Na het presenteren van “de financiële staat van de huisartsenzorg” (versie 28-slot + blog) op 29 november 2019 kreeg ik van de redactie van nieuwswebsite Huisarts Vandaag (HV) de volgende 14 vragen ter beantwoording voorgelegd. Elke dag antwoord. Vandaag vraag 8.
8.HV (vraag): Wat nergens gemeten wordt in de kosten van de huisartsenzorg is de spin-off die maatregelen geven voor de huisarts. Het preferentiebeleid geeft extra spin-off en dus kosten binnen de huisartsenzorg. Substitutie van 2e naar 1e lijn, stijgende wachtlijstproblematiek, verplaatsen van complexe zorg van verpleeghuis naar verzorgingshuis, versnipperde (failliet gaande) thuiszorgorganisaties met verlies van deskundigheid. Kun jij een schatting maken van de kosten die dit allemaal teweegbrengt? Moeten de kosten dan ook niet in een en ander bezien worden?
AM (antwoord): veel van genoemde maatregelen, gebeurt zonder permissie vooraf van huisartsen. Sluipsubstitutie of achterdeursubstitutie, onvoldoende zorginkoop, sluiten verzorgingshuizen en schotten tussen complexe stelselwetten zijn de oorzaken. In de recente bijeenkomst HRMO meldt huisarts Hans van Santen over zijn (en trouwens ook mijn!) gemeente: “Gemeente Rheden: 43.000 inwoners, 6 ZBC’s, 15 thuiszorgorganisaties en contracten met 556(!) aanbieders van jeugdzorg en Wmo”. Geen wonder dat met het regelen, overleggen en verplaatsen/verwijzen van zorg de complexiteit en tijdsinvestering evenredig toeneemt. Het preferentiebeleid is verder gunstig voor verzekeraars, maar pakt soms dramatisch uit voor zorgverleners en patiënten (blog). Kijk ik naar de tijdsinvestering van een normale werkweek van de huisarts, dan blijkt dat in 2018 gemiddeld 54% aan direct, 26% aan indirect en 20% aan niet-patiëntgebonden tijd wordt besteed. In 2013 was dat nog 56%, 26% en 18%. Er wordt nu dus een iets kleiner deel van de werktijd besteed aan direct patiëntgebonden activiteiten en een iets groter deel aan niet-patiëntgebonden zaken (Bron: Nivel, “De werkweek van de Nederlandse huisarts in 2018”, november 2018 + blog).
Maar dan het aantal daarbij horende uren…
Citaat Nivel: “Het totaalaantal direct patiëntgebonden uren is met 1% gestegen. Het totaal indirect patiëntgebonden uren is met 8% gestegen en het aantal niet-patiëntgebonden uren is zelfs met 12% gestegen. De 5% extra werkuren (oftewel de 24.000 extra werkuren) zijn dus vooral opgegaan aan meer indirect patiëntgebonden werk (+ 10.000 uur) en niet-patiëntgebonden werk (+ 11.000 uur). Het aantal direct patiëntgebonden uren is met meer dan 3.000 uur toegenomen (einde citaat)”. Je ziet dus een duidelijke verschuiving naar de niet direct gebonden patiëntenzorg. Dat lijkt me niet de bedoeling (+ factsheet: Meer tijd voor de patiënt.) Een ander fenomeen zijn de wachtlijsten. Zorg van de basisverzekering is een sociaal grondrecht, waarvoor wordt betaald. Bij de inkoop van dat basispakket hebben verzekeraars zorgplicht. En daarbij gelden Treeknormen, met 2019 als jubileumjaar, want dit jaar bestaan de normen 20 jaar! De schade die ontstaat omdat de verzekeraar, of bij een andere wet een andere inkoper, verantwoordelijk is voor duurzaam langer wachten dan de Treeknorm, moet op hen worden verhaald. Zo nodig langs de weg van premierestitutie. Want de verzekeraars krijgen via het Rijk, via de nominale premies en via de risicoverevening hiervoor (wel) de noodzakelijke gelden. Waarom spreek je anders een norm af? Geen of uitgestelde zorg kan zo het perverse verdienmodel worden van een verzekeraar. Een gang van zaken waar onze toezichthouders, die hierbij betrokken zijn (DNB, AFM, ACM en NZa) onvoldoende tot niet handhaven.
Dan de kosten…
Ja, de kosten van deze effecten, jullie vraag, dat is moeilijk te berekenen, omdat niet elk uur dat niet direct patiëntgebonden is, een nutteloos uur is. De praktijk moet ook georganiseerd worden en er moet worden samengewerkt etc. Je kunt zeggen dat de normomzet (2019) van de normpraktijk €338.481,- is, ofwel €6.509, – per week, ofwel €1.302,- per dag (de euro’s van ANW-inkomen en kosten vallen buiten de normpraktijk). Kijk zelf maar welk deel qua tijd en budget dan verantwoordelijk is voor kosten van ongewenste neveneffecten van de door jullie in de vraag beschreven items. Per 1 januari 2019 zijn er 13.710 geregistreerde huisartsen die hier dan in meer of mindere mate last van hebben…
Niet alleen de huisarts…
Een schrale troost, maar het is niet alleen de huisarts die hiermee te maken heeft. De Nationale (Ont)Regelmonitor deed eind 2018 opnieuw onderzoek naar de administratieve lasten. Nog steeds heeft 82% van de professionals last van regeldruk op het werk. Net als een half jaar eerder is 62% van de zorgverleners ontevreden over de voortgang van het ontregelen. Het aantal zorgverleners dat (heel) weinig vertrouwen heeft in daadwerkelijke verandering, is gestegen van 63% naar 67%. Het onderzoek toont tevens aan dat de regeldruk letterlijk ‘drukt’ op de zorgverleners: hoe meer tijd men kwijt zegt te zijn aan onnodige regels, hoe vaker men last heeft van burn-out-klachten. De zorgverzekeraar is volgens de zorgverleners de belangrijkste veroorzaker van de regeldruk (48%). Daarna scoren ICT-systemen (13%) en wetgeving (11%) het hoogst. De cijfers over de prevalentie van burn-out bij huisartsen, zijn ook zorgelijk. Movir bericht mij op 25 oktober 2019 dat het aantal “psyche meldingen” onder de bij Movir verzekerde huisartsen sterk is gestegen. De stijging bedraagt 64% over de periode van 2013 – 2018. De meest voorkomende stressfactoren zijn een verstoorde balans werk-privé, een inefficiënte praktijkorganisatie, een verstoorde samenwerking en een tuchtklacht. De situatie lijkt wat dit betreft nog net zo zorgelijk als 2,5 jaar geleden (blog).
De zorgverzekeraars
Ondertussen kunnen zorgverzekeraars koketteren met de daling van hun kostencijfers (pg.16). Hun bedrijfskosten voor de basisverzekering zijn gedaald van € 86 in 2017 naar € 85 per volwassen verzekerde in 2018. De bedrijfskosten bedragen in 2018 2,8% van de premie-inkomsten inclusief vereveningsbijdrage (3,6% in 2014, 3,4% in 2015, 3,3% in 2016 en 3,0% in 2017). Bedrijfskosten zijn de kosten die zorgverzekeraars maken bij het uitvoeren van hun taken. Bij de maatregelen die verzekeraars nemen, al dan niet als gevolg van wetgeving, zijn zij wel zo slim om de uitvoeringskosten en ongemak van hun regels op het bordje van een ander te leggen. Het weerwoord kan dan ook niet anders zijn om bij het zoeken naar: een bed (ELV, verpleeghuis), een niet verkrijgbaar medicijn, 24/7 geschikte en beschikbare thuiszorg, een net even snellere behandeling (ziekenhuis), een andere behandeling en/of behandelaar (ggz) etc. huisartsentijd te besparen door de verzekerde te wijzen op de Treeknorm en voor de actie te verwijzen naar de klantenservice of de medisch adviseur van de eigen zorgverzekeraar. Leg de lasten en tijdsdruk altijd neer bij de taakuitvoerder zelf en neem ze vooral niet over. Ieders rol en taak in het stelsel liggen vast.
Relevante (eerdere) blogs
12.05.2017: Steeds meer huisartsen krijgen burn-out door toenemende werkdruk (Movircijfers)
17.06.2017: (Ont)regel de zorg (meetdrang en meetdwang, daar begint het mee)
01.09.2017: Reductie administratieve lasten: eerst diagnose, dan therapie (juiste volgorde)
06.12.2017: Mate van beschikbaarheid zorgverleners kleurt uitvoering van zorg (fte tekort)
04.01.2018: Regel de administratieve overlast (goed) en een nieuw hoofdlijnakkoord
05.03.2018: Praktijkverkleining bij huisartsen: de noodzaak (1) (Afferden praktijk 1800)
08.03.2018: Praktijkverkleining bij huisartsen: de randvoorwaarden (2) (559 miljoen nodig)
25.05.2018: Ontregelen doe je daar waar je regels afspreekt (reductie administratieve lasten)
05.09.2018: Preferentiebeleid: van kostenbeheersing tot perversiteit (te ver doorgeschoten)
09.10.2018: Ondersteuning huisarts: op niveau praktijk, wijk of regio? (organisatieschaal)
29.11.2018: Bij financiering regionale zorg zijn centraal afgestemde spelregels nodig (VWS)
04.12.2018: Lessen uit de schrapsessies als basis voor vervolg op (ont)regelen van zorg
26.01.2019: Modern functionerend wijkteam vraagt om andere randvoorwaarden (CPB/wijkteam)
19.03.2019: Wachten op het wegwerken van wachtlijsten (Treeknormen en zorgplicht)
20.07.2019: Méér tijd voor de patiënt: van incidenteel naar structureel (voor huisarts beschikbaar)
26.09.2019: Stuwmeer van wachtenden met Wlz-indicatie (nog) niet op juiste plek (300.882)
17.10.2019: De consequenties van wachten op plek in verpleeghuis (totaal 16.382)
08.11.2019: Gezocht: een bed voor verblijf, onderzoek of herstel (ELV, GRZ, verpl.huis, zkhs, respijt)