Term passende ouderenzorg blijkt toch verwarrend te zijn

       GroenLinks-Kamerlid Corinne Ellemeet kreeg vorige week veel kritiek op haar plan om geriaters voortaan mee te laten kijken als 70-plussers in het ziekenhuis belanden voor een behandeling. Zo’n geriater kan volgens Ellemeet een betere inschatting maken of de patiënt de behandeling nog wel goed aankan en ook daadwerkelijk beter uit een operatie komt, dan hij erin ging. Citaat NRC 22 april 2018: “Ze noemt het „de olifant in de kamer” in Haagse debatten over ouderenzorg: praten over hoge kosten van operaties bij oude mensen in het ziekenhuis. GroenLinks-Tweede Kamerlid Corinne Ellemeet wil er niet langer omheen draaien: er moet beter gekeken worden naar het nut van operaties bij mensen op leeftijd. En ja, dat zal bijdragen aan het betaalbaar houden van de zorg”. De toon was toen al gezet en tegen deze achtergrond was de kritiek vorige week begrijpelijk. Maar is alle kritiek terecht?

Aanloop: initiatiefnota Lachend Tachtig (april 2018, Corinne Ellemeet)

In het hoofdstuk in deze nota over zinnige ziekenhuiszorg schrijft de politica dat het simpelweg toepassen van de bestaande medische richtlijnen op oudere patiënten vaak leidt tot verdere verzwakking in plaats van het – volgens de richtlijnen verwachte – herstel. Daarnaast is het tijdig stoppen met een behandeling nog onvoldoende onderdeel van ziekenhuiszorg voor ouderen. Daarom stelt zij dat om een goede inschatting te maken van de vitaliteit of kwetsbaarheid van een oudere het wenselijk is om alle 65-plussers bij binnenkomst in het ziekenhuis te screenen op kwetsbaarheid. De screening wordt dan verricht door een geriatrisch team dat ook betrokken kan worden bij het vervolg van de behandeling. Bijvoorbeeld door een geriatrisch consult. Als uit de screening naar voren komt dat een oudere waarschijnlijk nog maar maximaal zes maanden te leven heeft dan wordt met de patiënt gesprekken gevoerd over ‘advance care planning’, dat wil zeggen de wensen ten aanzien van zorg en verzorging in de laatste levensfase. De kennis over medische ouderenzorg dient daarom, aldus Ellemeet, te worden uitgebreid, zodat ouderen ook in het ziekenhuis passende zorg krijgen. Ten opzichte van dit plan van Ellemeet uit 2018, is nu in 2019 al 1 ding veranderd: de leeftijdsgrens. Nu is het uitgangspunt om “alle 70-plussers op kwetsbaarheid te screenen”.

Kosten ouderenzorg (bron: Vektis)

We besteden in 2017 in Nederland exclusief de Wmo 28 miljard aan zorg voor ouderen, gemiddeld is dat 8.650 euro per persoon. De zorgkosten lopen op naarmate mensen ouder worden.

De inschatting is dat in 2030 er 4,2 miljoen ouderen zijn, dat is dan 25% van de bevolking. Het aantal 75-84-jarigen stijgt met circa 530.000 en het aantal 85-plussers met 135.000. De zorgkosten zijn in 2030 circa 37% hoger dan in 2017. De kosten in de Wet langdurige zorg stijgen met 38%. Inzicht in deze kosten lijkt me nuttig gezien de uitspraken van het Kamerlid. Vorige week zei Ellemeet dat ze “70-plussers geen operaties wil ontzeggen” en dat het niet gaat om „kosten besparen”. Ze zei: „Iedere patiënt heeft recht op de beste zorg”. Echter vorig jaar zei ze behalve over de olifant in de kamer. Citaat NRC: Vraag: Wel een risico om expliciet de koppeling te maken tussen minder behandelen en kosten besparen. Antwoord: „Van dat taboe moeten we maar eens af. We kunnen gewoon benoemen dat we kosten besparen als we minder behandelen. Ouderen willen zelf ook weten wat de gevolgen kunnen zijn van een operatie. Dat zou ik, als kind, ook willen weten als mijn ouders in het ziekenhuis kwamen. Ik zou niet willen dat mijn moeder eindeloos wordt geopereerd, er zwakker uitkomt, nooit meer herstelt. Als je zo denkt, dan is deze discussie helemaal niet eng.” Moraal van dit verhaal: stop met het leggen van een link tussen wat passende zorg is en het probleem van de betaalbaarheid. Beide problemen vragen terecht permanent om aandacht, maar door juist (wél) de koppeling te leggen, verzandt de discussie, kan snel ontaarden en draagt uiteindelijk in niets bij aan de agenda van de vooruitgang (blog).

Dus toch maar even: wát is passende zorg?

Passende zorg is op het individu afgestemde persoonsgerichte zorg, samengesteld uit actuele wetenschappelijke richtlijnen, de professionele expertise van de hoofdbehandelaar en de ervaringen en wensen van de patiënt. En ja, de hoofdbehandelaar zal af en toe behoefte hebben een andere discipline te consulteren om mee te denken. En ja, soms zal de gevraagde discipline de geriatrie zijn. Zeker bij aanwezigheid als co-morbiditeit van een (of meer) van de geriatrische reuzen. Maar laten we nu niet denken (en doen) dat bij elke oudere van een bepaalde leeftijd een geriatrische consultatie nodig. De hoofdbehandelaar is als professional het beste op de hoogte van de richtlijnen en (postoperatieve?) problemen. En daarmee indirect goed op de hoogte van wat passende zorg is. In te brengen in het noodzakelijke te voeren gesprek met de patiënt met daarbij gezamenlijke besluitvorming over de af te spreken persoonsgerichte zorg. De dokter die weet dat ouderen kunnen worden onderverdeeld in een groep met een levensverwachting van korter en een groep van langer dan 6 maanden, is het aardse bestaan ontstegen. De vaststelling van Ellemeet dat onnodige zorg wordt gegeven en moet worden bestreden, zal waar zijn. Maar dat gevaar is intrinsiek bij elke behandeling aanwezig, ook bij jongeren.  

Dus toch maar even: wát is onbetaalbaar?

De olifant in de kamer (Corinne Ellemeet), stop met wegduiken voor pijnlijke keuzes in de zorg (Wouter Bos), aanpak van betonrot in de publieke zaak (Herman Tjeenk Willink), het bespreken van het onderwerp over de betaalbaarheid van zorg kent geen pauzes. Begin deze eeuw moest er een ander stelsel komen in verband met onder andere fors oplopende kosten en wachtlijsten. Elf jaar na het zorgstelsel hebben we nog steeds wachtlijsten en zijn de kosten alleen maar verder gestegen. Slechts weinigen zetten, met de kennis van nu, vervolgens vraagtekens bij de introductie het huidige stelsel. Als er al discussie is over het stelsel, gaat het over de zinloze discussie van wel/geen nationaal zorgfonds. Toch gebeurt er wel wat positiefs. Ziekenhuizen zijn aan het inventariseren welke ingrepen ondoelmatig zijn, prijsregulatie vindt plaats via hoofdlijnenakkoorden en de eerste burgerfora denken mee over te maken keuzes. Burgerconsultatie wordt omwille van de legitimiteit van pakketbeslissingen (minister/Zorginstituut) vanuit een maatschappelijk perspectief steeds belangrijker. Dezelfde consultatie is nodig bij het maken van (pijnlijke) keuzes aangaande betaalbaarheid. Vanuit de spreekkamer is verder bekend dat als je problemen wilt aanpakken, je niet naar een ander moet wijzen voor een oplossing van je eigen (kosten)probleem, maar ook zelf de koe bij horens moet vatten. Omdat in het zorgstelsel heel veel actoren (zorginkopers, zorgvragers, zorgaanbieders, toezichthouders en ministeries) zijn, zijn zij ook allen verplicht zich af te vragen wat een eigen bijdrage zou kunnen zijn aan kostenbeheersing. Niet interessant is wat een ander doet, maar wat jezelf doet. Dat is in de kostendiscussie mijn inbreng. De opdracht is dan wat je, zeker als politica in de Tweede Kamer en zeker nu in verkiezingstijd, zélf bij kunt dragen aan het leveren van, het krijgen van, het inkopen van, het toezicht houden op, zinnige zuinige gepaste zorg.

Screenen kwetsbaarheid en onderhouden van een netwerk

Screenen van kwetsbaarheid, dus alleen op indicatie zinvol, bij ouderen is bij uitstek een taak van de eerste lijn. Daarvoor geldt geen strikte leeftijdsgrens. De prevalentie van fysieke kwetsbaarheid is binnen de 65+ populatie rond de 8-10%. Deze prevalentie neemt toe naarmate de leeftijd stijgt, tot meer dan 20% in de 75+ populatie. Wanneer gebruik wordt gemaakt van een breed concept van kwetsbaarheid waarin naast fysieke kwetsbaarheid ook naar cognitieve en psychosociale kwetsbaarheid wordt gekeken, is de prevalentie binnen de groep 65+ al snel 30% of hoger (bron: LASA). Breng deze populatie goed in beeld. Met vervolgens geen ziektegerichte en geketende zorgprotocollen in ketenzorg, maar met oprichting van een (sociaal) netwerk van (meteen) beschikbare zorgprofessionals die digitaal onderling communiceren, met elkaar en met de patiënt of diens wettelijk vertegenwoordiger (bv. ozoverbindzorg). Zorgverleners die weten wat ze op basis van de eigen professionaliteit (richtlijnen, ervaring etc.) met interventies (samen/als ”team”) als passende zorg kunnen en moeten doen (blog). De rol van de geriater in het ziekenhuis kan in de eerste lijn worden ingevuld door de specialist ouderengeneeskunde. Deze netwerkzorg wordt gefinancierd vanuit de Zorgverzekeringswet en de Wet maatschappelijke opvang, dat mogen de beide inkopers (verzekeraars en gemeenten) samen uitzoeken en ontschotten. Helaas hebben ook de zorgverzekeraars de neiging de prevalentie van kwetsbaarheid te onderschatten en zij maken bij de inkoop van netwerkzorg in de eerste lijn met het stellen van een discutabele leeftijdsgrens dezelfde fout als de politica. Hierdoor krijgen niet alle kwetsbare ouderen thuis de netwerkzorg die nodig is. Hetgeen ook een van de verklaringen kan zijn bij de recente uitspraak dat twee tot drie procent van de ziekenhuisbedden wordt bezet door patiënten die “prima” in de eerste lijn behandeld kunnen worden.

Tot slot

Toch was de kritiek die Corinne Ellemeet kreeg buitenproportioneel. Haar opvattingen over het inventariseren van kwetsbaarheid deel ik dus niet. Buiten alle kritiek en twittergeweld wat zij over haar heen kreeg, viel het op dat niemand de goede dingen benoemde die ook te lezen zijn in haar initiatiefnota. Zoals haar oproep te zorgen voor voldoende passende woningen (blog), voldoende herstelmogelijkheden thuis (blog) en verder bij ontslag uit een ziekenhuis zorg te dragen voor een warme overdracht ofwel een gesprek met arts en verpleegkundige uit eerste en tweede lijn. Daarin past een bezoek van de wijkverpleegkundige aan het ziekenhuis. Maar daarin past ook de nieuwe kernwaarde “gezamenlijk” van de huisartsenzorg, alsmede de nieuwe kerntaak “zorgcoördinatie” voor huisartsen van medische zorg (Woudschoten, 21 januari 2019). Zo heeft Corinne Ellemeet toch meer dan gemiddeld bijgedragen te beschrijven wat passende zorg voor kwetsbare ouderen inhoudt.

Eerder geschreven blogs over de ouderenzorg

12.07.2017: Tekort aan verpleegkundigen in alle sectoren van de zorg

24.07.2017: Verpleeghuizen

31.07.2017: Wat worden bij verpleeghuizen de vervolgstappen in beleid?

04.08.2017: Ouderenzorg: te veel beleid, te weinig financiering

15.09.2017: Ook de bekostiging van extramurale ouderenzorg is maatwerk

18.09.2017: Politiek let niet op bij implementatie kwaliteitsrichtlijn in verpleeghuizen

12.12.2017: Zorgval in de ouderenzorg

22.01.2018: Niet alles kan thuis

05.02.2018: Praktijkondersteuning huisartsenzorg is onmisbaar

12.02.2018: Discussie over investeringen in verpleeghuiszorg

19.02.2018: De moeizame start van het eerstelijnsverblijf

11.06.2018: Ouderenzorg thuis in 2018: een update

05.07.2018: De moeizame doorstart van het eerstelijnsverblijf

08.09.2018: Inzicht in toekomstige ouderenzorg: meer ouderen, meer kosten

17.09.2018: Actiepunten ter voorkoming zorgval bekend, nu de aanpak

18.09.2018: De huisarts en de Wet langdurige zorg

27.10.2018: Zelfs de voortgang van het eerstelijnsverblijf verloopt moeizaam

15.01.2019: Ouderenzorg thuis en de Wet langdurige zorg

22.01.2019: Variabelen bij capaciteit huisartsenzorg bijtijds agenderen

26.01.2019: Modern functionerend wijkteam vraagt om andere randvoorwaarden

30.01.2019: Casemanagement bij dementie

01.02.2019: Schaarste personeel bedreigt zorg

06.02.2019: Minister: kwaliteitskader geldt ook voor de kleinschalige woonzorgvoorziening

09.02.2019: De race tussen wonen en zorg

13.02.2019: Clientondersteuning graag onafhankelijk en gratis

16.02.2019: Het wisselen van huisarts nader bekeken (ps: kwetsbare ouderen + Wlz)