De beoogde nieuwe bekostiging voor wijkverpleging behelst per 2025 het indiceren van zorg voor ongeveer 585.000 cliënten richting 16 cliëntprofielen. Deze nieuwe cliëntprofielen zijn de afgelopen tijd afgestemd met brancheorganisaties in de wijkverpleging en hun betrokken zorgaanbieders. Van de wijkverpleegkundigen wordt verwacht dat ze regelmatig evaluaties doen om te kijken of de client nog het juiste profiel heeft.
Wijkverpleging is een van de kerndisciplines in de eerste lijn en onmisbaar bij uitdagingen rondom verplaatsing, voorkomen en vervangen van zorg in een tijdgeest met discussie over betaalbaarheid en zorgstelsel. Daarnaast zien we stapsgewijs een proces van extramuralisering. Dit betekent een groeiende groep van thuiswonende ouderen waarbij voorheen geïnstitutionaliseerde zorg, bewust en onbewust, verschuift naar de thuisomgeving.
Buurtzorg: de grootste aanbieder
Eén partij heeft zich vanaf het begin kritisch uitgelaten over de nieuwe bekostiging: Buurtzorg, met veelal directeur Jos de Blok als woordvoerder. Dat is met name van belang omdat Buurtzorg, opgericht in 2006, de grootste aanbieder is in Nederland van wijkverpleging: van de 80.000 wijkzorgverleners zijn er ongeveer 8000 wijkverpleegkundigen en daarvan werkt 30-40% bij Buurtzorg. Buurtzorg heeft bekendheid gekregen met een werkwijze met weinig overhead, met zelfsturende teams, met inzet op thuishulp richting zelfredzaamheid, zorg gebonden preventie en met stoppen van overbodige zorg. Buurtzorg hecht daarbij veel waarde aan het opbouwen van een vertrouwensrelatie en het blijven bewijzen van meerwaarde van hun gepleegde interventies met hulp van classificatiesysteem Omaha. Dit heeft ertoe geleid dat bij cliënten van Buurtzorg het gemiddelde aantal uren wijkverpleging per cliënt ligt op 73 uur per jaar. Daar waar het landelijk gemiddeldevan de wijkverpleging ligt rond de 85 uur per patiënt per jaar. Een partner om te koesteren, zou je zeggen.
In deze blog ga ik in op beoogde nieuwe bekostiging, op kritiekpunten van Buurtzorg en eindig met een beschouwing.
Waarom moet de bekostiging van wijkverpleging eigenlijk anders? (Bron: hier + hier + hier + hier + hier+ hier + hier + hier + hier + hier + hier + hier + hier + hier)
In onderstaand kader een compilatie van te lezen argumenten uit deze bronnen en eerder geschreven blogs.
|
VWS (oud-minister Hugo de Jonge) en de NZa (oud-voorzitter Marian Kaljouw) besloten daartoe in 2019, omdat er ‘iets’ moest gebeuren in de wijkverpleging. Deze keer niet met een integraal uurtarief, zoals de afgelopen jaren, maar met cliëntprofielen die de zorgbehoefte zouden moeten kunnen voorspellen. Helemaal duidelijk zijn de argumenten niet: lees ook: “Nieuwe bekostiging voor wijkverpleging lijkt nuttig, maar is het ook nodig?”, Z&I, 21 september 2023. Wat waarschijnlijk een rol heeft gespeeld zijn argumenten als: in hun ogen het ongewenste volume niet-gecontracteerde zorg, de bestaande zorgkloof tussen vraag en aanbod verminderen, jaarlijkse onderschrijding macrobudget wijkverpleging, beter in te passen in IZA, beter aan te sluiten bij zorg uit de Wlz, betere opmaat naar regiobekostiging, te veel (kleine) aanbieders waardoor versnippering dreigt, onvoldoende inzicht in kwaliteit bij inkopers en toezichthouders. Op 17 juni 2021 zijn partijen in een bestuurlijk overleg het ‘Convenant bekostiging wijkverpleging 2022-2026‘ overeengekomen. Daar is in 2023 een ‘Addendum convenant bekostiging wijkverpleging 2022-2026‘ aan toegevoegd. De betrokken partijen zijn: Actiz, NZa, PFN, V&VN, Zorgthuisnl en ZN. Daarnaast wil de Zorgautoriteit af van zogenaamde volumeprikkels, hier p x q. De wijkverpleegkundige kon zelf vaststellen wat er nodig was en hanteerde het integraal tarief uur-factuur principe op basis van tijdschrijven met 5 minuten per type zorghandeling (Tarief, 2024). Deelnemende brancheorganisaties stellen dat met de nieuwe bekostiging er meer ruimte komt voor preventie en ook zou de wijkverpleegkundige meer ruimte krijgen om het vak uit te oefenen. Denk aan het zoeken naar vernieuwende arbeidsbesparende manieren van werken en naar andere innovaties, regionale samenwerking en onderzoek. Cliëntprofielen zouden, zo is te lezen, de zorgvraag beter voorspellen omdat de zorgvraag en zorgzwaarte van de cliënt meer centraal komt te staan. Dit draagt bij aan een doorontwikkeling richting de toekomst met t.z.t. populatiebekostiging. De wijkverpleegkundigen blijven ook in het nieuwe systeem verantwoordelijk voor de indicering van zorg voor de individuele cliënt. Ook denken convenantpartijen dat er met een nieuwe bekostiging én met betere tarieven er meer investeringen kunnen worden gedaan ten gunste van randvoorwaarden. |
Wat houdt nieuwe bekostiging in? (Bron: hier + hier + hier + hier + hier + hier + hier + hier)
Uit deze bronnen de volgende samenvatting.
|
Het is de bedoeling dat per 1 januari 2025 alle cliënten in de zorg vallend onder de Zorgverzekeringswet een van de 16 cliëntprofielen hebben. De wijkverpleegkundige indiceert en loopt via drie stappen het verpleegkundig proces na, waarna een zorgplan met een cliëntprofiel wordt vastgesteld. In dit zorgplan wordt gemeld wat de cliënt en het netwerk zelf kunnen doen en welke ondersteuning de wijkverpleging kan bieden op het gebied van hulpmiddelen, digitale zorg, fysieke zorg, deskundigheidsniveau en de duur van de zorg. Het gehanteerde DLDK-model (draaglast- draagkrachtmodel), om tot een van de cliëntprofielen te komen, is gebaseerd op Positieve Gezondheid. Het gaat over het aanpassingsvermogen (draagkracht) om zich aan te kunnen passen aan gezondheidsproblemen (draaglast) vanuit eigen regie. Aan het clientprofiel is de financiering gekoppeld (hier). De inkomsten worden bepaald door de indicatiestelling en het afgesproken aantal zorguren in het zorgplan. De profielbekostiging lijkt op een zorgzwaartebekostiging. Elk profiel heeft een bepaalde zorgzwaarte met bijbehorend prijskaartje. Er zijn formeel vrije tarieven, waarbij elke zorgaanbieder met elke zorgverzekeraar, elk jaar opnieuw, gaat onderhandelen over geleverde zorg en de zorgprijs van de zestien profielen. Partijen benadrukken dat naast de bekostiging op basis van cliëntprofielen er in de bekostiging ruimte voor zogenaamde systeemfuncties zal worden gemaakt. Het gaat hierbij om het inrichten en onderhouden van een netwerk, infrastructuur en organisatie om de zorglevering heen. Waarbij het passend wordt geacht om deze op regionaal niveau met zorgaanbieders van wijkverpleging te organiseren (blog). |
De kritiek van Buurtzorg op de nieuwe bekostiging
Buurtzorg stelt recent door VWS en NZa buiten de gesprekken te worden gehouden over het vervolg. Citaat Jos de Blok (Zorgvisie, 18 maart 2024): “Na achttien jaar van bouwen had ik de indruk dat we recht hebben op een inbreng in deze discussie; die is door VWS en de NZa volledig genegeerd. Ik voorzie dezelfde dramatische ontwikkeling als in de jaren negentig en zo vlak voor m’n afscheid van Buurtzorg en de wijkverpleging doet me dat ontzettend pijn (einde citaat).”
Wat eenieder er ook van vindt, de kritiek van Buurtzorg op de nieuwe bekostiging, is niet alleen stevig, maar ook standvastig. Hun zienswijze in deze is al minstens 4 jaar in artikelen te lezen. Was ook al opgenomen in mijn eerdere blogs over bekostiging van wijkverpleegkundige zorg.
17.09.2020: Bekostiging passende zorg in beweging: de verpleeghuiszorg (3) (te laag aanbod)
21.09.2020: Bekostiging passende zorg in beweging: de wijkverpleging (4) (cliëntprofiel versus uurtarief)
De bronnen van ingebrachte punten door Buurtzorg zijn in chronologie:
- Zorgvisie, 7 januari 2020
- Zorgvisie, 7 juni 2021
- Zorgvisie, 23 september 2021
- Zorgvisie, 28 september 2021
- Zorgvisie, 25 januari 2022
- Sociaalweb, 11 augustus 2022
- Radboud Grand Round 108, Youtube, december 2022
- Zorgvisie, 5 juli 2023
- Zorgvisie, 7 november 2023
- Carend, 18 januari 2024
- Zorgvisie, 12 februari 2024
- LinkedIn, maart 2024
- Skipr, 18 maart 2024
- Zorgvisie, 18 maart 2024
Samengevat: Wat is de kritiek van Buurtzorg op de nieuwe bekostiging?
|
De Blok vreest nu net zo’n dramatische ontwikkeling als in de jaren negentig. “Net als toen wordt niet de dynamische zorgrelatie als uitgangspunt voor de financiering van de wijkverpleging genomen, maar een model met 16 cliëntprofielen. De wijkverpleegkundige ontwikkelt zich steeds meer tot een hiërarchische en administratieve functie. De profielen nodigen uit tot ‘onderbehandeling’ en ‘cliëntselectie’, zoals ook in andere landen waar al jaren met dit model wordt gewerkt, is bewezen.” De indicatie wordt het sturingsmechanisme, aldus de Blok, niet de vertrouwensrelatie die zorgverleners opbouwen met hun cliënten. Zorg past niet in een hokje, zorg ontstaat in een vertrouwensrelatie. In het gesprek met cliënt en mantelzorger kunnen wijkverpleegkundigen vaststellen hoe iemand met ziekte omgaat en welke ondersteuning de omstandigheden positief beïnvloedt. Dat doe je dus in een relatie en dat is een continu proces. Dat doe je niet alleen bij de start van de zorg. Daarmee ontken je het dynamische karakter van het zorgproces en het vermogen van wijkverpleegkundigen om dat te verbeteren. Wijkverpleegkundige stellen nu op één moment, bij de intake, vast in welk cliëntprofiel iemand past Het integrale uurtarief, waarmee zorgverzekeraars en zorgaanbieders sinds januari 2016 ervaring hebben opgedaan, vindt Buurtzorg een passend systeem waarin gewoon per uur betaald wordt. Waarbij uitgegaan wordt van kennis en kunde van de wijkverpleegkundige om die uren zinnig in te zetten en dat te onderbouwen middels diagnose en zorgplan. Een plan waarin de wijkverpleegkundige met cliënten en hun mantelzorgers vormgeeft aan wat een waardevol leven of einde van het leven is. Dit passende systeem is niet aan vervanging toe, het laat met cijfers zien dat er interventies ingezet worden om mensen een zo zelfstandig mogelijk leven te laten behouden, onafhankelijk van wat zij mankeren. De Blok: “En het is verdorie ook nog de goedkoopste manier van zorgverlening.” Buurtzorg: “Praktisch gaat dit nieuwe systeem er zo uitzien; verpleegkundigen worden geprikkeld vanuit de werkgevers om een zo hoog mogelijk profiel voor elkaar te krijgen en zo min mogelijk uren in te zetten. Het geld dat niet ingezet wordt maar wel uitgekeerd mag de zorgaanbieder houden met de bedoeling dat in te zetten voor innovatie. Die innovatie wordt vervolgens niet gecontroleerd.” Verder dreigt voor wijkverpleegkundigen een toename van de bureaucratie. Zij moeten aan de hand van vragenlijsten cliënten in één van de zestien hokjes stoppen. Maar als dat hokje niet meer past, “moet het hele circus opnieuw worden gedaan”. Citaat: “Men is vergeten in te calculeren dat er niets dynamischer is dan een mens in zijn ziekteproces.” Over veel zaken zijn de NZa en Buurtzorg het overigens eens als het om de toekomst van de wijkverpleging gaat. Allebei willen ze meer inzet op preventie, bevordering van zelfredzaamheid, toepassing van juiste interventies, gebruik van kennis gedreven systemen en het voorkómen van bureaucratie. Maar over de route daarnaartoe lopen de meningen uiteen. De NZa wil dat bereiken met cliëntprofielen, die een voorspellende waarde zouden hebben voor de zorg. Buurtzorg prefereert een route die mikt op welke interventies goede uitkomsten geven waarbij op basis van het effect op de cliënt wordt geacteerd en gestuurd. Dat laatste geeft minder bureaucratie en meer motivatie voor de zorgverlener, aldus Buurtzorg. Het begint allemaal met een visie op wijkverpleging, stelt De Blok. Citaat: “Is het doel van de zorgaanbieder om zichzelf zo veel mogelijk overbodig te maken en mensen te helpen om zelfstandig te blijven? Of kom je bij cliënten om ze zo veel mogelijk zorg te leveren? Je ziet dat kleine commerciële aanbieders twee keer zo veel zorg leveren als gemiddeld.” |
Beschouwing
Het is als buitenstaander opmerkelijk dat er qua inzicht binnen één beroepsgroep bij de start van een nieuwe bekostiging dergelijke grote verschillen zijn. Zelf ben ik in generieke zin ook niet zo gecharmeerd van het indelen van mensen in profielen.
Zeker wat betreft de zorg in de Zorgverzekeringswet steun ik de zienswijze van Buurtzorg. In de Wet langdurige zorg ligt dat anders. Om in de Wlz überhaupt een zorgprofiel te krijgen moet een burger aan twee voorwaarden voldoen. Allereerst is er altijd een 24/7 zorgafhankelijkheid met zorg in nabijheid. Ten tweede is de zorgsituatie van de client van dien aard dat geen verbeteringen meer zijn te verwachten ten aanzien van het eerste Wlz-criterium. Met een zorgprofiel “met behandeling” kunnen belangrijke mentale en somatische functies enigszins op niveau worden gehouden.
Hoe anders is dit in de Zorgverzekeringswet, bv. bij ouderenzorg, met naast curatieve behandelingen vaak een aspecifiek ziekteverloop, multimorbiditeit, een buurtnetwerk naast mogelijkheden van revalidatie. Met in thuissituaties voor de betreffende burger steun van professionals, zelfzorg, van het netwerk en mantelzorg. Dat zorgproces heeft inderdaad een dynamisch karakter en vraagt vertrouwen en tijd. De wijkverpleegkundige als vertrouwenspersoon speelt in deze hier een belangrijke rol. Dit alles betekent dat mogelijk meerdere keren het zorgplan zal worden aangepast. Dat een specifiek zorgprofiel op een specifiek zorgmoment met voorspelkracht inzicht geeft richting zorgzwaarte in de toekomst lijkt mij dichter bij wensdenken te liggen dan bij de realiteit van de alledaagse werkvloer.
Het is jammer dat als uitgangspunten zoals preventie, zelfredzaamheid, toepassen van de juiste interventies en stoppen van onnodige zorg (hier) zo uniform gedragen worden, dat het overleg dan vastloopt op een verschil van inzicht ten aanzien van bekostiging. Waarbij de zorgaanbieder die nu vooralsnog pleit voor behoud van het huidige integrale tarief per tijdseenheid op jaarbasis juist het minst aantal cliënturen declareert. Mag dat ook worden uitbetaald in vertrouwen?
Een wijkverpleegkundige kan namelijk prima zorg op uitkomsten monitoren en het plan van aanpak bijsturen zonder de administratieve belasting van een profielprocedure. Het kwaliteitskader en gebruikelijke zorg van deze beroepsgroep op basis van deskundigheid horen bij te leveren passende zorg.
Ondoelmatige zorg is niet hetzelfde als niet gecontracteerde zorg
VWS stelt zich op het standpunt dat zorgverzekeraars de vrijheid hebben om niet-efficiënte aanbieders te korten op de tarieven. In alle sectoren van zorgverlening loopt de discussie dat een nieuw bekostigingsmodel de prikkel om vooral zo veel mogelijk zorg te leveren moet worden tegengaan. Verzekeraars vinden vervolgens dat het juiste contract het middel is dit te realiseren. Mijn vermoeden is dat dit (extra) kostenaspect mede als motief wordt gebruikt om deze nieuwe bekostiging met cliëntprofielen te promoten.
In de “Monitor contractering wijkverpleging 2022” ziet de Zorgautoriteit dat “cliënten die niet gecontracteerde zorg in de wijkverpleging ontvangen hogere zorgkosten maken binnen de medische specialistische zorg, farmacie en hulpmiddelen. Mogelijk duidt dit op een zwaardere cliëntpopulatie.” Wat zijn na deze vaststelling dan de implicaties ten aanzien van bekostiging en inkoop? Hier worden verzekeraars helaas niet gecorrigeerd ten aanzien van hun vooringenomen standpunt over niet gecontracteerde zorg (bron/bron).
20.11.2023: Adequate zorg verdient waardering, ook als niet-gecontracteerde zorg (HR/polis)
Ingrijpen bij excessen daargelaten (NRC, 19 januari 2023), de zorgplicht van verzekeraars is een zorginkoopverplichting voor burgers die tijdige, hier wijkverpleegkundige, zorg nodig hebben. Verzekeraars zullen dus vooraf en tijdens het jaar voldoende zorgvolume moeten inkopen. Zeker als zij beleid maken over het voorkomen, verplaatsen en vervangen van zorg.
Niet gecontracteerde zorg kan heel doelmatig zijn.
Geeft deze nieuwe bekostiging een extra dimensie aan personele tekorten?
De thuiszorg zit al met personeelstekort (Bron: hier + hier + hier + hier + hier + hier + hier). Zie ook:
17.05.2022: Opnieuw staat aanpak personele tekorten in zorg in de picture (TAZ:110.000/Gupta)
17.03.2023: Over personele tekorten en het daardoor niet krijgen van zorg (2 mln.burgers!)
29.09.2023: Zorg voor kwetsbare ouderen: wie wat waar wanneer waarom en hoe (€+pers.+woon)
In 2021 ontvingen in totaal 667.000 mensen verpleging en verzorging door de zorgprofessionals in de wijkverpleging. Deze aantallen nemen door vergrijzing de komende jaren toe. Het te verwachte tekort aan personeel loopt op van 3600 fte in 2023 naar 12.000 fte in 2032 op een totaal van 80.000 fte. De inzet van helpenden en hulpmiddelen levert de komende jaren naar verwachting een besparing op van meer dan 10.000 fte. Als de wijkverpleging niet voldoende zorg kan leveren, zijn vooral kwetsbare groepen mensen daarvan de dupe. Het gaat hier bijvoorbeeld om ouderen, mensen met ernstige (chronische) aandoeningen en mensen in de laatste levensfase (Zorginstituut, 2 november 2023).
De waarschuwing van Buurtzorg dat bij het doorvoeren van de nieuwe bekostiging velen (verpleegkundigen, ziekenverzorgenden en wijkverpleegkundigen) zullen afhaken, is wel het laatste wat de zorg kan gebruiken.
Juist in een tijd dat de minister e.a. óók nog de weg aan het voorbereiden is van het ‘extramuraliseren’ van een deel van de zorg. Met daarnaast verplaatsing terug van een zorgdeel van de Wet langdurige zorg naar Zorgverzekeringswet en Wmo??
06.10.2022: Wie is verantwoordelijk bij taakafbakening Wlz-zorg? (Brief NZa/JGJ ivm zorgstagnatie)
07.12.2022: Zorg kwetsbare ouderen in de knel: qua beleid, qua uitvoering (1) (Rutte IV + IZA/huisvesting)
21.12.2022: Zorg kwetsbare ouderen in de knel: qua beleid, qua uitvoering (2) (Wlz/kleinschalig)
23.03.2023: Ouderenzorg: hindernissen overgang kwaliteitskader naar kwaliteitskompas (Wlz)
18.04.2023: Zware verantwoordelijkheid voor regionale organisatie bij ouderenzorg (KWO-Wlz)
Vorige week werd de laatste prognose t.a.v. extramuralisering gepresenteerd.
Laatste prognose t.a.v. extramuralisering (een verpleegzorgplaats buiten de muren van de huidige zorginstellingen), ABF Research, 22 maart 2024
|
Citaat rapport: “De te verwachten totale vraag naar zware (intramurale) verpleeghuiszorg gaat door de stijging van het aantal 75-plussers tot 2040 toenemen met ruim 106 duizend en komt dan uit op 244 duizend cliënten. Door de beoogde bevriezing van de reguliere intramurale capaciteit blijft de aanbodontwikkeling na 2026 echter zeer beperkt. In Nederland zal dan ook voor 76 duizend cliënten met een Wlz-zorgvraag een verpleegzorgplaats buiten de muren van de huidige zorginstellingen moeten worden geregeld, hoofdzakelijk voor cliënten met dementiezorg. Geclusterde woonvormen, van woningcorporatie of private partij gehuurd of gekocht, zijn het meest geschikt voor levering van intramurale zorg thuis. Tegelijkertijd gaat door de stijging van het aantal ouderen met mobiliteits- en andere beperkingen ook de vraag naar voor ouderen geschikte woningen toenemen voor huishoudens 65+, met 407 duizend tot 2040.” |
Conclusie: vaker wordt in de nabije toekomst thuis de verpleegzorgplaats, in woningen die daar eigenlijk onvoldoende geschikt voor zijn, dan wel er helemaal niet zijn. Het is wat burgers en de eerste lijn richting 2040 kunnen verwachten (blog 2014 + blog 2024).
Tot slot
Nadrukkelijk spreek ik de hoop uit dat binnen een breed gedragen nieuwe bekostiging cliënten een zo goed mogelijk persoonsgericht wijkverpleegkundige zorg krijgen. Waarbij voor de wijkverpleegkundige op de werkvloer als basisvoorwaarde verantwoordelijkheden en bevoegdheden hand in hand samen moeten gaan om hun professionele zorg te kunnen leveren. Waarbij verder de relatie tussen hulpverlener en patiënt centraal blijft staan. Te veel onrust is op dit moment niet welkom.
Ondertussen volgt ook de Tweede Kamer de invoering van de nieuwe bekostiging wijkverpleging kritisch. Een Kamermeerderheid steunde in juli 2023 een motie die opriep af te zien van de nieuwe bekostiging als die bijdraagt aan extra administratieve lastendruk (Motie SP, 5 juli 2023).
Een motie van de PVV om voor invoering van een nieuwe bekostiging eerst de gevolgen en risico’s te onderzoeken, haalde het in zomer 2023 net niet (Motie PVV, 5 juli 2023).
Echter de politieke verhoudingen en samenstelling van de Tweede Kamer zijn na november 2023 met de verkiezingen gewijzigd. Of beide moties om deze reden opnieuw in stemming worden gebracht, is mij niet bekend.
De Tweede Kamer debatteert op 10 april 2024 over de nieuwe bekostiging wijkverpleging.
Wat zich hier wreekt is dat veel managers en hun adviseurs zich niets kunnen voorstellen bij zelfsturende teams die dus op zelfsturende wijze hun (zorg)processen vormgeven. Dit terwijl ze thuis samen met hun partner (als het goed is) als een zelfsturend team zelf het proces van de opvoeding van hun kinderen vormgeven en aan de hand van eventuele ontwikkelingen kunnen bijstellen. Je moet je er niet aan denken dat ze dat zouden (moeten) doen op de wijze zoals die nu voor de thuiszorg wordt voorgesteld. De Jeugdzorg zou onmiddelijk (nog verder) vastlopen.