Deze week plaatste de NZa zorgverzekeraar CZ onder verscherpt toezicht omdat CZ volgens de Zorgautoriteit na een eerdere waarschuwing, in jargon ‘aanwijzing’ genoemd, te weinig heeft gedaan om aan de wettelijke zorgplicht te voldoen. Het meest bijzondere aan de maatregel is eigenlijk dat dit de eerste keer is na 19 jaar Zorgverzekeringswet dat een zorgverzekeraar onder verscherpt toezicht komt te staan.
In het persbericht (NZa, 25 februari 2025) van de Zorgautoriteit staat hun conclusie dat CZ verdere verbeteringen moet aanbrengen in hun processen rondom de wachttijden in de medisch specialistische zorg (MSZ) en/of de geestelijke gezondheidszorg (GGZ). Citaat NZa: “Hoewel CZ al stappen in de goede richting heeft gezet, is de aanwijzing nog niet volledig opgevolgd. Daarom gaat CZ nu een vervolgtraject in (einde citaat).”
In deze blog ga ik verder in op de context van de maatregel.
Ter toelichting
In het persbericht van de NZa worden geen verdere details genoemd. Dit meldt de NZa zelf…
|
Citaat: “De toegang tot zorg is geen vanzelfsprekendheid meer. Dit is een ingewikkeld probleem waar alle partijen in het zorgstelsel verantwoordelijk voor zijn. Zorgverzekeraars en zorgaanbieders moeten meer dan ooit samenwerken om ervoor te zorgen dat mensen de zorg krijgen die nodig is. Van zorgverzekeraars verwacht de NZa dat zij de zorgvraag en het zorgaanbod in de regio goed in de gaten houden en met zorgaanbieders afspraken maken over het oplossen van knelpunten in de toegang tot zorg. Op deze manier kunnen zij hun verzekerden helpen aan tijdige, bereikbare en passende zorg. Van zorgaanbieders verwachten wij onder meer transparantie over hun wachttijden en een proactieve houding om samen met zorgverzekeraars die wachttijden terug te dringen.” |
De vraag die opkomt in het gelopen traject (hier) met eerdere waarschuwingen wat betreft de zorgplicht aan zelfs vier zorgverzekeraars (hier), met vervolgens een aanwijzing door de NZa aan slechts twee van hen (hier), waarom uiteindelijk een toezicht maatregel bij oplopende wachtlijsten aan één zorgverzekeraar is toegekend: CZ?
Wat hebben bijvoorbeeld bij niet verbeterde wachttijden in de GGZ (NZa, 11 februari 2025) de andere zorgverzekeraars wél (goed) gedaan, wat CZ níet heeft gedaan?
Toelichting in media van CZ (hier) op de maatregel van verscherpt toezicht (NRC, FD, Volkskrant: 25 februari 2025)
|
Citaten: “De voornaamste reden dat de NZa is overgegaan tot deze zware maatregelen is volgens CZ dat de „feedbackloop” rondom initiatieven om de toegankelijkheid tot zorg te verbeteren niet goed is georganiseerd. Dat wijst erop dat het derde verbeterpunt van de NZa, namelijk het evalueren en bijstellen van initiatieven om de wachttijden te verminderen, onvoldoende is doorgevoerd. CZ heeft naar aanleiding van de aanwijzing de afdeling zorgbemiddeling onder handen genomen, zegt bestuurder zorg Rogier van der Hooft. Dit bedrijfsonderdeel helpt verzekerden die (te) lang moeten wachten op zorg desgevraagd met het vinden van een alternatieve zorgaanbieder. Zorgverzekeraars klagen overigens al tijden dat ze hun klanten niet zelf kunnen benaderen. CZ verwerkt jaarlijks zo’n 20.000 bemiddelingsvragen. ‘Dat deden we naar eer en geweten, maar als iemand vroeg naar de effecten, wisten we dat eigenlijk niet.’ Het afgelopen halfjaar voerde CZ 4000 zogenoemde zorgbemiddelingschecks uit. Voor dat werk zijn extra mensen aangenomen. Op andere punten is de toezichthouder nog altijd kritisch. Zo heeft CZ volgens de toezichthouder onvoldoende zicht op wat de strategie van de organisatie precies oplevert. Concreet voorbeeld: helpt digitalisering bij het toegankelijker maken van de zorg? En als de wachtlijsten toch oplopen, moet die beweging dan sneller, stoppen of anders? Het is ‘alle hens aan dek’ bij CZ, zegt Van der Hooft. ‘We zijn hier behoorlijk chagrijnig over, in de zin dat we ons heel goed voorbereid hebben op dit examen, en goede hoop hadden, maar niet geslaagd zijn. Dit heeft nu de allerhoogste prioriteit, voor de hele organisatie. De ruimte die ons geboden wordt, is beperkt. We hebben hier de toezichthouder te overtuigen dat we op de juiste weg zijn.” |
Ook hier gezien deze citaten mijn nieuwsgierigheid: welke succesvolle digitaliseringsstrategie heeft bij welke overige zorgverzekeraars op welke manier dan (wél) geleid tot een betere toegankelijkheid? Goed voorbeeld doet toch goed volgen. Toch?
Opmerking-1
De zorgplicht is ook in mijn blogs als sinds 2020 een onderwerp. Zeker gezien algemeen is aanvaard dat deze plicht een inkoopplicht is met resultaatverplichting. Dat betekent de inkoop van tijdig geleverde kwalitatieve zorg uit de basisverzekering. Dat de discussie rond de zorgplicht voor burgers en zorgverleners zo actueel blijft, komt met name uit juridische hoek. Het maakt voor de disciplinering nogal een verschil of de zorgplicht bij inkoop een inspanningsplicht is met 101 excuses als het niet lukt of daarentegen een inkoop is met resultaatverplichting. Met welk risico voor de verzekeraar (blog/blog)?
En ja, met name Maverick Advocaten heeft als mededingings- en marktreguleringskantoor de waarde van deze zorgplicht aan burgers en zorgverleners goed uitgelegd, niet de nieuwsmedia en (helaas) ook niet de toezichthouders of de persvoorlichter van het ministerie. Dat begon al lang geleden en ging tot recent door. Leest u even mee over het fenomeen ‘zorgplicht’? (2019/2019/2019 + 2021/2021 + 2022/2022/2022 + 2023/2023/2023/2023 + 2024/2024/2024/2024).
Inclusief de adviezen voor zorgverleners bij hun contractbesprekingen bij/over zorginkoop: voor 2022 + voor 2023 + voor 2024 + voor 2025.
Citaten uit een van hun eerste blogs…
|
Citaat uit blog van 20 februari 2022: “De zorgplicht maakt dat zorgverzekeraars en zorgkantoren ervoor moeten zorgen dat hun verzekerden tijdig en binnen een redelijke reistijd de zorg krijgen waar zij conform hun (basis)verzekering recht op hebben. Dat is vastgelegd in artikel 11 van de Zorgverzekeringswet (“Zvw”) en artikel 4.2.1 en 4.2.2 van de Wet langdurige zorg (“Wlz”). Bij het vervullen van de zorgplicht moeten zorgverzekeraars en zorgkantoren zowel de kwaliteit, toegankelijkheid als de betaalbaarheid van de zorg borgen. De zorgplicht is de facto een zorginkoopplicht die exclusief op de zorgverzekeraars en zorgkantoren rust (en dus niet op zorgaanbieders)” En “De NZa deed in dat kader vanaf 2018 drie jaar onderzoek naar de vraag hoe zorgverzekeraars lange wachttijden in de medisch specialistische zorg, geestelijke gezondheidszorg en wijkverpleging aanpakken. Ook signaleerde de NZa in 2021 dat het proces van bijcontracteren bij sommige zorgverzekeraars nog niet voldoende op niveau is.” |
Met het kernpunt van de NZa uit hun persbericht (“Zorgverzekeraars en zorgaanbieders moeten meer dan ooit samenwerken om ervoor te zorgen dat mensen de zorg krijgen die nodig is”) ben ik het eens. Maar concurrentie tussen verzekeraars onderling en tussen zorgverleners heeft niets of te weinig opgeleverd. Maar daarmee stoppen is nog steeds een brug te ver (een + twee + drie + blog). Stop met vanaf de kant blijven roepen wat de ander moet doen, wat niet onderbouwd is en wat daarvoor gerekend mag worden.
Daarnaast, wat betreft de door beleidsmakers nog steeds geprezen zorgmarkt: behandel mensen als consumenten en ze gedragen zich als consumenten (hier/hier).
Opmerking-2
Eerder deze maand reageerde de minister van VWS (Kamerbrief, 12 februari 2025) op een motie van drie Kamerleden om onderzoek te doen naar de wenselijkheid en mogelijkheid van een bestuurlijke boete voor het onvoldoende invullen van de zorgplicht door zorgverzekeraars. De minister kwam in haar betoog tot de conclusie dat de NZa met betrekking tot de naleving van de zorgplicht al beschikt over een instrument met een financiële prikkel om zorgverzekeraars ertoe te bewegen hun wettelijke zorgplicht na te komen. Dit is namelijk, zo meldt de minister, de mogelijkheid van het opleggen van een last onder dwangsom. De generieke conclusie van de minister is dan ook dat het huidige handhavingsinstrumentarium voor de naleving van de zorgplicht van zorgverzekeraars volstaat. Waarbij de NZa als zelfstandig bestuursorgaan gaat over haar eigen toezicht en daarin onafhankelijk is. Handhavingsinstrumenten zijn opgenomen in de Wet marktordening gezondheidzorg.
Dertien dagen later wordt deze week voor het eerst sinds de start van de Zorgverzekeringswet CZ onder verscherpt toezicht geplaatst en wordt in hetzelfde persbericht als volgende stap van handhaving de “dwangsom” genoemd. Het kan verkeren in zorgland.
Opmerking-3
Zorg uit het persbericht van de NZa gaat over toegankelijkheid van zorg binnen GGZ en MSZ. Het probleem ligt echter breder (hier/blog + blog). Er zal meer duidelijkheid moeten komen omtrent wat binnen de basisverzekering qua ‘wachten’ op zorg maatschappelijk acceptabel is. Informatie over wachten is daarnaast (te) versnipperd beschikbaar (hier/hier/hier + hier + hier).
Lees enerzijds de “Stand van de Zorg (NZa, 14 november 2024) en anderzijds het artikel op de website van “Zorg & Innovatie (Z&I, 18 december 2024). Welk deel van het wachtprobleem is een organisatieprobleem (Marcel Levi: hier + hier), welk specifiek deel een inkoopprobleem (hier)?
Interessant wordt de gerechtelijke uitspraak aangekaart door Stichting “Recht op GGZ” (blog). In deze rechtszaak wordt de Staat als eindverantwoordelijke aansprakelijk gesteld als de zorginkoopplicht met resultaatverplichting geschonden wordt. Met als vraagstelling: Wat is/wordt de rechtspositie van de betaler van verplichte premie aan de eigen verzekeraar, als deze betaler voor noodzakelijke zorg maar af moet wachten wanneer de eigen zorgverzekeraar deze zorg voor jouw naturapolis heeft ingekocht? En deze burger alvast sowieso langer mag wachten dan met de Treeknorm door partijen overeengekomen.
Ook is te hopen dat met deze rechtszaak het eindeloos wijzen naar elkaar (overheid naar verzekeraar, verzekeraar naar overheid) niet langer beloond wordt met niet ingrijpen in de toegankelijkheid van zorg (hier). Onder het mom van ‘doelmatigheid’ zijn (te) vaak verhalen te lezen van vanwege omzetplafonds onvoldoende GGZ-zorg bijcontracteren, maar ook verhalen van professionele aanbieders GGZ die niet eens een contract krijgen aangeboden. Er is weliswaar geen contracteerplicht binnen de wet, maar speelt de maatschappelijke en persoonlijke schade bij te lang wachten op rechtmatige mentale zorg bij de overheid ook nog een rol, als deze met beter contracteren kan worden voorkómen? Mij dunkt van wel.
Opmerking-4
Het waren juist de bij dit éérste verscherpte toezicht betrokken beide partijen, NZa en CZ, die de afgelopen jaren al opmerkelijke uitspraken deden over de toegankelijkheid tot zorg.
De per 1 april 2023 vertrokken bestuursvoorzitter van de NZa (Interview Zorgvisie, 5 mei 2023)
|
Vraag: Hoe ziet die tweedeling eruit? Antw: “Zo’n twee miljoen mensen krijgen nu al niet de zorg die ze nodig hebben. Dat komt doordat ze de weg in de zorg niet goed kennen of omdat ze niet voldoende middelen hebben. Uit angst voor het eigen risico gaan ze niet naar de huisarts. Of ze krijgen brieven van instanties waar ze niets van begrijpen. We moeten de zorg echt herverdelen, zodat als mensen echt zorg nodig hebben, ze die ook echt krijgen.” ——————————————————————————————————————– Vraag: Critici vinden dat de NZa te vriendelijk is voor zorgverzekeraars. Waarom handhaaft de NZa de zorgplicht alleen op inspanning en niet op resultaat? Antw: “Dat doen we wel. We ondernemen continu activiteiten rond de zorgplicht. We voeren op individueel niveau gesprekken met verzekeraars. Maar de NZa en zorgverzekeraars kunnen dat niet alleen. Het grootste probleem vormt nu het tekort aan zorgprofessionals.” Vraag: Het lijkt nu net of de NZa verzekeraars vrij baan geeft om te bezuinigen op de zorguitgaven. Antw: “Onzin. Zorgverzekeraars moeten zich maximaal inspannen om mensen de zorg te geven die ze nodig hebben. Als ze dat nalaten, krijgen ze Karina Raaijmakers (de huidige tijdelijke NZa-voorzitter en directeur toezicht, red.) op hun dak.” Vraag: Maar de NZa had toch een last onder dwangsom kunnen opleggen aan zorgverzekeraars? Antw: “Geldboetes helpen geen bal om de wachtlijsten op te lossen. Wachtlijsten los je alleen op door samen het gesprek aan te gaan.” |
Bestuursvoorzitter van CZ (Telegraaf, 11 november 2022)
|
Hoewel zorgverzekeraars een zorgplicht hebben, lukt het niet om de wachtlijsten in de zorg weg te werken. De grenzen van het zorgsysteem zijn bereikt, waarschuwt bestuursvoorzitter Joep de Groot: „Ik kan geen garantie geven dat de zorg altijd voor iedereen toegankelijk is. Sterker nog, ik denk dat ik bijna de garantie kan geven dat het niet zo is.” CZ is met 3,7 miljoen verzekerden de op twee na grootste zorgverzekeraar van Nederland. |
Positief gesteld, beide partijen waren het in elk geval toen al eens dat veel mensen door beperkte toegankelijkheid niet tijdig de zorg krijgen die nodig is…
Tot slot
De zorg(inkoop)plicht is vastgelegd in artikel 11 van de Zorgverzekeringswet en rust volgens juristen exclusief op zorgverzekeraars (en niet op zorgaanbieders). De praktijk leert inmiddels dat het proactief nakomen van deze zorgplicht voor zorgverzekeraars niet vanzelfsprekend is. De NZa plaatst nu voor het eerst na 19 jaar zorgwet een zorgverzekeraar onder verscherpt toezicht. Dat de NZa in het persbericht deze week stelt “dat zorgverzekeraars en zorgaanbieders meer dan ooit moeten samenwerken om ervoor te zorgen dat mensen de zorg krijgen die nodig is”, kan waar zijn.
Dat laat onverlet dat zorgverzekeraars, om te beginnen, voldoende zorg moeten inkopen. Een inkoopplicht die de Zorgautoriteit op resultaat, zichtbaar op de werkvloer, al sinds 2006 dient te handhaven (hier). Met het plaatsten van CZ onder verscherpt toezicht, ligt ook de Zorgautoriteit zelf als handhaver vanaf nu opzichtig onder het vergrootglas.
(NB: plaatje onder titel is afkomstig van Pixabay)
Eerdere gerelateerde blogs
14.12.2020: Zorgplicht zorgverzekeraar is primair een resultaatverplichting (NZa met plichten ZV) (
29.03.2021: Handhaving inkoopplicht zorgverzekeraars moet na 15 jaar nog beginnen (NZa)
14.02.2022: Zorgplicht impliceert juiste inkoop van voldoende zorg (1) (tijdig, wet, ZV, rol IGJ, NZa)
16.02.2022: Zorgplicht impliceert juiste inkoop van voldoende zorg (2) (tijdig, wet, ZV, rol IGJ, NZa)
18.08.2022: Zorgplicht zorgverzekeraars blijft een (te) vaag omschreven begrip (plicht à “samen”)
11.10.2022: Niet-gecontracteerde zorg verdient meer waardering (werk + contractbespreking + IZA)
26.04.2023: Laat rechter spreken over status wachtenden in GGZ (84.000, Treeknorm, verevening)
13.06.2023: Zorgcontractering is complex gemaakt (1) (IZA, transformatie, beoordelingskader, ongelijkwaardig)
15.06.2023: Zorgcontractering is complex gemaakt (2) (minister spoorboek, nieuwe Handreiking contract)
19.06.2023: Zorgcontractering is complex gemaakt (3) (bijdragen advocaatkantoren contract)
22.06.2023: Zorgcontractering is complex gemaakt (4) (NZa monitor contractering 2022)
22.10.2022: Zorgverzekeringswet: de aanloop en de macht van werkgevers (1) (80->50%+markt)
25.10.2022: Zorgverzekeringswet: de aanloop en politieke besluitvorming (2) (VNO/CDA/VVD)
27.10.2022: Zorgverzekeringswet: het resultaat, met nu nog 7 bespreekpunten (3) (politieke inzet)
20.11.2023: Adequate zorg verdient waardering, ook als niet-gecontracteerde zorg (HR/polis)
06.12.2023: Passend contract ook in IZA-tijdperk moeizaam te realiseren (rechtszaken/betaaltitel)
19.12.2023: Hoe macro-economische aspecten de spreekkamer binnendringen (TWMZ/ombuigingen)
02.04.2024: Wachtlijsten bij de GGZ: over oorzaken en oplossingen (1) (dysbalans vraag-aanbod + financiën)
04.04.2024: Wachtlijsten bij de GGZ: over oorzaken en oplossingen (2) (MGN-Uit de knel-HA-GEM-contract)
09.04.2024: Wachtlijsten bij de GGZ: over oorzaken en oplossingen (3) (NZa-lijst + antw. minister)
15.06.2024: Uitkomst rechtszaak GGZ van belang voor heel de zorg (wachtlijst: rol staat/verzekeraar)
07.05.2024: Raad van State vraagt toelichting bij wijziging wetsvoorstel artikel 13 Zvw
20.06.2024: (Weer) waarschuwingen uit zorgveld bij wijziging Art. 13 Zorgverzekeringswet
28.06.2024: Zorgcontractering als speelbal van beleid (wijzigingen zorgcontractering: Mous/Maverick)
15.07.2024: Overbehandeling schaadt zorg en stelsel (4 artikelen: arts/Linnean/aanneemsom + afschaf DBC)
04.09.2024: Zorgverzekeringswet wijzigen betekent eerst de noodzaak ervan inzien (update 2024)
18.09.2024: Onder de loep: Regeerprogramma en Rijksbegroting VWS 2025 kabinet Schoof
24.09.2024: Wat zegt de zorgpremie 2025 over de zorg in komend jaar? (tekorten/wachtlijst)
09.12.2024: Promovendus ziet financiële risico’s doorgeschoven worden naar zorgorganisaties