Per 1 januari 2022 kent de GGZ een nieuwe manier van bekostigen: het zorgprestatiemodel (ZPM). De vraag is of deze nieuwe bekostiging gaat bijdragen aan het oplossen van de problemen die er spelen in de GGZ-sector. Welnu, wie weet mag het zeggen.
In dit tijdsgewricht worden te veel problemen als GGZ-probleem benoemd dan wel hebben door onvoldoende passende interventies inmiddels het stempel van GGZ-probleem gekregen. Terecht en/of onterecht. Gelukkig is inmiddels mentale weerbaarheid van burgers opgenomen in het Preventieakkoord met de hoop dat al jonge kinderen wordt geleerd hoe om te gaan met stress, tegenslagen en problemen. Daarnaast heeft in grote delen van geestelijke zorg labeldrift reguliere zorg bij psychische kwetsbaarheid plaats gemaakt voor herstelondersteunende zorg. Zorg waarbij in een gesprek/dialoog ‘gewoon’ wordt gevraagd: wat is er gebeurd dat je hier zit? Wat is je kracht en kwetsbaarheid? Waar zou je naartoe willen? Wat heb je daarvoor nodig? Met ook hulp en inzet van ervaringsdeskundigen.
Toch zal eenieder zien dat veel ‘psychische’ problemen hun oorsprong hebben in de sociaalmaatschappelijke context. Dit zou bij actuele discussies over “passende” zorg en “JZJP” moet leiden tot een ander focus bij het plan van aanpak (blog). Met (dus) ook een andere vorm van ‘kabinetsbeleid’, ‘zorginkoop’ en ‘toezicht’.
Een tweetal goede ontwikkelingen, maar de vraag naar begrenzing blijft actueel, ook bij “GGZ” in de huisartspraktijk.
Visie: wat is Geestelijke Gezondheidszorg dan?
De vraag wat geestelijk gezond is, laat zich moeilijk beantwoorden. Daarom kies ik voor een pragmatische insteek. Wat heeft de discussie over deze vraag inmiddels opgeleverd? Rapporten en artikelen genoeg, met steeds de uitkomst dat te veel problemen als GGZ worden bestempeld (hier/hier/hier/blog/hier). Richtinggevend ten bate van de basisverzekering zijn het visiedocument GGZ 2025 met 6 ambities van de zorgverzekeraars (ZN, 20 juli 2020) en het controlerapport van de Algemene Rekenkamer (25 juni 2020). Met als meest schokkende bevinding dat juist de mensen met de zwaarste geestelijke problematiek het langst moeten wachten op hulp. De Rekenkamer meldde verder nog als zorgelijk het tekort aan psychiatriebedden (beddenafbouw zonder tijdige opbouw van ambulante zorg) en het personeelstekort in de sector.
Het kabinet Rutte IV heeft in het coalitieakkoord voor de GGZ vijf obligate speerpunten benoemd (blog, GGZ-speerpunt 12), met specifieke aandacht voor samenwerking en organisatie.
Wachtlijstproblematiek
De te lange wachtlijsten voor specifieke GGZ-problematiek spelen al jaren. Dit geeft voor burgers en zorgverleners bij hulp vertraging bij in-, door- en uitstroom. Opmerkelijk dat behalve de Rekenkamer juist ook ZN als ambitie wijst op tijdige zorg, maar juist zijzelf nalaat hiertoe met omzetplafonds en onderbesteding GGZ-budget (FTM, 7 september 2020) bijtijds vorm aan te geven. Zonder dat deze verzekeraars hiervoor gedisciplineerd worden door toezichthouders, banken, zorgeconomen en kabinet. De financiële sector wijst vooral op zorgkosten, maar doet weinig om de 27.000 te lang op geestelijke zorg wachtende burgers te helpen (+NRC, 13 augustus 2021). Terwijl tijdigheid toch echt een van de kwaliteitscriteria is. Wat waarde toezichthouders heeft het voor zin te pleiten voor passende zorg en tegelijkertijd niet-passende inkoop stelselmatig zonder handhaving te tolereren?
Wat zijn precies de spelregels bij wachttijden?
Maximaal aanvaardbare wachttijden zijn vastgelegd in een transparantieregeling met achtergrondinformatie. Handhaving betekent niet alleen een wachttijdinventarisatie, maar ook toezien dat zorgafhankelijke burgers zorg uit de basisverzekering, waarvoor premie wordt betaald, tijdig deze zorg krijgen. Inventarisatie van wachttijden dient niet alleen bij zorgverleners plaats te vinden, maar ook bij wachtende burgers en bij zorginkopers van verzekeraars. En grijp zo nodig in (blog/blog).
Als extra complicerende factor is de verandering per februari 2022 van het verzamelen van wachttijdgegevens. Er is overgegaan van classificatierapportage van DSM-IV naar DSM-5, zodat de indeling in lijn blijft met de declaratieovergang binnen het ZPM. De wachttijden en aantallen tot en met januari 2022 zijn zo niet vergelijkbaar met de cijfers vanaf februari 2022. Vanaf februari 2022 zijn er meerdere diagnosegroepen verdwenen en een aantal bij gekomen, onder andere de uitvraag van aantallen en wachttijden van mensen waarvan de diagnose nog niet gesteld is.
Om contracteringsgesprekken zorgverlener-verzekeraar te kunnen voeren, zijn, zo zeggen verzekeraars, data nodig die het ZPM genereert. Maar voor het eerste jaar 2022 hebben zorgverzekeraars en zorgaanbieders nog helemaal geen inhoudelijke afspraken kunnen maken, maar zijn gesprekken gevoerd op basis van “simulaties” (Zorgvisie, 1 april 2022). Mede daarom is voor de eerste 2 jaar van de nieuwe bekostiging een transitieprestatie beschikbaar, met een vrij tarief, als de vooraf gesimuleerde tariefruimte voor zorgverleners (toch) ontoereikend blijkt te zijn.
lVanwege deze belofte tot financiële ruimte gedurende de eerste twee transitiejaren ZPM wekt hedendaagse sluiting van GGZ-klinieken (hier/hier/hier/hier/hier + “Red de GGZ”), vaak gebruikt voor de meest complexe zorg, dan ook mijn verbazing. En eerlijk gezegd ook ergernis! Want hoe is dit te rijmen met gewenst beleid dat meer tijd besteed moet worden aan mensen met Ernstige Psychische Aandoeningen? En met door verzekeraars gehanteerde tariefafslagen en verlaagde omzetplafonds bij het nieuwe aan ZPM gerelateerde GGZ-contract 2022 (hier/hier)?
Hoe is het “wachten” op zorg nu in de huidige regelgeving beschreven?
|
Transparantieregeling 2022: “Bij de wachttijdpublicatie wordt onderscheid gemaakt tussen aanmeldingswachttijd en behandelingswachttijd. De aanmeldingswachttijd is de wachttijd van het moment dat de cliënt contact opneemt met de zorgaanbieder voor een eerste afspraak en de datum dat de intake plaatsvindt. De behandelingswachttijd is de wachttijd vanaf het moment van de eerste intake tot aan de start van de behandeling. Deze treeknormen beschrijven de door het veld als maximaal aanvaardbaar beschouwde wachttijden. Voor zowel de basis-ggz als de gespecialiseerde ggz gaat het om vier weken voor de aanmeldwachttijd, en tien weken voor de behandelwachttijd. De maximaal aanvaardbare totale wachttijd bedraagt daarmee veertien weken.” Treeknorm: “de maximaal aanvaardbare wachttijd waarbinnen de cliënt zorg moet kunnen krijgen, zoals afgesproken door veldpartijen in het Treekoverleg. Het is de verantwoordelijkheid van de zorgverzekeraar deze tijdigheidsnorm te borgen voor zijn verzekerden.” |
De zorgplicht van de zorgverzekeraar houdt een resultaatverplichting in (blog) en de Zorgautoriteit handhaaft deze inkoopplicht met toezicht (blog). Wordt hier niet aan voldaan, dan zal opnieuw de omvang van het basispakket en tijdigheid van het leveren ter discussie moeten komen. Alsmede de vermeende toegevoegde waarde daarbij van inkoop en toezicht. Alleen maar wachttijden scoren, zonder effectieve vervolgstappen als interventie, is zinloos.
“Het item van bekostiging pas actueel wordt nadat de inhoud en de inhoudelijke samenwerking vorm is gegeven. Want dan (pas) is de directe en indirect te besteden tijd bekend, inclusief nadien kennis over de drie generieke bouwstenen van elke zorgbekostiging: praktijkkosten, inkomen en arbeidstijd en daarmee ook over het noodzakelijk GGZ-budget in de Rijksbegroting.”
Netwerk GGZ
Binnen het netwerk van de GGZ spelen huisartspraktijken met hun POH-GGZ een cruciale rol (blog). Actuele probleempunten zijn zowel de huidige drietrapsfinanciering van de POH-GGZ (artikel + blog) als de beschikbaarheid en de te contracteren uren (NIVEL, 8 maart 2022). Het merendeel van de praktijken wil minimaal dezelfde capaciteit aan POH-functies houden of uitbreiden, waarbij 49% van de praktijken graag een uitbreiding ziet van het aantal uren POH-GGZ.
Huisartspraktijken wijzen verder op de extra werklast bij verwijzen door blokkades bij instroom in reguliere GGZ met wachtlijsten en onvoldoende overleg voorafgaand aan uitstroom met terugverwijzing. Een acceptatieplicht bij de GGZ-instelling na verwijzen door de huisarts zou bij herstelondersteunende extra zorg al helpen (Medisch Contact, 21 april 2021). Citaat psychiater hierover richting GGZ-instellingen, 2 april 2021: “Stop met je te gedragen als onneembare vesting, met schijnspecialisatie van psychiatrische regionale teams, waardoor complexe patiënten nooit aan de behandelcriteria kunnen voldoen. Want patiënten met maar één aandoening komen in ons vak nauwelijks voor, complex is eerder regel dan uitzondering. En zorgverzekeraars, staak het oppotten van geoormerkt zorgpremiegeld en het verantwoordelijk maken van gemeenten voor jullie taak.”
De in het functieprofiel genoemde competentiegebieden van de POH-GGZ (vakbekwaamheid, communicatie, samenwerking, organisatie, maatschappelijk handelen, kennis ontwikkelen en delen en professionaliteit) kunnen zowel worden ingezet voor persoonsgerichte en herstel ondersteunende zorg, als wel ter begrenzing (blog) van huisartsenzorg zelf (speerpunt 12).
Het Zorgprestatiemodel (ZPM) in een notendop
|
Bij het zorgprestatiemodel per 2022 hoort een zorgvraagtypering, uit te voeren door de regiebehandelaar, als methode de zorgvraag te categoriseren. Dit gebeurt met hulp van HoNOS+ als te gebruiken observatielijst. Het resultaat is altijd een zorgvraagtype-advies, uitgedrukt in een percentage van de kans dat een bepaald zorgvraagtype matcht bij de betreffende zorgvraag. Het instrument helpt een verband te leggen tussen zorgvraag en inzet van zorg. Daarbij kan het gaan over zorgzwaarte, maar bijvoorbeeld ook over de kans op herstel of op stabiliteit, terugval of recidive. Bij een beter inzicht in werkelijke zorgbehoefte kan voor groepen van patiënten worden voorspeld welke inzet van zorg naar verwachting nodig is. |
Naar het schijnt heeft de sector zelf mede hiervoor gekozen. Persoonlijk ben ik geen voorstander om menselijk gedrag te categoriseren. Soms zal toch een vorm van diagnostiek nodig zijn. Zorginzet zie ik liever als persoonsgerichte zorg met een op het individu afgestemd plan. Dit plan is niet zozeer afhankelijk van het gecategoriseerde GGZ-probleem, maar van professionaliteit van de therapeut en de persoonskenmerken van de cliënt met diens in eigen context bij deze situatie spelende specifieke hulpvraag. Niet ‘genezen’ maar helpen bij gevraagde steun. Daarvoor zullen gesprekken met therapeuten met voldoende professionele ruimte, en zo nodig met ervaringsdeskundigen, nodig zijn om hier vorm aan te geven. Een professional in gesprek als ‘nieuwsgierig’ therapeut, niet als zorgvoorspeller op basis van een observatielijst.
Voor de cliënt heeft maandelijkse facturering van zorg aan verzekeraars bij ZPM het nadeel, dat als de gesprekken zowel voor als na de jaarwisseling plaatsvinden, twee keer het eigen risico wordt betaald. Waarbij bekend is dat juist EPA-cliënten veelal een laag inkomen hebben.
Datadrift
Een oud probleem is ook de dataverzameling, zeg maar liever de datadrift in de GGZ. Na het eerdere debacle in de GGZ met ROM-data doemt de vraag of dataverzameling in de GGZ überhaupt “valide” verkrijgbaar is bij psychische kwetsbaarheid en herstelondersteuning (hier/hier/hier)?
Nee, zegt deze opinieleider, want (citaat uit 2018): “leren omgaan met een psychische kwetsbaarheid is een frustrerend, niet-lineair proces van jaren van weerbaarheidsbevordering in de klinische, sociale en vooral existentiële dimensie, dat vooral werkt via de relatie met een betrokken en vasthoudende hulpverlener…Dus roepen om hardere indicatoren, hardere wetenschap, een duidelijke wetenschappelijke grondslag – het heeft allemaal geen zin. Dat roepen is wel een teken van deze tijd: niet kunnen/willen accepteren dat niet-weten, onvoorspelbaarheid en complexiteit van mensen onlosmakelijk zijn verbonden aan het probleem van psychisch lijden. Het lijkt endemisch. Maar toch: als de GGZ niet past in de lopende band van de VBHC-fabriek, is dat niet de schuld van de ‘achterlijke’ mensen die in de sector werken. Dat is blaming the victim. Het is helaas, wat is het woord: complex (einde citaat).”
Welnu, eenieder op de zorgmarkt kent het principe van de bij inkoop voor marktinterventies noodzakelijke gekoppelde bonus/malus “kwaliteitsinformatie”. De GGZ is echter, evenmin als de huisartsenzorg, geen markt. Toch blijven zorgverzekeraars maar wijzen op “uitkomstindicatoren” in de GGZ (ZN, 5 november 2021). Dat is nog daaraantoe, maar wat ik niet begrijp is dat zowel de Zorgautoriteit als verzekeraars de administratieve lasten van de door hun gewenste dataverzameling steeds bij zorgverleners leggen, ondanks de aangetoonde personele tekorten (Rekenkamer!) in deze sector én de door henzelf bijgehouden te lange wachtlijsten voor zorgafhankelijke en tijdig premiebetalende burgers. Ook opvallend daarbij het gebrekkige weerwoord van GGZ-bestuurders. Gelukkig zijn er nog een paar actieve huisartsen die dit “fenomeen” bestrijden, dan wel is er een weerwoord van een sporadisch moedige columniste (NRC, 23 april 2022).
Tot slot
Samengevat: oude problemen, nieuwe bekostiging en verschillende opvattingen (hier/hier). Gaat het ZPM mede de problemen oplossen? Eerlijk gezegd, ik denk van niet omdat het item van bekostiging pas actueel wordt nadat de inhoud (blog) en de inhoudelijke samenwerking (artikel) vorm is gegeven. Want dan (pas) is de directe en indirect te besteden tijd bekend, inclusief nadien kennis over de drie generieke bouwstenen van elke zorgbekostiging: praktijkkosten, inkomen en arbeidstijd en daarmee is er ook dan pas kennis over het noodzakelijk GGZ-budget in de Rijksbegroting. Geen handjeklap over de omvang van het budget, maar deze ‘gewoon’ berekenen.
Wel is er een grote eenstemmigheid ten aanzien van het belang van passende preventieve GGZ. Dáár ligt een grote taak binnen de Wet publieke gezondheid. Ter afsluiting van deze blog een overzicht van genoemde preventieve acties, die ik tegenkwam bij het lezen van artikelen voor het schrijven van deze blog.
Zet bij preventie GGZ in op….
Thuisarts.nl, de Luisterlijn, MijniHelp.nl, E-mental health, Telescreen, waardenetwerken, stormaanpak, terugdringen ongewenst seksueel gedrag, investeren in het creëren van ruimte voor psychische variatie en een weerbare samenleving. Jongeren helpen weerbaarheid te ontwikkelen voor een toxische omgeving die nadruk legt op maakbaarheid, meetbaarheid en individueel succes als ‘keuze’. Verder een nieuw suïcidepreventieakkoord, aanpak huiselijk geweld, netwerken van ‘eCommunties’, zodat mensen een lage drempel ervaren om zich te verbinden met anderen met soortgelijke psychische problemen. Voorbeelden zijn Proud2bme.nl, PsychoseNet.nl, Drugsinfoteam.nl, Dwang.eu en Dementieweb.nl: (citaat: “deze eCommunities zijn ‘multideskundige’ initiatieven die jaarlijks miljoenen bezoekers trekken en over heel Nederland mensen bijstaan in psychisch lijden en het navigeren van het complexe GGZ-landschap.”). Voor velen is het hebben van werk het beste medicijn, inzet van ervaringsdeskundigheid bij herstel- en zelfregiecentra en buurtcentra, tot slot het aanpakken van bijvoorbeeld schulden en werkloosheid vanuit het sociaal domein.
Eerdere blogs over GGZ en een eventuele relatie met het sociale domein:
06.09.2013: De GGZ-akker is omgeploegd en opnieuw ingezaaid (3 echelons per 2014: nieuw!)
19.02.2014: Het werkgeversrisico bij inzet POH-GGZ komt steeds beter in beeld
08.06.2017: Kinderpsychiaters luiden de noodklok: zo kan het niet verder met de jeugd-GGZ
05.07.2017: Financiering POH-GGZ: koekoeksjong of zangvogel? (tekortschietende financiering)
08.08.2017: Snelle oplossing van knelpunten in GGZ is noodzakelijk (worden juist niet aangepakt)
29.08.2017: De kostprijs van de praktijkondersteuner (het 3-trapsmodel)
Thuisarts.nl, de Luisterlijn,
27.04.2019: De nieuwe K van kwaliteit (context is bijna alles met 6 dimensies)
11.07.2019: Wordt onvrijwillige zorg (Wzd) straks wel vrijwillig gegeven?? (hopelijk wel…)
20.07.2019: Méér tijd voor patiënt: van incidenteel naar structureel (volumestijging bij POH-GGZ)
14.08.2019: Betere GGZ: verleg zwaartepunt van poldertafel naar werkvloer (kleinschalige organisatie)
19.08.2019: Armoede, een weg te werken schandvlek (een voedingsbodem voor slecht ouderschap enz.)
23.08.2019: Dakloos (30.000!)
28.09.2019: Wet zorg en dwang na jaren van discussie nu wel heel dichtbij (dubieuze taakverdeling)
14.11.2019: Ook wat betreft invoeringsproblemen gaan Wzd en Wvggz hand in hand (2020!)
08.12.2019: Contouren van een nieuwe GGZ (1): de inhoud (persoonsgericht in de context)
11.12.2019: Contouren van een nieuwe GGZ (2): de organisatie, inkoop en financiën) (totaal)
27.12.2019: Financiële staat: vraag/antwoord (09) (GGZ, POH-GGZ, Jeugdwet, extra werk ANW)
29.07.2020: Zonder GGZ-vraag geen goed aanbod en/of bekostiging (vraaggestuurd, tijdig + 5 stappen)
09.09.2020: Bekostiging passende zorg in beweging: de GGZ (1) (zorgvraagtypering + cluster – context)
14.12.2020: Zorgplicht zorgverzekeraar is primair een resultaatverplichting (NZa met plichten ZV)
21.12.2020: Spannend jaar toekomstig (POH-)GGZ-werk in huisartsenpraktijk (register/Wlz/kosten)
29.03.2021: Handhaving inkoopplicht zorgverzekeraars moet na 15 jaar nog beginnen (NZa)
07.03.2022: Passende preventieve zorg en maatschappelijke waarden: inhoud (1) (gezant)
09.03.2022: Passende preventieve zorg en maatschappelijke waarden: bekostiging (2) (RVS)
17.03.2022: Reflectie op speerpunten zorgkoers kabinet Rutte IV (3) (GGZ = speerpunt 12)