Wanneer een patiënt als grondslag 24-uurs toezicht nodig heeft, kan het Centraal Indicatieorgaan Zorg (CIZ) een indicatie afgeven in het kader van de Wet langdurige zorg (Wlz). Het bij deze indicatie afgegeven zorgprofiel, voorheen zorgzwaartepakket (ZZP), behoort binnen de Wlz bij een van de zeven zorgsectoren.
- Sector verpleging en verzorging (VV)
- Sector verstandelijk gehandicapt (VG)
- Sector licht verstandelijk gehandicapt (LVG)
- Sector lichamelijk gehandicapt (LG)
- Sector zintuiglijk gehandicapt, auditief en communicatief (ZGAUD)
- Sector zintuiglijk gehandicapt, visueel (ZGVIS)
- Sector GGZ, B-Groep (GGZ-B)
Naast deze indeling per sector vermeldt het zorgprofiel van het CIZ ook of er sprake is van met/zonder indicatie voor verblijf (in een instelling) EN of de Wlz-zorg wordt gegeven met of zonder behandeling.
De huisarts en de Wlz
Voor reguliere medische basiszorg wordt met regelmaat binnen deze sectoren een beroep gedaan op de huisarts. In een vijftal blogs ging ik hier al uitgebreid op in (hier/hier/hier/hier/hier). Met als een van de belangrijkste punten dat de huisarts vooraf om tot besluit tot inschrijving over te gaan allereerst kennis moet hebben van het zorgprofiel, het medisch dossier en de mate van kwetsbaarheid. Is bij de Wlz-zorg door de huisarts een instelling betrokken, dan dient er tevens een contract te zijn met deze instelling, als wel een contract tussen de instelling en een bij complexe problematiek 24/7 te consulteren specialist (meestal een specialist ouderengeneeskunde of arts verstandelijk gehandicapten). Is dit niet bekend en/of (niet goed) geregeld dan moet de huisarts allereerst vooraf zelf nadenken of hij/zij via een inschrijving op naam überhaupt wel een behandelovereenkomst aan moet gaan. Er is dus geen verplichting tot inschrijving, wel is bij weigering een onderbouwing met motieven verplicht (blog).
Tariefstelling nu voor huisarts bij Wlz-zorg
- Heeft de patiënt een Wlz-indicatie verblijf MET behandeling, dan valt de huisartsenzorg ook onder de Wlz en zijn de tarieven vrij. Dit betekent dat de huisarts met de instelling moet onderhandelen en de overeengekomen tariefafspraken opneemt als bijlage in het genoemde contract. Dit geldt voor alle 7 sectoren! Er gelden geen maximumtarieven.
- Heeft de patiënt een Wlz-indicatie verblijf ZONDER behandeling, dan valt voor alle sectoren alleen de verpleging, begeleiding en persoonlijke verzorging onder de Wlz. Alle overige zorgvormen vallen daarbuiten: daarvoor zijn deze cliënten dan aangewezen op de Zorgverzekeringswet (Zvw) en de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo). En zo valt voor deze groep de huisartsenzorg altijd ‘gewoon’ onder de Zorgverzekeringswet en gelden de tarieven van de Zorgverzekeringswet, zoals beschreven in de beleidsregel en tariefbeschikking van de NZa. Behoort de patiënt zonder behandeling tot de sector V&V, dan geldt alléén voor deze sector vanaf VV5 en hoger het tarief intensive zorg (pagina 17+18). Behoort de Wlz-patiënt zonder behandeling tot een van de overige bovenstaande 7 sectoren of tot VV4, dan gelden voor deze overige 6 sectoren de reguliere consult/visite tarieven (pagina 8 van 47) van de basiszorg en geldt het tarief van intensieve zorg (dus) niet.
Per 2020 geen uitbreiding voor indicatie intensieve zorg naar andere Wlz-sectoren
Per 2020 blijft de situatie zoals hier beschreven hetzelfde. Dat is opmerkelijk, omdat ook de intensiteit en complexiteit van huisartsenzorg in de overige 6 Wlz-sectoren evengoed leidt tot een zwaardere belasting voor de huisartsenpraktijk. Navraag hierover bij de NZa levert het volgende antwoord op: Citaat mail NZa (2 juli 2019): ”Deze afbakening is tot stand gekomen in overeenstemming tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars. Natuurlijk zijn er meer patiëntcategorieën denkbaar die soms of vaker een zwaardere zorglast met zich meedragen, maar het is ons inziens niet wenselijk om in die gevallen altijd de prestatie intensieve zorg te laten declareren. Iedere huisartsenpraktijk zal een mix in zijn populatie hebben van zwaardere en minder zware patiënten. Hierbij is rekening gehouden bij het vaststellen van landelijke tarieven. Als een huisartsenpraktijk een zeer afwijkende patiëntsamenstelling heeft dan kan dat worden gecompenseerd met aanvullende middelen, hiervoor zijn afspraken binnen segment 3 van de huisartsen mogelijk. Nee, de NZa heeft dit niet aangepast in de regelgeving voor 2020”.
Over hoeveel Wlz-cliënten gaat het?
Er zijn rond 300.000 mensen in Nederland met een Wlz-indicatie. Ongeveer de helft van hen valt binnen de sector VV en de helft dus niet. 75% van de VV-cliënten verblijft in een instelling. Van de cliënten, alle sectoren, die verblijven in een Wlz-instelling ontvangt circa 70% ook een Wlz-specifieke behandeling van die instelling. Bij hoeveel patiënten met een Wlz-indicatie de huisarts betrokken is, weet ik niet.
Integrale financiering voor alle Wlz-cliënten uitgesteld
Het was het Zorginstituut Nederland (ZiN) die de minister in 2017 heeft voorgesteld om geen onderscheid meer te maken tussen Wlz-zorg zonder en met behandeling. De kernboodschap van ZiN is dat bij institutionele zorg (instellingszorg en situaties die daarop lijken, zoals geclusterd vpt, zoals een GWZ) alle behandeling en aanvullende zorg ten laste van de Wlz moet komen. De reden daarvan is vooral dat de doelgroep waarover het gaat (de meest kwetsbaren) is aangewezen op integrale, interdisciplinaire zorg. Dat is alleen goed mogelijk als alle zorg onder regie van één zorgaanbieder wordt geboden. Vandaar dat ZiN tot het advies kwamen om alle zorg en ook de aanvullende zorgvormen (huisartsenzorg, farmaceutische zorg, tandheelkundige zorg, hulpmiddelen en paramedische zorg) onder de Wlz te laten vallen. Echter de minister heeft dit advies niet overgenomen! Een van redenen die de minister noemde was het argument van het risico op verslechtering van toegankelijkheid van de artsenfunctie in de Wlz. Want ja, de huisartsenzorg wordt bij Wlz-zorg met verblijf dan alleen geleverd na een vooraf overeengekomen vrij tarief. De NZa had uitgerekend dat de macro meerkosten van overheveling naar uitsluitend integrale zorg met behandeling neerkomen op € 420 miljoen. Over dit uitstel van de integrale financiering, hetgeen dus voor de huisarts niet gunstig is, schreef ik al eerder een blog. Wetende dat de ANW-zorg en de koppeling van deze zorg aan het individuele zorgcontract van de praktijkhouder juist voor veel huisartsen een (te groot) blok aan het been is, dan is de motivatie van de minister tot uitstel van integrale financiering niet alleen bijzonder maar toch ook wel pijnlijk te noemen. Immers, citaat minister (motivatie afwijzing) Kamerbrief 11 april 2019, pg. 6 van 10: “Ook grote instellingen die op verschillende locaties verblijfszorg inclusief artsenfunctie vanuit de Wlz bieden geven aan steeds meer moeite te hebben de 24-uurs beschikbaarheid van medische zorg rond te krijgen. Dit probleem manifesteert zich nu het meest nadrukkelijk in de avond, nacht en weekenden (ANW-zorg). De verschillende prikkels binnen de Zvw en Wlz hebben daarbij een verschillende uitwerking op de invulling van de artsenfunctie voor Wlz-cliënten. Wlz-cliënten die vanuit de Zvw huisartsgeneeskundige zorg ontvangen zijn op naam ingeschreven bij een huisarts, waarmee ook in de levering van ANW-zorg is voorzien. Zorgverzekeraars (in de Zvw) zijn als inkoper van huisartsenzorg en ANW-zorg door huisartsenposten beter geëquipeerd dan individuele zorgaanbieders om deze zorg te contracteren. Behandeling onderbrengen in een integraal pakket in de Wlz met financiering via integrale dagtarieven leidt volgens partijen tot een risico dat de verantwoordelijkheid voor het realiseren van de artsenfunctie te eenzijdig bij zorgaanbieders (al dan niet via onderaannemerschap) komt te liggen. Ik vind de waarschuwingen over het risico op een verminderde toegang tot de artsenfunctie (bij overnemen van het pakketadvies) voldoende aanleiding om een pas op de plaats te maken”. Kortom, laat de goedkope huisarts, die bij inschrijving op naam verplicht is deze zorg op zich te nemen, deze ANW-klus maar opknappen!
Conclusie
Voor 6 van de 7 Wlz-sectoren mag de huisarts bij verblijf ZONDER behandeling niet het passende tarief van de intensieve zorg rekenen. De NZa heeft geen aanwijzing van het ministerie gekregen de regel hieromtrent per 2020 aan te passen. De geschetste afbakening zou tot stand zijn gekomen “na overeenstemming tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars” (2014?). Als motivatie om tot uitstel van integrale financiering van alle Wlz-zorg te komen, noemt de minister vooral het argument dat mogelijk de ANW-zorg voor al deze Wlz-sectoren (AM: dus inclusief de onderhandelingen over een vrij tarief tussen instelling en huisartsen enerzijds en mogelijk huisartsenpost anderzijds, inclusief het risico dat deze onderhandelingen kunnen mislukken!) dan niet meer voldoende is geborgd.
De vragen die dit (bij mij) oproept, zijn in hoeverre de besturen en Ledenraden van de huisarts vertegenwoordigende verenigingen dit met elkaar hebben besproken? En hiermee akkoord zijn gegaan en akkoord zullen blijven gaan?
Maar er is nog méér om te melden: wat levert het extra ANW-werk voor Wlz-cliënten de huisarts eigenlijk op? Welnu, daarover gaat de volgende blog…
Eerder geschreven blogs over de ouderenzorg (Zvw en Wlz)
12.07.2017: Tekort aan verpleegkundigen in alle sectoren van de zorg
24.07.2017: Verpleeghuizen
31.07.2017: Wat worden bij verpleeghuizen de vervolgstappen in beleid?
04.08.2017: Ouderenzorg: te veel beleid, te weinig financiering
15.09.2017: Ook de bekostiging van extramurale ouderenzorg is maatwerk
18.09.2017: Politiek let niet op bij implementatie kwaliteitsrichtlijn in verpleeghuizen
12.12.2017: Zorgval in de ouderenzorg
22.01.2018: Niet alles kan thuis
05.02.2018: Praktijkondersteuning huisartsenzorg is onmisbaar
12.02.2018: Discussie over investeringen in verpleeghuiszorg
19.02.2018: De moeizame start van het eerstelijnsverblijf
11.06.2018: Ouderenzorg thuis in 2018: een update
05.07.2018: De moeizame doorstart van het eerstelijnsverblijf
08.09.2018: Inzicht in toekomstige ouderenzorg: meer ouderen, meer kosten
17.09.2018: Actiepunten ter voorkoming zorgval bekend, nu de aanpak
18.09.2018: De huisarts en de Wet langdurige zorg
27.10.2018: Zelfs de voortgang van het eerstelijnsverblijf verloopt moeizaam
15.01.2019: Ouderenzorg thuis en de Wet langdurige zorg
22.01.2019: Variabelen bij capaciteit huisartsenzorg bijtijds agenderen
30.01.2019: Casemanagement bij dementie
01.02.2019: Personele schaarste bedreigt zorg
06.02.2019: Minister: “kwaliteitskader geldt ook voor kleinschalige woonzorgvoorziening”
09.02.2019: De race tussen wonen en zorg
13.02.2019: Clientondersteuning graag onafhankelijk en gratis
21.02.2019: Term passende ouderenzorg blijkt toch verwarrend te zijn
01.03.2019: De transitie van ziekenhuiszorg (4) over samenwerking
21.03.2019: Veranderingen medische zorg in kleinschalige woonzorgvoorziening (1): Wzd
23.03.2019: Veranderingen medische zorg in kleinschalige woonzorgvoorziening (2): financiën
26.03.2019: Veranderingen medische zorg in kleinschalige woonzorgvoorziening (3): team
25.04.2019: Uitstel ruimere integrale financiering binnen de Wet langdurige zorg