwezen naar drie verschillende loketten. In plaats van de toch logische oplossing dat deze drie financiers zélf één loket vormen. Discussies welke inkoper verantwoordelijk is, dragen niet bij aan het organiseren van de juiste zorg op de meest passende plek. Zorginstituut: “Financiers hebben andere opvattingen over het belang van coördinatie en afstemming en de hoeveelheid tijd die dat kost, terwijl zorgverleners deze taken als essentieel voor en inherent aan goede zorg beschouwen. Ze lijken elkaar in een soort houdgreep te houden”.
De “oplossing”?
De oplossing dient, in en buiten een GWZ, allereerst gezocht te worden in het opheffen van het capaciteitstekort. Daarnaast moet de verkokering worden opgelost ten aanzien van zorgaanbod, bekostiging en regelgeving. Met duurzame financiering van de indirecte tijd besteed aan ouderenzorg. Integrale zorg kan alleen geleverd worden als ook organisatie en bekostiging integreren. Het bundelen van krachten uit de zorg en het sociaal domein is terecht, maar creëert ook nieuwe problemen, zoals veilige gegevensuitwisseling, een groter team en het probleem van de te vervullen rollen, aansprakelijkheid versus verantwoordelijkheid. Toch verdient dit model om zo een lokaal netwerk in de wijk op te zetten ten behoeve van samenhangende ouderenzorg een serieuze kans.
Eerste lijn nu nog…
In het kernteam nu met wijkgerichte zorg zijn in de eerste lijn ieder geval de medische zorg (huisarts, SO, AVG) en de verpleegkundige zorg (wijkverpleegkundige) vertegenwoordigd. Afhankelijk van de zorgvraag kan een andere netwerkdeelnemer worden ingezet. Dit team kan vooralsnog kleinschalig werken, kan snel schakelen en inspelen op komende zorgvragen van de oudere. Afhankelijk van het probleem kan ook de zorgregie worden vastgelegd (de huisarts?). Voor specifiek zorg in een GWZ heeft Verenso (20 december 2018) het ministerie geadviseerd zorg te dragen voor een minimale basis van kwaliteit bij de oprichting van kleinschalige woonvormen. Op vele fronten wordt er op dit moment gewerkt aan handvatten voor een persoonsgerichte, proactief en samenhangend zorgaanbod voor thuiswonende kwetsbare ouderen. Maar laten beleidsmakers en beroepsorganisaties wetgeving, bekostiging, organisatie en logistiek (zinvol) in het Plan van Aanpak Zorg voor Kwetsbare Ouderen (2017) niet vergeten.
Eerder geschreven blogs over de ouderenzorg
12.07.2017: Tekort aan verpleegkundigen in alle sectoren van de zorg
24.07.2017: Verpleeghuizen
31.07.2017: Wat worden bij verpleeghuizen de vervolgstappen in beleid?
04.08.2017: Ouderenzorg: te veel beleid, te weinig financiering
15.09.2017: Ook de bekostiging van extramurale ouderenzorg is maatwerk
18.09.2017: Politiek let niet op bij implementatie kwaliteitsrichtlijn in verpleeghuizen
12.12.2017: Zorgval in de ouderenzorg
22.01.2018: Niet alles kan thuis
05.02.2018: Praktijkondersteuning huisartsenzorg is onmisbaar
12.02.2018: Discussie over investeringen in verpleeghuiszorg
19.02.2018: De moeizame start van het eerstelijnsverblijf
11.06.2018: Ouderenzorg thuis in 2018: een update
05.07.2018: De moeizame doorstart van het eerstelijnsverblijf
08.09.2018: Inzicht in toekomstige ouderenzorg: meer ouderen, meer kosten
17.09.2018: Actiepunten ter voorkoming zorgval bekend, nu de aanpak
18.09.2018: De huisarts en de Wet langdurige zorg
27.10.2018: Zelfs de voortgang van het eerstelijnsverblijf verloopt moeizaam
15.01.2019: Ouderenzorg thuis en de Wet langdurige zorg
22.01.2019: Variabelen bij capaciteit huisartsenzorg bijtijds agenderen
30.01.2019: Casemanagement bij dementie
01.02.2019: Personele schaarste bedreigt zorg
06.02.2019: Minister: “kwaliteitskader geldt ook voor kleinschalige woonzorgvoorziening”
09.02.2019: De race tussen wonen en zorg
13.02.2019: Clientondersteuning graag onafhankelijk en gratis
21.02.2019: Term passende ouderenzorg blijkt toch verwarrend te zijn
01.03.2019: De transitie van ziekenhuiszorg (4) over samenwerking
21.03.2019: Veranderingen medische zorg in kleinschalige woonzorgvoorziening (1): Wzd
23.03.2019: Veranderingen medische zorg in kleinschalige woonzorgvoorziening (2): financiën
26.03.2019: Veranderingen medische zorg in kleinschalige woonzorgvoorziening (3): netwerkzorg