Voor de huisartsenzorg was er gisteren een belangrijke gerechtelijke uitspraak. Het College van Beroep voor het bedrijfsleven (CBb), de hoogste bestuursrechter, heeft geoordeeld dat de NZa, de toezichthouder, gelet op de ontwikkelingen in de sector en de signalen die de huisartsen hebben afgegeven over hogere kosten, de tarieven 2023 en 2024 niet meer had mogen baseren op het kostenonderzoek over het jaar 2015. De NZa had bij de vaststelling van de tarieven namelijk moeten onderzoeken of de tarieven nog kostendekkend zijn. De NZa moet nu dus een nieuw kostenonderzoek doen of de tarieven voor 2023 en 2024 op een andere manier herijken. Dat geldt in elk geval voor de kostenposten huisvesting en personeel (Persbericht CBb, 21 december 2022 + Medisch Contact, 21 december 2023).
Eerder in blogs al aandacht besteed aan deze rechtszaak.
27.05.2023: Huisartsen stellen beroep in bij hoogste rechter economisch bestuursrecht (CBb)
30.10.2023: Huisartsen strijden terecht voor rechtvaardiger tarief basiszorg (CBb/beschikking)
De zaak was aangespannen door Stichting De Bevlogen Huisartsen (DBH), de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) en de Vereniging Praktijkhoudende Huisartsen (VPH). Derhalve een breed front dat nu met succes de hoogte van de huidige tarieven heeft aangevochten. Een tariefstelling met consequenties voor het verlenen van huisartsenzorg aan burgers (Zorgvisie, 1 november 2023 + NRC, 20 december 2023).
Hoewel niet alle stukken (voor mij) inzichtelijk zijn, wil ik met name de Stichting DBH complimenteren met hun uitstekende en baanbrekende verweerschrift, inclusief het rapport van hun eigen kostenonderzoek (+ hier). Dit met name waren, zoals het CBb stelt, “de signalen uit het veld” dat de uitvoeringskosten op de werkvloer met de tariefstellingen van de toezichthouder niet meer kostendekkend zouden zijn.
In deze blog ga ik in op de uitspraak van het CBb en de mogelijke consequenties. Allereerst de gerechtelijke uitspraak.
Cruciale passages in de uitspraak van CBb, 21 december 2023 (ECLI:NL: CBB:2023:725)
|
Het College is van oordeel dat de NZa er niet in is geslaagd om aannemelijk te maken dat de tarieven 2023 en 2024 kostendekkend zijn, omdat een herijking ontbreekt. Dat betekent overigens niet dat nu al de conclusie kan worden getrokken dat de tarieven 2023 en 2024 te laag zijn. Of en in hoeverre de tarieven 2023 en 2024 te laag zijn zal namelijk moeten blijken uit een door de NZa uit te voeren herijking. Kostendekkendheid betekent dat de tarieven dekking moeten geven aan redelijke kosten van zorg. De NZa heeft geen beoordelingsruimte als het om de kostendekkendheid gaat. Wel heeft de NZa beoordelingsruimte ten aanzien van de bij een zorgprestatie in aanmerking te nemen kostenposten en ten aanzien van de beoordeling of een (kost)prijs onrealistisch laag is of onrealistisch hoog is. Een omzetstijging zegt op zichzelf niets, de kosten kunnen sterker stijgen dan de omzet. Stijging van de winst betekent nog niet dat de tarieven kostendekkend zijn. Stijgende winsten kunnen een indicatie zijn voor de resultaten van de herijking, maar zijn geen reden om op voorhand niet te herijken. Herijking is bedoeld om zekerheid te krijgen over de kostendekkendheid van de tarieven, omdat er anders altijd een mate van onzekerheid is. Conclusie en gevolgen Dit leidt volgens het College tot de conclusie dat de NZa zich bij de vaststelling van de tariefbeschikkingen 2023 en 2024 niet aan haar Beleidsregel Algemeen kader tariefprincipes heeft gehouden. Doordat er nog geen herijking heeft plaatsgevonden, kan op dit moment niet objectief worden vastgesteld of de tarieven 2023 en 2024 kostendekkend zijn. De signalen van de huisartsen lijken erop te wijzen dat die tarieven niet meer kostendekkend zijn, maar in hoeverre dat het geval is zal naar het oordeel van het College moeten blijken uit een door de NZa uit te voeren herijking. Die herijking zal in ieder geval betrekking moeten hebben op de kostenposten personeel en huisvesting. Voor zover herijking tot de conclusie leidt dat de tarieven 2023 en 2024 niet kostendekkend zijn, kan het naar het oordeel van het College niet zo zijn dat dit voor risico van de huisartsen komt en pas bij toekomstige tarieven wordt rechtgetrokken. Voor zover de huisartsen financieel zijn benadeeld ligt het op de weg van de NZa om (al dan niet in samenspraak met de zorgverzekeraars) een manier te vinden waarop deze schade wordt gecompenseerd. Er zal dus een (versnelde) herijking moeten plaatsvinden. De beroepen van DBH, LHV en VPH zijn gegrond. Deze uitspraak is definitief, het College van Beroep voor het bedrijfsleven is de eindrechter in deze zaak. |
Beschouwing
De regelgeving (overzicht) voor huisartsen die hier van toepassing is, laat zich met name lezen in de volgende documenten: de algemene beleidsregel (voorbeeld), de tariefbeschikking (voorbeeld), de beleidsregel bij indexering (hier), de beleidsregel van het algemeen kader tariefprincipes (hier), een verantwoordingsdocument (hier) en de uitkomst van het praktijkkostenonderzoek 2015 (PKO, hier).
Eenieder kan wel begrijpen dat inzichten van praktijkvoering van 2015, niet meer van toepassing kunnen zijn op de actualiteit. Dat geldt zeker ook voor de tariefstelling 2023 en 2024 door de toezichthouder. Daarnaast speelt een belangrijke rol dat bij alle drie eerdere PKO’s in het verleden, over de jaren 2006 (PKO-1), 2011 + 2012 (PKO-2), 2015 (PKO-3) er weliswaar onderzoek is gedaan naar inkomsten en uitgaven, maar niet naar normatief kostendekkende tarieven.
14.07.2017: Praktijkkostenonderzoek huisartsen 2015 door NZa: 20 kanttekeningen
21.07.2017: Vragen/antwoorden over het praktijkkostenonderzoek (maar hoe dan wél?)
Het is nu de CBb-rechter die stelt dat de NZa aannemelijk moet maken dat de tarieven 2023 en 2024 voorzien in de redelijkerwijs te maken kosten voor het leveren van de zorg en dat hun tariefbeschikkingen de rechtmatigheidstoets kunnen doorstaan. Maar dat daarna het aan de huisartsen is, indien noodzakelijk, om deze beschikkingen gemotiveerd te betwisten met feiten en omstandigheden die twijfel zaaien over de kostendekkendheid.
Dit betekent, heel pragmatisch denkend, dat naast het beschrijven van het aanbod huisartsenzorg er parallel een transparante beschrijving dient te liggen van de noodzakelijke leveringskosten van dit recent nog beschreven aanbod 24/7 huisartsenzorg. Vanuit dat eigen huisartsenkader is het vervolgens veel eenvoudiger te toetsen of de tariefstelling van de Zorgautoriteit en/of contracten met verzekeraars matchen met het beschreven aanbod. Dan wel specifiek aan te geven op welke onderdelen het wel of niet deugt.
Als ander aspect, de keerzijde, het aanbod (weer) neerwaarts aan te passen aan het (wel) beschikbare budget, bekostiging en tariefstelling. Deze dynamiek van toetsen van aanbod en prijs wordt voor huisartsen des te belangrijker nu steeds vaker, niet alleen bij de huisartsenzorg, macro-economische aspecten de spreekkamer binnendringen (blog).
19.09.2017: Tariefprincipes en drempels van invloed op voortgang bekostiging (huisartsenzorg)
05.05.2019: De vijf ringen van het praktijkhouderschap (waarde, contract, positie, tarief, financiën)
07.01.2020: Richting een toekomstbestendige bekostiging huisartsenzorg (Het 5-stappen model)
27.01.2020: De praktijkkostenvergoeding van de huisarts (de 5 stappen van PKO naar dagtarief)
21.03.2023: Staan huisartsen op scherp richting hun nieuwe bekostiging? (PKO22, IZA, contract)
04.04.2023: Zélf richting geven aan sturing zorgaanbod en bedrijfsvoering (Commercie,PKO,IZA etc.)
07.04.2023: Rapport “De basis op orde”, nu voortgang aan IZA-thematafel 1e lijn (RVS-IZA/OECD)
19.12.2023: Hoe macro-economische aspecten de spreekkamer binnendringen (TWMZ/ombuigingen)
Beleidsregelbedragen uit de Tariefformule
Huisartsenzorg wordt gefinancierd vanuit het landelijk budgetkader (zie Rijksbegroting 2024, pg.183), waarbinnen op dit moment de Zorgautoriteit voor ongeveer 77% van kosten en inkomen de tarieven huisartsenzorg bepaalt. De hoogte van deze tarieven vloeien voort uit steeds dezelfde Tariefformule, met na indexatie jaarlijks wisselende beleidsregelbedragen. De zo berekende tarieven, vanuit inschrijf- en consulttarief berekend, zijn vervolgens leesbaar, vanaf elk jaar 1 juli, in hun laatste Tariefbeschikking: 2023 en 2024.
16.12.2019: Financiële staat: vraag/antwoord (02) (Tariefformule, normeringen, spelregels beloning)
06.01.2020: Financiële staat: vraag/antwoord (14) (tip HA, kosten, inkomen, arbeidstijd onder vergrootglas)
Het manco van deze Tariefformule is het feit dat de arbeidsuren niet meetellen en de werkbelasting van de huisarts in de breuknoemer van de formule staat. Alleen daardoor al kunnen de daadwerkelijke cijfers, verzameld aan de hand van steeds weer een PKO, niet (meer) bepalend, hooguit richtinggevend, zijn voor nieuwe tarieven. Wetend (blog, 30 oktober 2023, Tabel I en II) dat het aantal gedeclareerde consulteenheden van alle huisartspraktijken, door alle medewerkers, tussen 2015 en 2023 is gestegen van 71 miljoen naar nu 91 miljoen (met extrapolatie 2023).
Beleidsregelbedragen Tariefformule huisartsenzorg 2024 voorcalculatorisch (Bron: NZa, mail zaaknummer 0474273, 30 oktober 2023)
|
Onderdeel |
Totaal |
Specifiek |
|
Arbeidskostenbestanddeel |
€171.940 |
(dagzorg) |
|
A. Personeelskosten |
|
€152.907 |
|
B. Overige kosten |
|
€91.947 |
|
Totaal kostenvergoeding |
€244.854 |
|
|
Praktijknorm aantal patiënten |
2095 |
|
|
Aantal normatieve consulten |
8966 |
|
De rechter heeft nu aangegeven dat de NZa met name de personele kosten (A in tabel) en de huisvestingskosten (onderdeel van post B in tabel) dient te herijken. Hoe dit zal gebeuren, is mij niet bekend.
“De nieuwe huisvestingscomponent kan dus niet blijvend gebaseerd zijn op te kleine, krappe praktijken met achterstallig onderhoud“
Herijking van met name personele kosten en kosten huisvesting
Belangrijk daarbij lijkt mij met name de personele invulling van de normatieve praktijk, horend en noodzakelijk bij uitvoering het “Aanbod huisartsgeneeskundige zorg 2022”. Via drie trappen (een component werkgeverskosten, een infrastructurele component en een overlegcomponent) kan de kostprijs van elke discipline per uur worden berekend. Als voorbeeld hier een POH-berekening, uit nog 2017. Het gaat hier om de systematiek, uiteraard niet meer om de realiteit van de genoemde getallen. Waarbij rekening wordt gehouden met de gemelde actuele personele schaarste (hier).
29.08.2017: De kostprijs van de praktijkondersteuner (het 3-trapsmodel).
Wat betreft de huisvesting verwijs ik naar onderstaande vier blogs en naar het laatste advies van de Bouw- en Adviesgroep (hier) met betrekking tot het aantal noodzakelijke vierkante meters, het aantal noodzakelijke spreekkamers per aantal patiënten en de bouw/huurprijs van deze huisvesting. Met als doel passende toekomstbestendige (hier/hier) huisartsenzorg in een fatsoenlijk pand te (kunnen) blijven leveren (motto: “eerst zien, dan geloven, dan bouwen”).
De nieuwe huisvestingscomponent kan dus niet blijvend gebaseerd zijn op te kleine, krappe praktijken met achterstallig onderhoud.
29.06.2019: Reactie op: “(G)een huis voor de huisarts” (vergoeding vastgoed/huisvesting)
02.05.2020: Vergoeding huisvestingskosten in zorgtarieven eerste lijn is te laag (als deelkostenpost)
01.02.2022: Ruimtegebrek bij huisartspraktijken is opnieuw een actueel thema (Newcom enquête)
22.02.2023: Kostenvergoeding huisvesting huisartspraktijk vraagt nieuwe berekening (IZA/PKO)
Zorgverzekeraars
De overige 23% van de normatieve kosten en inkomen komen voort uit de opbrengsten van de contracten die praktijkhouders individueel sluiten met zorgverzekeraars. En zo zijn de contracten tussen huisarts en zorgverzekeraar ook van belang om de vergoeding van normatieve praktijkkosten te duiden.
13.06.2023: Zorgcontractering is complex gemaakt (1) (IZA, transformatie, beoordelingskader, ongelijkwaardig)
15.06.2023: Zorgcontractering is complex gemaakt (2) (minister spoorboek, nieuwe Handreiking contract)
19.06.2023: Zorgcontractering is complex gemaakt (3) (bijdragen advocaatkantoren contract)
22.06.2023: Zorgcontractering is complex gemaakt (4) (NZa monitor contractering 2022)
21.07.2023: Nieuwe contractinstructies toezichthouders richting brancheorganisaties (acm/nza)
06.12.2023: Passend contract ook in IZA-tijdperk moeizaam te realiseren (rechtszaken/betaaltitel)
Als alle data uit het laatste kostenonderzoek over jaar 2022 bij de NZa bekend zijn, wordt mogelijk ook een nieuwe verhouding zichtbaar. Op basis van het PKO 2015 is nu de verhouding tussen het tariefgereguleerde deel (meestal de NZa, meestal segment 1) en het niet-tariefgereguleerde deel met zogenaamde ‘vrije prijzen’ (meestal de zorgverzekeraar, meestal segment 2 en 3) nog steeds 77% staat tot 23%.
De NZa heeft hier als ‘overheid’ met prijsregulering een deel van de rol van de verzekeraars overgenomen, waardoor met name binnen het segment 1 van de basiszorg de sturingsmogelijkheden van verzekeraars afnemen.
Tot slot
Het slotwoord is een citaat van de website van de DBH: “Gelukkig ziet de rechter in hoe belangrijk het is om de juiste vergoedingen toe te kennen aan huisartsenpraktijken om zo de patiënt van de beste zorg te kunnen voorzien. Met het door DBH opgezette kostenonderzoek en de vele onderbouwde stukken die zijn aangeleverd, is aangetoond dat de tarieven van de NZa uit de pas lopen met de werkelijke kosten. Het College heeft aangegeven dat we gecompenseerd moet worden over 2023 en dat er gekeken moet worden naar de toekomstige jaren en dan in het bijzonder naar de kosten voor personeel en huisvesting.”
Huisartsen gefeliciteerd met deze uitspraak, het vele werk is niet voor niets geweest. Veel sterkte met het vervolg!
Alle lezers wens ik verder fijne Kerstdagen en een zo gelukkig en gezond mogelijk 2024.