Een van de vier basisprincipes voor passende zorg gaat niet over ziekte, maar over gezondheid (Zorginstituut, 27 november 2020). Daarbij wordt gekeken naar wat iemand nog wél kan en naar preventie. In geval van preventie spreken we dan over passende preventieve zorg. Het Zorginstituut heeft Jan Kremer aangesteld als speciaal gezant passende zorg. Hij gaat medio 2022 een kader passende zorg opstellen.
Het nieuwe kabinet, de NZa en het Zorginstituut, allemaal steunen ze het concept ‘passende zorg’ (Zorgvisie, 3 februari 2022). In een podcast (podcast, februari 2022) vertelt Jan Kremer dat passende zorg, en dus ook passende preventieve zorg, ook gaat over gezondheidsverschillen, klimaatgassen en andere maatschappelijke opgaven. Deze uitspraken leidden tot het schrijven van een eerste blog:
07.03.2022: Passende preventieve zorg en maatschappelijke waarden: de inhoud (1) (gezant)
In deze tweede blog ga ik in op de bekostiging van passende preventieve zorg.
Een van de vormen van financiering is reeds gekoppeld aan de afspraken van het Nationaal Preventie Akkoord (NPA, 23 november 2018).
Citaten uit VTV2018 (kernboodschappen/synthese): “Ongezond gedrag, zoals roken, alcoholgebruik, te weinig bewegen en ongezonde voeding, was in 2015 verantwoordelijk voor bijna 20 procent van de ziektelast, 35 duizend doden en 9 miljard aan zorguitgaven. Roken is hierbij de belangrijkste oorzaak van sterfte en ziekte (20 duizend doden en ruim 9 procent van de ziektelast). Een ongezond binnen- en buitenmilieu veroorzaakt vier procent van de ziektelast. Luchtverontreiniging is hierbij een belangrijke factor die bijna 11 duizend doden veroorzaakt. Ongezonde arbeidsomstandigheden, zoals blootstelling aan stoffen en lichamelijke en psychische belasting, veroorzaken bijna 5 procent van de ziektelast, en ruim 1,5 miljard aan zorguitgaven (einde citaat).” Het belang van interventie spreekt voor zich. Het nadeel van het NPA (2018) is dat slechts een beperkt aantal risicofactoren wordt aangepakt (hier) en dat het tempo van voorgestelde veranderdoelen traag is wat betreft beleid en uitvoering (blog).
Wat heeft het nieuwe kabinet budgettair bij dit preventieakkoord te bieden?
Preventie kabinet Rutte IV (coalitieakkoord 2021-2025, budgettaire bijlage 10 januari 2022)
|
Preventieakkoord · Voor het Preventieakkoord wordt t/m 2025 jaarlijks 60 miljoen euro gereserveerd. · Voor onderzoek en aanpak van Alzheimer, obesitas en kanker wordt 300 miljoen euro gereserveerd, zowel ten behoeve van volwassenen als van kinderen. · Vanaf 2022 is structureel 25 miljoen euro beschikbaar voor het stimuleren van sport en bewegen in het kader van het bevorderen van de gezondheid. · Voor suïcidepreventie wordt structureel 2 miljoen euro gereserveerd. Dit is aanvullend op de standaard instellingssubsidie van 5,7 miljoen euro per jaar. · Gemeenten krijgen de taak om valpreventieprogramma’s aan te (laten) bieden voor hun inwoners van 65 jaar en ouder. Hiervoor zijn investeringen nodig in opsporing en screening en het ontwikkelen en aanbieden van valpreventieprogramma’s. |
Preventieactiviteiten vanuit reguliere financiering: bv. huisartsenzorg zorgverzekeringswet
Preventieactiviteiten worden ook al bekostigd via de vijf stelselwetten. Het meest bekend is waarschijnlijk het GGD-werk binnen de Wet publieke gezondheid. Ook via de Zorgverzekeringswet worden preventieve activiteiten betaald. Bv. bij huisartsenzorg. Huisartsen en POH-GGZ kunnen in hun consulten preventieve voorlichting geven of een interventie toepassen. Verder worden vanuit het integrale tarief binnen segment 2 voor alle zorg per patiënt bij diabetes, cardiovasculair risicomanagement (CVRM), COPD, astma en per 2017 ook bij dementie, voor mensen met bijbehorende chronische aandoeningen preventieve interventies vergoed. In segment 3 kunnen huisartsen nog preventieve interventies onderdeel uit laten maken van hun contractafspraken met de zorgverzekeraar(s). In het buitensegment worden ook preventieve zorgactiviteiten vergoed, zoals vaccinaties, BVO-zorg en keuringen. (Bron o.a.: RIVM: preventie in de 5 stelselwetten).
Passende preventieve zorg: niet alleen een zorgprobleem…
Het waren, opvallend genoeg, de werkgevers als mede-initiatiefnemers van het NPA die hier duidelijk stelling namen in hun reactie op de Contourennota (Zorg voor de Toekomst). Citaat (29 januari 2021): ”de grootste gezondheidswinst bevindt zich op andere beleidsterreinen. De sleutel tot meer gezondheid is gezonde keuzes te faciliteren in een gezonde(re) sociale en fysieke omgeving. De beweging naar meer gezondheid vraagt daarom vooral om het aanpassen van de sociale en fysieke omgeving waarbinnen individuele keuzes tot stand te komen. De grootste bijdrage aan meer gezondheid ligt daarmee op andere beleidsterreinen, zoals door het aan het werk helpen van mensen (SZW), door armoedebestrijding (SZW) of door meer bewegen en gezonde lunches op scholen (OCW). Preventie ligt voor een groot deel buiten het domein van de zorg en vraagt dus vooral om beleid en investeringen buiten de zorg. Dat vraagt ook om een gecoördineerde aanpak vanuit het kabinet (“health in all policies”).” (Einde citaat werkgevers, ook in blog).
Deze stellingname van werkgevers sluit naadloos aan op de inhoud van mijn eerste blog (hier), opgesteld naar aanleiding van de insteek van Jan Kremer in de podcast. Het belang van werkgevers voor goede preventie is helder. Een gezondere bevolking is arbeidzamer en werkgevers betalen nagenoeg de helft van de curatieve kosten van de Zorgverzekeringswet. En dan is voorkómen (preventie) al snel beter én mogelijk goedkoper dan genezen.
Hoe deze stellingname vervolgens te vertalen naar bekostiging van passende preventieve zorg? Daar is opvallend weinig over te lezen. In meerdere blogs heb ik me hierover al wel uitgelaten: met kringloopfinanciering en BOP. In onderstaand kader nogmaals een samenvatting van dit voorstel.
Het principe van kringloopfinanciering bij bekostiging passende preventie (eerdere blogs)
|
Als ongezonde producten leiden tot extra zorgkosten, dan belast je eerst de personen/bedrijven extra die deze ongezonde producten als verdienmodel in de markt zetten. Dit is de reden om een BOP (Belasting op Ongezonde Producten) te heffen op bv. die producten die te zoet, te zout, te vet zijn. Motto: Straf niet de burger die vaak op basis van valse marketing neemt, maar straf industrie en tussenhandel met een door henzelf bewust gekozen verkoop van een ongezond product. Gekoppeld aan het feit dat met de huidige stelselkennis de medische kosten van de gevolgen van hun ongezonde leefstijlproducten en leefomgeving nu (collectief) terecht komen bij de gehele bevolking. De opbrengst van de BOP wordt gebruikt om een deel van díe curatieve zorgkosten te betalen die voortvloeien uit het gebruik van deze ongezonde producten. Zo kunnen we stap voor stap werken aan kringloopfinanciering. Introductie van een BOP gaat dus verder dan een simpele suikertaks of vettaks en vereist bv. in de voedingssector na 15 jaar voedsellobby nu een vorm van beleidsmatig omdenken in politiek, bedrijfsleven, zorgeconomie en bij banken. Het principe van kringloopfinanciering is dus heel simpel. Leveranciers van relatief ongezonder voedsel (fastfood, voorbereide gerechten etc.) en/of genotmiddelen betalen méér belasting dan leveranciers van gezonde producten. Deze in theorie progressief oplopende BOP komt voor rekening van de productielijn (malus). De BOP komt niet ten goede van de staatskas, maar van de zorgkas. De BOP-opbrengst wordt ook ingezet voor publiekscampagnes, onderwijsvoorlichting en voor geïndiceerde primaire en secundaire preventie bij individuen. Natuurlijk is de hoop dat met de BOP de fabrikanten zélf zich meer gaan inspannen om binnen het Akkoord Verbetering Productsamenstelling (AVP) versneld gezondere producten gaan verkopen. Binnen de voedingssector betekent dat de Schijf van Vijf én met een Nutri-Score A (blog). Het kringloopprincipe werkt dus ook met beloning (bonus). |
Huidige zorgwetten voldoen hier niet: Raad voor Volksgezondheid en Samenleving (RVS)
Passende zorg, dus ook passende preventieve zorg, ontstaat door de zorgvraag als uitgangspunt te nemen en het aanbod en de bekostiging van zorg in samenhang met elkaar te organiseren. En daar begint meteen het probleem. De RVS onderzocht als adviesorgaan van de politiek via casuïstiek grondig waarom goede voorbeelden uiteindelijk allemaal vastlopen in het zorgstelsel en kwam (rapport: Grenzeloos samenwerken, 4 maart 2022) tot drie knelpunten:
- Het is vaak onduidelijk welke partij verantwoordelijk is voor het organiseren van een passend zorgaanbod voor burgers. Dit komt door de gefragmenteerde opzet van de stelsels van zorg en ondersteuning.
- Het loont voor inkopers van zorg vaak niet om te investeren in het voorkomen van dure zorg, omdat de baten van deze investeringen in een ander stelsel vallen. Wanneer gemeenten bijvoorbeeld investeren in laagdrempelige zorg (Wet maatschappelijke opvang) wordt hiermee geld bespaard in de Wet langdurige zorg, het domein van zorgkantoren.
- Wanneer zorginkopers en aanbieders over de grenzen van deze stelselwetten willen samenwerken kost dat veel tijd en energie van zorgprofessionals en de organisaties waarin zij werken.
De RVS stelt vast dat domeinoverstijgende samenwerking een concept is waar veel actoren in de zorgsector zich wel achter scharen, maar dat het vaak onduidelijk is wat er nu precies met ‘domeinoverstijgende samenwerking’ bedoeld wordt. Die onduidelijkheid hangt volgens RVS samen met de veelheid aan institutionele belangen binnen en tussen de verschillende zorgdomeinen.
Citaten uit dit RVS-rapport: ‘Grenzeloos samenwerken’
|
“Steeds meer burgers met een samenloop van psychische en/of somatische problemen zijn voor het ontvangen van Passende Zorg aangewezen op zorg en ondersteuning vanuit verschillende wettelijke domeinen, zoals de Zorgverzekeringswet (Zvw), de Wet maatschappelijke ondersteuning 2015 (Wmo 2015) of de Wet langdurige zorg (Wlz). Dat levert in de praktijk problemen op, omdat deze stelselwetten strak afgebakende logica’s hebben met verschillende regelingen van aanspraken of voorzieningen, uitvoerders en financieringsvormen. Daarom is het van belang dat zorgaanbieders uit de verschillende domeinen hun activiteiten op elkaar afstemmen en, uitgaande van wat passende zorg is voor een patiënt, bepalen wie welke zorg of ondersteuningstaken uitvoert en financiert. Het is deze afstemming in de praktijk, ook wel ‘domeinoverstijgende samenwerking’ genoemd, die in de afgelopen jaren onderwerp is geworden van debat in zowel de zorgsector als in de (landelijke en gemeentelijke) politiek. In de praktijk ontstaan regelmatig succesvolle – en door de politiek bejubelde – initiatieven. Desondanks blijft het vaak bij experimenten, proeftuinen en pilots. Echter, goede samenwerking komt niet automatisch tot stand door het (gedeeltelijk) wegnemen van perverse financiële prikkels. Wanneer de onderliggende principes van stelsels ongemoeid blijven zullen er vroeg of laat nieuwe barrières ontstaan. Als we willen dat het succes van domeinoverstijgend samenwerken niet afhankelijk blijft van de inzet van bestuurders en professionals die ‘tegen de stroom in’ willen werken om passende zorg te bieden, moet er vroeg of laat ook gekeken worden naar de stelselwetten zelf. In een komend advies over de toekomst van zorg gaat de Raad verder in op de vraag hoe zorg en ondersteuning toekomstbestendig kunnen worden georganiseerd. Hoewel de RVS in dit advies dus niet wil oproepen tot een directe stelselwijziging, wil de Raad wel een krachtige impuls geven aan de discussie over een aantal wezenlijke schuringen tussen de verschillende stelselwetten die goede passende zorg structureel belemmeren. Daarbij gaat het de Raad in het bijzonder om 1) de schuring tussen publiek- en privaatrechtelijke stelselwetten in de zorg, en 2) de schuring tussen de pluriformiteit aan stelselwetten en het verlangen naar meer regie.” |
RVS-lid en mede-auteur Bas Leerink (Zorgvisie, 4 maart 2022) geeft nog een toelichting: “Het is naïef van politici en beleidsmakers om te denken dat zorgbestuurders zich enthousiast gaan inzetten voor domeinoverstijgende samenwerking als die tegen hun organisatiebelang indruist. Domeinoverstijgende samenwerking is binnen het huidige zorgstelsel veel te complex en trekt een zware wissel op zorgprofessionals. Het is bijna niet te doen. De lasten worden vooral afgewenteld op zorgprofessionals. Het kost ze zo ontzettend veel tijd en energie. Er zijn zo veel hordes. Het geeft ze echt veel te veel gedoe. Het is daarom niet reëel en verstandig heel veel van domeinoverstijgende samenwerking te verwachten. Het schuurt tussen de privaatrechtelijke Zvw en de publieke Wmo en Wlz. Veel potentieel beloftevolle initiatieven sneuvelen, omdat het gemeentes ontbreekt aan voldoende financiële ruimte om te investeren. Het is naïef om te denken dat zorgbestuurders zich enthousiast gaan inzetten voor samenwerking als die tot inkomstenverlies leidt voor de eigen organisatie. Zorgbestuurders zijn verantwoordelijk voor de continuïteit van hun organisatie. De raad van toezicht rekent ze daarop af. Het huidige stelsel stimuleert domeinoverstijgende samenwerking niet. Maak het mogelijk. Denk na over tegenstrijdigheden in het zorgstelsel. Wij hebben ook nog geen pasklare antwoorden. We pakken die handdoek wel op (einde citaten).”
NB: Het RIVM kwam overigens in 2015 al tot een soortgelijke conclusie (hier).
Conclusie
Preventie is bij uitstek een onderwerp welke in elke stelselwet belangrijk is/wordt gemaakt en wat bij onderlinge afstemming, zeker als maatschappelijke waarden bij besluitvorming gaan meetellen, domeinoverstijging noodzakelijk maakt. Over de domeinen van de vele ministeries, losgekoppeld van 5 zorgstelselwetten, van 21 zorgverzekeraars, 31 zorgkantoren en ook van 345 gemeenten met hun selectieve postcodezorg. Gelijktijdig starten met integraal onafhankelijk toezicht.
Als NL ook preventie wil laten vallen onder passende zorg, een ambitie die staat vermeld (Zorginstituut), zullen vele horden nog genomen moeten worden, mogelijk inclusief stelselwijzigingen.
Heel concreet betekent dit dat de opdracht van de speciale gezant Jan Kremer, ook tevens RVS-lid, er niet gemakkelijker op gaat worden. Hoe een handvest passende (preventieve) zorg in 2022 op te stellen als domeinoverstijging een zo veelomvattend en politiek beladen onderwerp is? Zeker nu blijkt dat zowel de leefstijl als de leefomgeving invloed heeft op gezondheid.
Het recente RVS-rapport komt een half jaar nadat toezichthouder NZa nog heel enthousiast (NZa, 22 juli 2021) een nieuwe bekostiging met een de sectoroverstijgende betaaltitel van zorg binnen de Zorgverzekeringswet, binnen de Wet langdurige zorg of bij een combinatie van Zvw en Wlz-zorg, bij de politiek liet landen (Kamerbrief VWS, 14 september 2021).
Tot slot
Totdat er meer duidelijkheid komt over het budget van de financiering van passende preventieve zorg en de daarbij passende bekostiging zullen zorginkopers, zorgverleners en burgers met de huidige deelbudgetten ten behoeve van preventie moeten schipperen. Hopelijk kunnen de vele en gescheiden geldstromen toch nog snel samenvloeien tot zoiets als een collectief gedragen integrale preventiebekostiging.
Het plaatje onder de titel van deze blog zou daarvan het symbool kunnen zijn.
Eerdere blogs over preventie
31.05.2017: Gevraagd: minister van Gezondheidsbevordering (M/V) (kabinetsformatie)
16.08.2017: Voor deze film hoeft u niet naar de bioscoop (beeldmateriaal over preventie)
09.01.2018: Relatie opleidingsniveau en levensverwachting ongezond innig (risico lage SES)
29.01.2018: De nulde lijn (veel thuisarts.nl, maar niet iedereen is in staat tot zelfregie)
07.02.2018: Wie gaat uitvoering van het Nationaal Preventieakkoord betalen? (invoeren BOP)
28.05.2018: Schuldenproblematiek raakt ook het medisch domein (geen perspectief)
06.06.2018: De rol van de huisarts bij gecombineerde leefstijlinterventie (GLI per 2019)
21.06.2018: Gevolgen van veranderingen in zorg richting 2040 (RIVM Toekomst Verkenning)
24.06.2018: Bewegen, bewegen en bewegen… (beweegrichtlijn van de Gezondheidsraad)
02.09.2018: Water 0.0 (prima kraanwater, nul calorieën, niet in plastic, dus geen belasting voor milieu))
11.09.2018: Wordt de illegale drugsindustrie een bedreiging voor de volksgezondheid?
21.10.2018: Werken aan de agenda van de vooruitgang (zorgstelsel, burgerparticipatie, preventie)
10.11.2018: Alleen met interventies zijn problemen in achterstandswijken oplosbaar
20.11.2018: De noodzakelijke bijsluiter bij drugs (schade gezondheid door drugs)
26.11.2018: Nationaal Preventieakkoord: na bijstelling ambities versneld invoeren (urgentie)
07.12.2018: Maak ook bewegen en lichaamshouding van jeugd onderdeel van preventie
27.03.2019: Conflict binnen antirookorganisaties werkt contraproductief (conflict ANR en SRJ)
19.08.2019: Armoede, een weg te werken schandvlek (een voedingsbodem voor slecht ouderschap enz.)
23.08.2019: Dakloos (30.000!)
30.08.2019: Nieuwe richtlijn LDL-cholesterol biedt niemand een handvat (meerwaarde onbewezen)
05.06.2020: De wondere wereld van hoortoestellen (basisverzekering, wel geheel of deels bijbetalen)
09.07.2020: Preventie: een moeizame tocht van wieg tot graf (school, werk, thuis, ook sociaal)
16.07.2020: Druk op zorggroepen opgevoerd vaker het GLI-programma te organiseren (NZa)
25.08.2020: Rookgordijn (marketing tabaksindustrie + lobbycratie bij VVD stagneren SMR-beleid)
07.09.2020: Voor beter aanbod gezonde kindervoeding is daadkracht nodig (Unicef-onderzoek)
30.10.2020: Introduceer Nutri-Score met een belasting op ongezonde producten (de BOP als beleid)
17.12.2020: Tabaksfabrikanten: belastingontwijking én onrechtmatige vergoedingen (preventie)
10.04.2021: Aanpak preventie: benut het hele actieplan (multicausaal, integraal, vele wetten)
26.05.2021: Voor fitheid is inspanning nodig (bewegen loont, preventieakkoord, secundaire voordelen)
14.07.2021: Zet bij preventiemaatregelen leefomgeving op eerste plaats (belang stikstof, klimaat)
28.07.2021: Trukendoos Philip Morris nog niet uitgeput (schadelijke e-sigaret vermarkten)
17.08.2021: Preventiebeleid cardiometabole ziekten vraagt nieuwe invulling (GLI, bredere opzet, €€)
09.12.2021: Interventie wetswijziging bij gebruik en toepassing lachgas (eerst wet, dan routekaart)
21.12.2021: Verkleinen gezondheidsverschillen: kabinet Rutte IV aan zet (volgens coalitieakkoord)
07.03.2022: Passende preventieve zorg en maatschappelijke waarden: de inhoud (1) (gezant)