Een van de meest complexe zaken in de wereld van de zorg is de controle op prijsvorming van de zogenaamde dure geneesmiddelen zoals verstrekt in ziekenhuizen. Inmiddels gaat bijna 10 procent van de kosten voor medisch-specialistische zorg op aan deze dure geneesmiddelen, de helft ervan gaat naar kankermedicijnen en een kwart zijn middelen voor reumapatiënten.
Binnen deze groep van dure geneesmiddelen is er nog een aparte groep die veelal met een hoge budgetimpact extra duur is, de zogenaamde weesgeneesmiddelen (blog). Waarbij de toegang van patiënten tot behandelingen met deze geneesmiddelen in het gedrang komt doordat niet alleen de prijsniveaus onhoudbaar hoog zijn, maar er ook door de EMA voor vijf jaar een marktexclusiviteit wordt afgegeven waarmee de markt wordt afgesloten en de EU vooralsnog niet corrigerend kan optreden.
Wetend dat het aantal dure geneesmiddelen de komende tijd sterk zal toenemen, dan is er de urgentie hierover ter controle snel wetgeving te regelen en besluiten te nemen. Zo voorspelt de Horizonscan geneesmiddelen van Zorginstituut Nederland (ZiN) dat de komende twee jaar alleen al voor oncologie en hematologie 171 nieuwe geneesmiddelen beschikbaar komen.
Hoe krijgt de overheid meer controle over het probleem van de dure intramurale geneesmiddelen?
Voor alle duidelijkheid, bovenstaand kostenprobleem doet zich niet voor in de extramurale geneesmiddelensector. Aldaar zijn de kostenstijgingen juist heel beperkt (hier/pg.11).
De actualiteit en de praktijk van alledag
Actueel is de discussie over het duurste medicijn ter wereld, de gentherapie Zolgensma die een gen toevoegt voegt, zodat bij de erfelijke ziekte SMA (spinale spieratrofie) de eiwitproductie weer op orde komt (hier). Een behandeling die voorheen 1,9 miljoen euro kostte en nu is goedgekeurd.
Actueel is ook het vanwege beperkte effectiviteit voorlopig afwijzen van het nieuwe medicijn tegen Alzheimer (hier).
DSW is ook dit jaar weer de eerste zorgverzekeraar die de nominale premie voor 2022 bekend maakt. Bij de presentatie meldt de voorzitter van de Raad van Bestuur als een van de redenen waarom de premie hoger wordt dat de kosten voor de dure specialistische medicijnen in 2022 nóg meer gaan stijgen dan in de afgelopen jaren. Citaat (Zorgvisie, 19 oktober 2021): “Namen die de afgelopen drie jaar (2019, 2020 en 2021) toe met gemiddeld 8 procent, De Groot verwacht dat die volgend jaar 10 à 12 procent hoger worden: Dat wordt inmiddels een flink bedrag: van 3 miljard euro nu naar minimaal 3,3 miljard euro in 2022 (einde citaat)”.
De praktijk van alledag is ook de aanhoudende discussie over kostenbewaking in de zorg. De Volkskrant kwam deze week met een bijdrage hoe, zo denkt men, met harde ingrepen in de zorg het kostentij kan worden gekeerd. Optie 4 uit dit artikel betrof ook een reflectie op de dure geneesmiddelen. Aan het woord Arnold Baars, een internist-oncoloog. Treffend hoe hij het kostenprobleem en het probleem van ‘verdringing’ beschrijft.
Volkskrant (18 oktober 2021): “Harde ingrepen in de zorg die het tij kunnen keren”
|
Optie 4: doorbreek het taboe rond dure (levensverlengende) medicijnen Moet hij een medicijn aan zijn patiënt geven om het leven nog twee of drie maanden te verlengen, ook als dat een ton kost? Het levert een internist-oncoloog geregeld een ongemakkelijk gevoel op. ‘Het effect van dure medicijnen is soms gering. Je weet dat het geld dat ervoor betaald wordt niet naar extra verpleegkundigen gaat. En er blijft minder geld over voor andere patiënten, terwijl daar het bedrag mogelijk veel nuttiger besteed kan worden.’ Hij doelt op nieuwe medicijnen waarvoor farmaceuten marktbescherming krijgen, waaronder kankermedicijnen of zogenoemde weesgeneesmiddelen, specifiek bedoeld voor zeldzame ziekten. Doordat concurrentie ontbreekt en andere bedrijven de middelen niet mogen maken, blijft de prijs hoog. Nieuwe kankermedicijnen kosten vaak meer dan 100 duizend euro per gewonnen levensjaar van een patiënt. ‘Ik merk voortdurend dat er in ziekenhuizen geen geld is. In de bureaustoelen zitten scheuren, wachtlijsten lopen op, honderden jonge specialisten zitten werkloos thuis. Maar als voor een patiënt een behandeling wordt overwogen die tonnen kost, mag over het financiële aspect niet worden gesproken’. Het probleem: niemand durft de kosten van geneesmiddelen kritisch te bekijken. ‘Als artsen houden we ons aan richtlijnen voor medicijngebruik. Maar de commissies achter die richtlijnen kijken vooral of er wetenschappelijk bewijs is voor het middel, niet naar kosteneffectiviteit. De vraag wat een mensenleven zou mogen kosten vinden ze een taak voor de politiek, en terecht, maar ook die branden hun vingers hier niet aan’. ‘Doordat we dit taboe niet doorbreken is de farmaceutische industrie de lachende derde: die blijft hoge prijzen vragen.’ Het is voor artsen ongemakkelijk om over de kosten van geneesmiddelen te spreken, ervaart de oncoloog. ‘Want het kan bij patiënten de indruk wekken dat ik ze niet de beste behandeling gun. Dat is natuurlijk niet zo, ik wil het beste voor mijn patiënten.’ Het zou medici helpen als de politiek een harde grens trekt voor een maximale prijs. ‘Ik verwacht dat de prijzen van medicijnen daardoor uiteindelijk zullen dalen.’ |
Deze oncoloog laat zien hoe binnen de muren van het ziekenhuis het kostenprobleem kan zorgen voor ‘verdringing’, waarbij te dure geneesmiddelen het kunnen betalen van overige noodzakelijke kostenposten onmogelijk maakt.
De politieke klassieker ‘je kunt een euro maar 1x uitgeven’ geldt overigens ook tussen zorg vallend onder de overige 4 stelselwetten, geldt zelfs voor sectoren buiten de zorg die (ook) afhankelijk zijn van collectieve financiering, zoals onderwijs, justitie, politie, brandweer, defensie etc. Kiezen is een kunst (blog), maar toch onvermijdelijk (blog).
De NZa eindigt dan ook met, citaat: “Is het niet logischer als een geneesmiddel pas tot de markt wordt toegelaten nadat het integraal in één (periodieke) beoordeling aan alle criteria is getoetst, waarbij grenswaarden worden gehanteerd voor de veiligheid, effectiviteit, ziektelast, medische noodzaak, prijs, patiëntvolume en duur van concurrentiebescherming?”
De relevante items die hier dan ook verder worden besproken zijn prijsvorming, effectiviteit en kosteneffectiviteit van dure geneesmiddelen. Daarbij val ik terug op een tweetal uitstekende artikelen die deze materie in heldere woorden hebben uiteenzet. Allereerst een artikel in Medisch Contact (7 oktober 2021) van dezelfde schrijver als het genoemde artikel in de Volkskrant. Titel: “Kosteneffectiviteit in de zorg mag geen taboe zijn.” Het tweede informatieve artikel is een bijdrage van onze toezichthouder NZa (februari 2021). Titel: “Van de dweil naar de kraan.”
Het woord “kosteneffectiviteit” is gevallen…
De NZa meldt in het artikel dat bij de meeste dure geneesmiddelen de prijs van een geneesmiddel uiteindelijk geen rol speelt bij de beoordeling voor de toelating tot het verzekerde pakket door zorgverzekeraars en het Zorginstituut. Een tamelijk schokkende conclusie, vind ik.
Bij advies over pakketopname in ieders basisverzekering staat namelijk eerst de vraag centraal bij verlening van de handelsvergunning of de behandeling met het geneesmiddel, gelet op de werkzaamheid en veiligheid (taak EMA en CBG), tot een relevante (meer) waarde voor de patiënt leidt ten opzichte van de standaardbehandeling of de gebruikelijke behandeling (effectiviteit)? De vraagprijs van de fabrikant speelt hierin geen rol.
Als het dan effectief lijkt te zijn, beoordeelt het Zorginstituut als pakketadviseur de budgetimpact en kosteneffectiviteit. Als het laatste oordeel negatief is, adviseert het Zorginstituut de minister, aldus de NZa, om het geneesmiddel wel op te nemen in het verzekerde pakket, maar over de prijs te onderhandelen omdat het meer kosteneffectieve zorg verdringt. Deze geneesmiddelen zijn geen verzekerde zorg (zitten in ‘de sluis’) tot de minister het wél toelaat tot het verzekerde pakket. Waarbij de minister inmiddels een zwakke onderhandelingspositie heeft, aldus de NZa. Ook als er weinig statistisch significant bewijs is voor pakketwaardigheid, geeft het Zorginstituut, zo meldt de NZa, deze middelen meestal het voordeel van de twijfel.
De NZa eindigt dan ook met, citaat: “Is het niet logischer als een geneesmiddel pas tot de markt wordt toegelaten nadat het integraal in één (periodieke) beoordeling aan alle criteria is getoetst, waarbij grenswaarden worden gehanteerd voor de veiligheid, effectiviteit, ziektelast, medische noodzaak, prijs, patiëntvolume en duur van concurrentiebescherming?”
Ook in het artikel in Medisch Contact meldt de hoofdauteur dat voor veel nieuwe medicamenten geldt dat nergens in het hele beoordelingstraject kosteneffectiviteit kritisch wordt beoordeeld, waardoor niet-kosteneffectieve geneesmiddelen andere zorg, die veelal wel kosteneffectief zou zijn geweest, gaan verdringen. Daarnaast doet de auteur een beroep op de hele medische beroepsgroep om, ter bevordering van een doelmatige inzet van zorg, het denken in qaly’s niet alleen aan het Zorginstituut over te laten. (QALY: quality-adjusted life year).
De rol van het Zorginstituut Nederland (ZiN)
Het ZiN is pakketadviseur, hetgeen inhoudt dat op basis van vaste pakketcriteria richting de minister een pakketadvies wordt uitgebracht of nieuw zorgaanbod wel/niet moet worden opgenomen in de basisverzekering. Deze pakketcriteria zijn beschreven in mijn blog (14 juni 2018). Een van de pakketcriteria is het meten van kosteneffectiviteit. Het ZiN kijkt dan of de effecten van de behandeling in een redelijke verhouding staan tot de kosten en of de kosten van de behandeling buiten het bereik van de patiënt liggen, maar (wel) binnen het bereik van de samenleving. Deze procedure geldt in theorie dus ook ter beoordeling van de introductie van nieuwe dure geneesmiddelen.
Rapport Zorginstituut Nederland: Kosteneffectiviteit in de praktijk (26 juni 2015)
|
Om zo een kader te stellen, hebben we referentiewaarden nodig. In dit rapport stellen we referentiewaarden voor die variëren met de ziektelast. Uit onderzoek naar de solidariteit in de zorg is gebleken dat we het als samenleving rechtvaardig vinden hogere kosten per QALY te accepteren wanneer het gaat over een ernstige ziekte. Sinds het RVZ-rapport Rechtvaardige en duurzame zorg (2006) wordt in het maatschappelijk debat een range gehanteerd van 10.000 euro/QALY bij een lage ziektelast tot 80.000 euro per QALY bij een hoge ziektelast. Het Zorginstituut neemt deze range en de onderbouwing daarvoor vooralsnog over. Aanpassing op grond van bijvoorbeeld (inter)nationaal onderzoek blijft natuurlijk mogelijk. |
Zoals in dit kader is te lezen, is ook het ZiN met een maatschappelijk debat zoekende naar criteria, waarbij niet alleen de medische beroepsgroep een rol heeft, maar vooral toch ook de vertegenwoordigers van burgers en patiënten.
Wat zijn nu de leerpunten?
Wat moet gebeuren? Welnu een rozenkrans aan adviezen komt in allerlei artikelen voorbij (hier en hier en hier en hier en hier en hier en hier en hier en hier en hier en hier en hier en hier en hier en hier, maar ook in onderstaande blogs).
Kwaliteit van leven is geen kwantificeerbaar begrip, maar met deze vaststelling is het probleem van de kosteneffectiviteit niet opgelost. Wat m.i. eerst moet gebeuren zijn integrale rapporten van toezichthouders over dure geneesmiddelen. Integraal toezicht staat al sinds 2019 (blog) als een belangrijk persoonlijk agendapunt benoemd als een van de aanpassingen van het huidige zorgstelsel. Spreek als autoriteiten voortaan met één mond.
Wat we verder vooral nodig hebben zijn data. Zo moeten we weten of een innovatief nieuw medicijn een aanwezig behandeltraject gaat vervangen of dat er uitsluitend sprake is van toegevoegde kosten. Ten tweede zijn nodig, en toetsbaar, de data die gaan over besluitvorming van pakketcriteria bij dure geneesmiddelen, zo nodig via de Wet op openbaarheid van bestuur (Wob) op te vragen.
Maar het allerbelangrijkste zijn data over inkomsten en kosten van de farmaceutische industrie. De NZa heeft groot gelijk met stellen dat in een veel eerder stadium in het beoordelingstraject de streep in het zand wordt getrokken wat betreft de prijs. Maar de insteek van de maximumprijs moet dan wel gebaseerd zijn op feiten. Laat onderzoek niet alleen over aan FTM!
Farmawatcher en huisarts Hans van der Linde (NRC, 1 juni 2021) meldt dat de kern van alle innovaties te danken is aan ontwikkeling met publiek geld en dat wij daarmee met de mythe moeten breken dat miljarden nodig zijn voor ontdekking van nieuwe medicijnen. Hij meldt dat ten aanzien van het kostenplaatje aan ‘Research & Development’ gemiddeld 13 procent van de omzet wordt uitgegeven, aan marketing 25 procent en dat de gemiddelde winst 20 procent bedraagt. Die enkele procenten voor research rechtvaardigen dan ook geen begin van hoge geneesmiddelenprijzen, zo stelt hij.
Waarom starten onze overheid, banken, rekenkamer en toezichthouders geen verder onderzoek, bv. via jaarverslagen, naar deze percentages? Het principe van een “faire prijs” begint met een fair onderzoek. Het innemen van uiterste standpunten, de “farma zijn pure graaiers” of het zijn “maatschappelijke weldoeners”, kan zonder data niet leiden tot heldere conclusies.
Gebeurt er dan nu niets? Nou als men deze pagina leest, dan lijkt voortgang op dit dossier alleen te worden bereikt via (meer) jurisprudentie.
Dat moet dan maar, op weg naar een waardig pakketadvies om zo mede het gevoel (weer?) te krijgen dat in ons aller belang de juiste instantie aan de juiste touwtjes trekt, met het juiste resultaat als gevolg. Van onbegrip en markt naar begrip en controle.
Eerdere blogs over geneesmiddelen
18.08.2017: Prijsaanpak dure geneesmiddelen blijkt complexe zaak (weesgeneesmiddelen Ned.)
14.06.2018: Welke zorg hoort in de basisverzekering? (pakketcriteria beoordeeld door ZiN)
05.09.2018: Preferentiebeleid: van kostenbeheersing tot perversiteit (te ver doorgeschoten)
24.09.2018: Inzicht geven in prijs medicijn is taak van overheid (discutabele prijsstelling medicijn)
13.10.2018: Wouter Bos: Stop met wegduiken voor pijnlijke keuzes in de zorg (wegkijken als beleid)
18.01.2019: Prijs weesgeneesmiddelen: van verontwaardiging naar aanpak (afleggen verantwoording)
08.04.2019: Stijging gebruik opioïden vraagt een multidimensionale aanpak (“een stille opioïde-epidemie”)
01.02.2020: Ook de politiek aan zet bij gedragscode geneesmiddelenindustrie (code VIG over prijzen)
04.04.2020: Verhoogde urgentie aanpak tekorten geneesmiddelen (altijd al, zeker nu in coronatijd)
15.05.2020: Zuinigheid die wijsheid koopman bedriegt en zorg bedreigt (beleid medicijninkoop)
06.01.2021: Modernisering GVS levert zeker wat op, vooral misère (wisselen, misbruik MN R/)