Na het presenteren van “de financiële staat van de huisartsenzorg” (versie 28-slot + blog) op 29 november 2019 kreeg ik van de redactie van nieuwswebsite Huisarts Vandaag (HV) via hoofdredacteur en huisarts Jan Huizinga de volgende 14 vragen ter beantwoording voorgelegd. Elke dag antwoord. Vandaag vraag 10.
10.HV (vraag): De kosten voor de ANW-zorg zijn de laatste jaren nauwelijks gestegen, maar wel in 2018 en 2019. Kun je dit verklaren?
AM (antwoord): Het is van belang om in één plaatje een overzicht te geven van de werklast en de kosten van ANW-zorg vanaf het begin van de huisartsenposten (2001) tot heden. Dan heeft trendduiding zin en is eventuele beleidsaanpassing beter onderbouwd. Ook moet de begroting van een huisartsdienststructuur (HDS) goed worden onderzocht.
HDS
Tussen 2002 en 2009 groeide het totaalaantal hulpvragen op huisartsenposten met 6,8 procent per jaar. Na 7 jaar huisartsenpost bedroeg het extra werk in ANW-tijd 58%. Aanbod creëert vraag, want lang niet alle zorgvragen waren niet-uitstelbaar en/of spoedeisend. Tussen 2009 en 2018 is de ontwikkeling in aantal verrichtingen per 1000 inwoners min of meer gelijk gebleven (Benchmark, pg. 5, Tabel 2). Kortom, het is aanvankelijk steeds drukker geworden en nadien druk gebleven. Met wel steeds een relatieve stijging van het aantal zorgvragen met hoge urgentie (pg.7). Inmiddels zitten de huisartsenposten op 4,3 miljoen verrichtingen per jaar (Benchmark 2018, pg.5). Van het communicerend vatonderdeel ANW van de basiszorg van huisartsen (Tabel 2, kolom 4) zijn de extra kosten in de door mij gemeten periode tussen 2006 en 2019 139,5 miljoen euro (348,5 – 208,8 mln.). Ofwel +66,8% in 13 jaar, dat betekent een gemiddelde stijging per jaar van 5,1%. Maar ook deze tijdsperiode geeft niet over de hele periode van 18 jaar HDS het overzicht. Kortom, tussen 2006 en 2019 is de gemiddelde kostenstijging basiszorg 2006-2020 de berekende 4,36% per jaar (zie antwoord bij vraag 1). En is de kostenstijging van de HDS in dezelfde periode 5,1%. Dus de kosten van de ANW-zorg stijgen meer dan gemiddeld in vergelijk met de kosten van de basiszorg (S1/S3) overdag.
Niet alle jaren een stijging
De gemiddelde kostenstijging van de HDS mag dan de laatste 13 jaar 5,1% zijn, dat wil niet zeggen dat deze stijging een lineaire lijn vertoonde. Zoals alleen al aangegeven wordt in deze onderstaande tabel met cijfers van de afgelopen vier jaar.
Macrokosten ANW-zorg: 2015 tot en met 2019 (2Q) (Bron: Zorginstituut)
| 2015 (4Q) | 2016 (4Q) | 2017 (4Q) | 2018 (4Q) | 2019 (2Q) |
| 318,5 mln. | 317,8 mln. | 316,3 mln. | 338,8 mln. | 348,3 mln. |
| 100% | 99,8% | 99,3% | 106,4% | 109,4% |
De Benchmark huisartsenposten InEen 2018 meldt als totale kosten van de ANW-zorg €350,2 mln. (2018, pg.12) en benoemt bij dit bedrag 5,5% als het stijgingspercentage van de kosten 2018 ten opzichte van 2017.
Met name de laatste 2 jaar een kostenstijging?
Jullie vraag, het antwoord: ja dus, de laatste twee jaren is de kostenstijging ANW-zorg bovengemiddeld. De oorzaken van deze bovengemiddelde kostenstijging van de laatste twee jaar zijn achtereenvolgens de stijgende zorgconsumptie (+3,5% 2018 versus 2017), stijgende personeelskosten door cao-ontwikkelingen, stijging van aantal werkzame triagisten met 10,4% ten opzichte van 2017, een lichte stijging door het gebruik kunnen maken van taakherschikkers (VS/PA, deels vallen hun kosten onder de subsidieregeling), impact beschikbaarheidsfunctie huisartsenposten (2018: 1,56 mln. actieve ANW-uren huisarts versus 1,55 miljoen ANW-uren in 2017). Tot slot heb ik begrepen dat de NZa in 2018 voor het eerst in 13 jaar is afgestapt van de module zorgconsumptie en module platteland. Vanaf 2018 geldt voor eenieder het budgetbedrag per bewoner als maat om de ANW-begroting op te stellen.
Benchmark huisartsenposten 2018 met informatie over het ANW-werk
|
· 52 HDS’en, driekwart van de HDS-locatie bevindt zich op terrein van ziekenhuis · Stijging telefonische consulten (+7,4%); daling fysieke contacten met lage urgentie · Aantal visites daalt, waarschijnlijk door afspraken met ambulancedienst over het overnemen van hoogurgente zorgvragen · Totaalaantal ANW-uren van huisartsen steeg met ruim 10.000 uur van 1,55 naar 1,56 miljoen uur. Dat is 190 uur inzet per ‘nieuwe’ normpraktijk · Het was moeilijk om ANW-diensten te verkopen (bij 72% van de HDS’en) en om vacatures van triagistes in te vullen · Totaalaantal verrichtingen steeg van bijna 4,2 mln. (2017) naar ruim 4,3 mln. (2018) · (n=31) Gemiddelde consultduur steeg naar 14 minuten en 22 seconden · Gemiddeld verkopen praktijkhoudende huisartsen ongeveer 1/3 van hun diensten · De benchmark meldt als totale kosten: €350,2 mln. (2018), dat is 0,4% van de totale zorgkosten en de ANW-kosten per inwoner in 2018: €20,25 |
Begroting HDS
De begroting (B) van een huisartsenpost heeft in een jaar een drietal bouwstenen. De inkomsten, de kosten en het aantal verwachte consultaties in dat jaar, in jargon de “productieraming” genoemd. De spelregels die hierbij horen staan in de Beleidsregel huisartsendienstenstructuur van de NZa. De begroting van een individuele HDS wordt ter goedkeuring aan de preferente zorgverzekeraar voorgelegd (contract!), waarna de NZa op basis van de drie bouwstenen het formele consulttarief voor de burger mag bepalen. Het telefonisch consult is standaard 25 euro. De consulttarieven van de diverse huisartsenposten zijn niet alleen verschillend, maar worden ook met regelmaat tussentijds aangepast en gepubliceerd (tarieven 2020). De reden tot tussentijdse aanpassing is, dat de productieraming gedurende het jaar mee- of tegen kan vallen, en dus ook de exploitatiecijfers (E) van de huisartsenpost. In financiële zin, heeft de HDS een simpele opdracht. Zorg dat met de exploitatiecijfers (E) gedurende het jaar de vooraf opgestelde begroting (B), met het juiste tarief wordt ingelopen (E=B). Waarbij E staat voor het aantal HDS-consultaties x het opgelegde NZa-tarief.
Inkomsten HDS
De inkomsten van de HDS zijn een weerslag van het maximum budgetbedrag per deelnemende inwoner. HDS en zorgverzekeraar onderhandelen over de vraag wat er binnen dit bedrag moet gebeuren. Bij een HDS-gebied van 400.000 inwoners met een budgetbedrag per inwoner van €20,16 (2020), gaat het dan over een bedrag van ruim €8 mln. Meestal is 90% beschikbaar, via de plusmodule (extra lokale regelruimte) kan dit oplopen tot 110%. Ook zijn er substitutieafspraken te maken. Voor elke euro waarmee wordt geschoven, is toestemming nodig. Ook over financiële reserves als noodzakelijke buffer bestaan afspraken. Van belang is verder voor de leden/bestuur van de HDS zicht te houden over het aantal inwoners woonachtig in gecontracteerde Wlz-instellingen. Hen te differentiëren in met/zonder behandeling (blog). En hoe deze geldstroom (in/uit) vanuit welke wet verloopt.
Kosten HDS
De naam van de verschillende kostenposten van een HDS zijn nagenoeg niet anders dan overdag (personele kosten, huisvesting, vervoerskosten, instrumenten, ICT/telecom, organisatie, aanleggen reserve en honorariumkosten huisarts). De grootste kostenpost zijn de personele kosten (ongeveer 45% van begroting), goede tweede zijn de honorariumkosten huisarts (bijna 30%). Het HDS-honorarium van de huisarts is een opgelegd en nooit onderbouwd uurtarief: €78,00 (2020) met een opslag van €15 bij bewezen en gecontracteerde “substitutie”. De NZa gaat bij alle bestaande normeringen binnen de basiszorg uit van een ANW-rekennorm van 300 uur per jaar. Volgens de laatste benchmark (pg.3 en pg.10) werken huisartsen gemiddeld 196 uur per jaar (op niveau van de oude normpraktijk!) op de post en hebben daarnaast per jaar 45 uur achterwachtdienst. De ANW-inkomsten van de huisartsen vallen niet onder het norminkomen. De honorariumkosten van de huisartsen vallen echter wel onder de ANW-kosten, kosten die een op een wel behoren tot een van de ‘communicerende’ vaten van de basiszorg (antwoord 3). Van belang is het feit dat bij het niet onderbouwde HDS-uurtarief er ook geen verband is met productie of kwaliteit. Méér of minder (beter) werk, meestal meer, levert niet een hoger of lager uurtarief op.
Productie HDS
De productieraming (begroting) en de daadwerkelijke productie (exploitatie) is de variabele en verbindende schakel tussen kosten en inkomen van de HDS. Eventueel extra werk van de HDS leidt tot extra omzet, maar kan kort erna leiden tot een door de NZa tussentijds aangepast goedgekeurd lager tarief voor burger en diens verzekeraar (en vice versa). Steeds weer totdat (E) ongeveer bij (B) uitkomt. Ook hier geldt, net als in de dagzorg, het tariefprincipe dat een gestegen werkbelasting (voor de huisarts) bij melding leidt tot een lager HDS-consulttarief (voor de burger). Extra werk, zonder de bewezen optionele toeslag bij substitutie door de HDS, heeft nooit geleid tot een beter honorarium voor huisartsen. Dit extra werk leidt wel tot een zwaardere werkbelasting op de huisartsenpost. In dit kader is het cruciaal dat huisartsen de ontwikkeling volgen in hoeverre de Wlz-zorg stap voor stap wordt ondergebracht in de Zorgverzekeringswet (zie verder antwoord 9). Huidige pogingen om de werklast te reduceren, bv. de actie “Spoed is spoed”, kan weliswaar de werkdruk verlichten, maar hebben amper invloed op de financiële stromen horend bij de drie bouwstenen.
Tot slot
Om de kosten van ANW-zorg goed te duiden, inclusief de extra kosten in 2018/2019, is een grondige analyse nodig van de bouwstenen en de bekostigingssystematiek van de HDS. Wat dat aan nuttige informatie oplevert kan ook weer gebruikt worden als nieuwe bouwsteen in de nieuwe keten van de “Acute zorg”, als deze er (ooit) komt. Bijvoorbeeld als basisinformatie voor het berekenen van een nieuwe kostprijs huisartsenzorg als onderdeel van deze spoedzorgketen.
Eerdere (relevante) blogs over de ANW-zorg
19.08.2013: Waarde van samengaan HAP en SEH niet in financiële kaders inzichtelijk (fusie)
18.05.2017: De financiële staat bij het leveren van ANW-zorg (Artikel MedZ €€ ANW)
23.06.2017: Het lot van de ANW-spoedzorg van de huisarts ligt in eigen hand (eigen standpunt)
20.07.2017: Oplopende waarneemtarieven brengen oplossing ANW-probleem niet dichterbij
02.08.2017: Geef bekostiging ANW-spoedzorg een eigen kader (onderdeel kader acute zorg)
05.09.2017: ANW-spoedzorg: geen doorleverplicht en geen omzetplafond (werkdruk HAP)
13.09.2017: Wat is de impact van de NZa-rapport op de acute zorg? (marktscan en instroom HAP)
01.02.2018: Gelijke honorering ANW-zorg voor alle huisartsen (gelijke monniken, gelijke kappen)
02.05.2018: Voorstel voor een toekomstige ANW-zorg binnen een grootschalige HDS
14.06.2018: Ongelukkige uitspraak rechtbank bij conflict rond borgen ANW-huisartsenzorg
06.10.2018: Weinig urgentie getoond bij inrichting toekomstbestendige ANW-zorg (kwaliteitskader)
14.11.2018: De financiële staat van de huisartsenzorg (versie 27, pg. 6 en 7, item 12 ANW)
14.12.2018: Afspraken in de spoedzorgketen (manifest West-Friesland, huisarts – ziekenhuis)
13.01.2019: Incomplete gegevens devalueren monitor acute zorg (minus huisartsgegevens)
06.03.2019: Financiële toets bij zorgstandaard eerst zelf uitvoeren (budget zélf uitrekenen!)
05.04.2019: Nog steeds discussie in acute zorg over normen, richtlijnen, aanbevelingen (ZiN)
09.07.2019: Slechts deel huisartsenposten beloont huisarts voor extra werk ANW-werk in Wlz
02.08.2019: Inschrijftarief dagzorg huisarts heeft niets te maken met de ANW-zorg (NZa/LHV)
06.06.2019: Wlz-indicatie met behandeling en ANW-spoedzorg: des huisarts? (geen verplichting)
01.10.2019: Acute zorg door huisartsen in ANW-tijd: 10 niet uitstelbare spoedzaken (urgentie)