Over de financieringssystematiek bij werk op de huisartsenpost (HAP) zijn meerdere blogs geschreven (hier/hier/hier en hier). Met name is als bijzonderheid beschreven de systematiek binnen de huisartsendienststructuur (HDS) van het terugrekenen vanuit de begroting ter bepaling van het consulttarief op de HDS. Hierbij komt de beloning van extra werk op de spoedpost niet terecht bij de zorgverlener, maar bij de zorgverzekeraar en de zorgvrager.

Eén aspect van de financieringssystematiek heeft nog geen aandacht gekregen en dat is de financiering van de HDS-kosten van spoedzorg op werkdagen tussen 17.00 en 18.00 uur. In deze blog sta ik stil bij juist die bekostiging van dat ene uur, omdat veel (alle?) huisartsenposten vanaf het jaar 2022 de kosten tussen 17.00 en 18.00 uur niet meer als ANW-kosten mogen verantwoorden en deze kosten met de huisartsen moeten gaan verrekenen. Terecht?

Wat zegt de toezichthouder?

In 2001 bracht de Commissie Tarieven Gezondheidszorg (CTG), de voorloper van de huidige NZa, na een Algemene Maatregel van Bestuur voor de HDS, de ingangstijd van declaratie van een ANW-tarief (Avond Nacht Weekend) terug van 20.00 naar 18.00 uur.

Ook werden destijds de huisartstarieven van het vorige zorgstelsel (ziekenfondsabonnement en het consulttarief voor particulier verzekerden) gescheiden in een dagdeel en een ANW-deel en werd een deel van het daarmee vrijgekomen budget gebruikt om de HDS-structuur te financieren. Ten behoeve van deze transitie werden beide tarieven, het abonnement en het consulttarief, verlaagd om het restant alleen nog in te zetten ter financiering van dagzorg. Na genoemde scheiding, is het inschrijftarief vanaf 2006 van toepassing op alle bij de huisarts ingeschreven patiënten. Bij de vaststelling van de hoogte van het inschrijftarief via de Tariefformule worden jaarlijks drie aspecten betrokken: het inkomensdeel overdag, het kostendeel overdag en de grootte van de normpraktijk.

Opmerkelijk is dan ook dat jaren later zowel de rechter als de NZa meenden dat juist de declaratie van het inschrijftarief van de dagzorg een uitvoeringsplicht geeft over de ANW-spoedzorg (blog/blog). Bijzonder! Voor alle duidelijkheid, de ANW-inkomsten van de huisarts, uitbetaald via de HDS, hebben geen invloed op de hoogte van dit inschrijftarief. Per 2001 zijn immers de huisartsbekostiging van dagzorg en ANW-spoedzorg gescheiden en daarnaast, ook binnen de gehanteerde Tariefformule speelt de HDS- financiering (inkomsten/kosten) geen rol.

De NZa meldt al sinds 2001 (Beleidsregel HDS, 2022, pagina 11 van 19): “de HDS kan van 18.00 tot 08.00 uur ten behoeve van de geleverde zorg aan patiënten en/of zorgverzekeraar een vast tarief per triageconsult, consult en visite in rekening brengen.” Ook in de beleidsregel van de dagzorg (Beleidsregel huisartsenzorg 2022, bijlage 1, pagina 70 van 109) staat dat de avond-, nacht- en weekenduren de uren betreffen in de tijdsperiode tussen 18.00 uur en 08.00 uur.

Wat is de dagelijkse praktijk?

Na 9 uur openstelling (8.00-17.00 uur) van de praktijk verwijzen huisartsen vanaf 17.00 uur bij medische spoed hun patiënten naar de eigen HAP. Dit betekent in overeenstemming met de theorie van de beleidsregel dat inkomsten en variabele kosten van dat eerste uur op de een of andere manier met de aan de HDS deelnemende praktijkhouders moet worden verrekend. De opbrengsten zijn tussen 17.00 en 18.00 uur de consulten met het dagtarief (basis €10,59 in 2022), de uitgaven zijn vooral de variabele kosten van inzet van triagisten, op post en meldkamer, en de chauffeurs.  Per HDS kan dit per jaar gaan om een verrekening van 150.000 tot 200.000 euro.

Een openstelling overdag van 9 uur betekent voor de praktijkhouder een beschikbaarheid van 45 uur (5×9). Zou de sluiting van de dagpraktijk om 18.00 uur zijn, conform de AMvB en het NZa-besluit, dan loopt de beschikbaarheid buiten de ANW-diensten op tot 50 uur per week (5×10).

Bij de laatste meting van arbeidstijden (NIVEL, 10 januari 2019) blijkt uit de SMS-metingen van tijdsbesteding dat huisartsen gemiddeld 44,1 uur per week werken (pagina 5 en 27). Hiervan besteden zij 54% aan direct patiëntgebonden taken, 26% aan indirect patiëntgebonden taken en 20% aan niet- patiëntgebonden taken. Citaat NIVEL: “Uitgaande van het door de huisartsen zelf in de voor-enquête gerapporteerde aantal FTE, betekent dit dat één FTE gemiddeld voor een werkweek staat van 59,3 uur.”

Eenzelfde arbeidstijd van huisartsen is te lezen in het deelrapport van het Capaciteitsorgaan (Capaciteitsplan 2021-2024, deelrapport 2, pg. 2) met duiding van het verband tussen FTE en het aantal gewerkte uren. Citaat: “Per 1 januari 2019 zijn er 13.710 geregistreerde huisartsen. Van hen zijn ongeveer 12.766 (ruim 93%) werkzaam voor gemiddeld 0,74 fte (ongeveer 45 uur per week). Herhaling van tijdsbestedingsonderzoek wijst uit dat huisartsen in de afgelopen jaren juist meer uren zijn gaan werken per fte. Eén fte staat inmiddels voor bijna 60 uur per week. Deze extra uren worden met name besteed aan niet-patiëntgebonden taken. De administratieve lastendruk is gestegen, wat de efficiëntie van huisartsen negatief beïnvloedt”. Kortom, de “fulltime functie-eenheid praktijkhouder” werkt 60 uur per week.

Na herberekening kan dus worden vastgesteld dat overdag wat betreft het inkomensdeel er wordt betaald tot 16.00 uur en wat betreft het kostendeel tot 17.00 uur.

Conclusie: dezelfde toezichthouder die rekent en vaststelt dat de dagpraktijk tot 18.00 uur open moet zijn, laat bij tariefvaststelling een deel van diezelfde dag onbetaald.  

Maar wat wordt er betaald?

Nu wordt het interessant. Bij de betaling van de dagzorg zijn de opbrengsten van de praktijkkostenonderzoeken (PKO) maatgevend. Het inkomensdeel van een praktijkhoudend huisarts is gebaseerd op bestaande cao’s, met name een rijksambtenarenschaal (Bijlage 3: verantwoordingsdocument). De vergoeding van het praktijkkostendeel is gebaseerd op de daadwerkelijk gevonden praktijkkosten bij de voor het PKO geselecteerde praktijken. Vervolgens worden de tarieven, zoals gemeld, vastgesteld met de Tariefformule met het inkomen en kostendeel in de breukteller en de werklast in de breuknoemer. Zo gaat het al 15 jaar.

**Wat zegt het PKO over de arbeidstijd? Bij de arbeidstijd van de huisarts stelt de NZa (praktijkkostenonderzoek huisartsen 2015, juni 2017, pg. 6) dat “een huisarts-eigenaar die 40 uren of meer per week werkt wordt aangemerkt met een werktijdfactor per week van 1. De werktijdfactor per week per persoon kan maximaal 1 zijn. De werktijdfactor per jaar per persoon kan maximaal 1 zijn”. Ofwel, bij de tariefonderbouwing basiszorg hanteert de NZa geen overuren. 

**Wat zegt het PKO over de praktijkkostenvergoeding? Deze vergoeding is gebaseerd op de gevonden kosten. Bij sluiting van huisartspraktijken overdag om 17.00 uur, gaat het dan (dus) over kosten gemaakt tussen 8.00 en 17.00 uur, ofwel 45 uur per week. Dan laat ik de overuren van de praktijkhouder er maar even buiten.

Na herberekening kan dus worden vastgesteld dat overdag wat betreft het inkomensdeel er wordt betaald tot 16.00 uur en wat betreft het kostendeel tot 17.00 uur. Conclusie: dezelfde toezichthouder die rekent en vaststelt dat de dagpraktijk tot 18.00 uur open moet zijn, laat bij tariefvaststelling een deel van diezelfde dag onbetaald.  

Wat nu?

Nog recent heb ik de NZa gevraagd eens te reflecteren op de tariefscheiding dagzorg en ANW-zorg in 2001, maar wel de uitvoeringsplicht van ANW-zorg te blijven koppelen aan een declaratie van een van de dagtarieven. Dit gaf de voorlichter van de NZa als antwoord (12 oktober 2021): “De borging van 24/7 beschikbaarheid van huisartsenzorg volgt direct uit de richtlijnen van de huisartsen zelf. De borging van 24/7 beschikbaarheid van zorg is onderdeel van hetgeen een patiënt bij inschrijving van een huisarts op basis van deze richtlijnen mag verwachten. Dat de vergoedingsstromen voor overdag en ANW ontkoppeld zijn, doet hier niet aan af.”

Ofwel, de richtlijnen van de huisarts zouden volgens de NZa maatgevend zijn. Dit is een opmerkelijk standpunt. Het feit dat de beroepsgroep voor zichzelf een taak ziet bij de spoedzorg in ANW-tijd (Toekomstvisie, pagina 9), wil nog niet zeggen dat er dan automatisch een akkoord is met de in de beleidsregel van de huisartsendienstenstructuur vermelde 10 artikelen. Zo werkt het niet! Het is allereerst aan de beroepsgroep zelf per artikel uit de beleidsregel te kijken om grenzen en kaders te markeren en dat vervolgens in het HDS-contract op te nemen.

Het is daarnaast óók aan de beroepsverenigingen en relevante partijen om besluiten te nemen over openingstijden. Daar heb ik geen specifieke mening over. Wel cruciaal is dan dat bij deze besluiten, welke dan ook, (ook) de bouwstenen bekostiging en veilige arbeidstijden naar behoren in het contract zijn ingevuld.

Een van de redenen juist nú deze blog te schrijven is het aanstaande vierde praktijkkostenonderzoek en een nieuwe bekostiging huisartsenzorg, waarschijnlijk per 2024. Nog recent is er een ledenenquête uitgegaan naar specifieke wensen (blog). Het lijkt mij dan duidelijk dat als interventies bij te leveren ANW-spoedzorg hoog op deze wensenlijst staan (is dat zo?), het momentum nú daar is om gewenste veranderingen ook vergezeld te laten gaan met een aanpassing in de bekostiging. Inclusief de bekostiging van de ANW-spoedzorg tussen 17.00 en 18.00 uur.

Tot slot

Als in de toekomst de acute zorg in Nederland deels wordt georganiseerd via integrale posten of spoedpleinen, dan zal naar alle waarschijnlijkheid (blog) de collectieve (blog) financiering van een “spoedeisende medisch dienst” plaatsvinden via beschikbaarheidsbijdragen. Dat kan macrobudgettaire gevolgen hebben als er binnen het macrobudget huisartsenzorg (opnieuw) geknipt gaat worden ter bepaling van welk budgetdeel hoort bij spoedzorg buiten kantoortijd. Budgetdelen die nu nog, inclusief het ANW-deel, functioneren als communicerende vaten binnen een macrototaalplaatje (hier). Deze budgetdeling zal ongetwijfeld weer onrust veroorzaken.

De NZa mag dan als toezichthouder sinds begin van deze eeuw van mening zijn dat de HDS-financiering door de week begint om 18.00 uur, met deze blog hoop ik duidelijk te hebben gemaakt dat de financiering van huisartsenspoedzorg via de HDS tussen 17.00 en 18.00 uur in elk geval niet wordt gefinancierd met de huidige tarieven van de dagzorg.

Eerdere blogs over ANW-zorg

19.08.2013: Waarde van samengaan HAP en SEH niet in financiële kaders inzichtelijk (fusie)

18.05.2017: De financiële staat bij het leveren van ANW-zorg (Artikel MedZ €€ ANW)

23.06.2017: Het lot van de ANW-spoedzorg van de huisarts ligt in eigen hand (eigen standpunt)

20.07.2017: Oplopende waarneemtarieven brengen oplossing ANW-probleem niet dichterbij

02.08.2017: Geef bekostiging ANW-spoedzorg een eigen kader (onderdeel kader acute zorg)

05.09.2017: ANW-spoedzorg: geen doorleverplicht en geen omzetplafond (werkdruk HAP)

13.09.2017: Wat is de impact van de NZa-rapport op de acute zorg? (marktscan en instroom HAP)

01.02.2018: Gelijke honorering ANW-zorg voor alle huisartsen (gelijke monniken, gelijke kappen)

02.05.2018: Voorstel voor een toekomstige ANW-zorg binnen een grootschalige HDS

14.06.2018: Ongelukkige uitspraak rechtbank bij conflict rond borgen ANW-huisartsenzorg

06.10.2018: Weinig urgentie getoond bij inrichting toekomstbestendige ANW-zorg (kwaliteitskader)

14.11.2018: De financiële staat van de huisartsenzorg (versie 27, pg. 6 en 7, item 12 ANW)

14.12.2018: Afspraken in de spoedzorgketen (manifest West-Friesland, huisarts – ziekenhuis)

13.01.2019: Incomplete gegevens devalueren monitor acute zorg (minus huisartsgegevens)

06.03.2019: Financiële toets bij zorgstandaard eerst zelf uitvoeren (budget zélf uitrekenen!)

05.04.2019: Nog steeds discussie in acute zorg over normen, richtlijnen, aanbevelingen (ZiN)

09.07.2019: Slechts deel huisartsenposten beloont huisarts voor extra werk ANW-werk in Wlz

02.08.2019: Inschrijftarief dagzorg huisarts heeft niets te maken met de ANW-zorg (NZa/LHV)

06.06.2019: Wlz-indicatie met behandeling en ANW-spoedzorg: des huisarts? (geen verplichting)

01.10.2019: Acute zorg door huisartsen in ANW-tijd: 10 niet uitstelbare spoedzaken (urgentie)

30.12.2019: Financiële staat: vraag/antwoord (10) (HDS: begroting, inkomsten, kosten, productie)

31.12.2019: Financiële staat: vraag/antwoord (11) (ANW-toekomst, 15/7, veilige werktijd, keten)

22.07.2020: Nog drempels genoeg bij nieuwe inrichting en bekostiging spoedzorg (houtskoolschets)

13.03.2021: Eigen bijdrage na bezoek huisartsenpost is een politiek te wegen betalingsinstrument

02.06.2021: Betere onderhandelingspositie praktijkhouders nodig bij werk op HAP (randvwrden)

27.09.2021: Afstemming bij bekostiging acute zorg van zorgverleners onontkoombaar (HA-spec)