Citaat: “De aanpak van wachtlijsten in de GGZ is zo breed opgezet, dat patiënten met zware psychische problemen, vaak veroorzaakt door een combinatie van aandoeningen, er niet mee geholpen zijn. Naar schatting moeten 11.000 van deze patiënten 4 maanden of langer wachten tot de behandeling kan beginnen”. Dit is onlangs de harde conclusie van de Algemene Rekenkamer (25 juni 2020). Het getal van 11.000 staat naast het gegeven dat het merendeel van 1,3 miljoen burgers jaarlijks wel op tijd binnen de GGZ wordt geholpen.
Máár dat juist de zwaarste GGZ-problematiek al jaren het langst op hulp moet wachten, is onverteerbaar en duidt op systeemproblematiek en het faillissement van het gevoerde beleid. Een beleid met …
…aanbodversnippering, ambulantisering (daling bedden zonder opschaling ambulante zorg), verkeerde financiële prikkels die het aantrekkelijk maken minder zware problemen aan te pakken, hokjesbekostiging (DBC) en (dus) hokjesdenken met diagnose denken wat geen recht doet aan goede persoonsgerichte zorg, onrealistische omzetplafonds, capaciteitsproblemen door onder meer personeelsgebrek, met uitstroom waarna instroom van juist duurder personeel, verkeerde concentratie (grootste 31 zorgaanbieders zijn goed voor 70% van de omzet en daarmee te dominant), 25% van de instellingen heeft het financieel zwaar, 90% van de omzet gaat naar instellingen, stagnatie specialistische GGZ waardoor (verkeerde) volumegroei in basis-GGZ en bij huisartsen, mede veroorzaakt vanwege het feit dat het moeilijk is om geschikte begeleiding te vinden om specialistische GGZ te verlaten, professionals die zich niet vertegenwoordigd voelen door GGZ Nederland en Nederlandse vereniging voor Psychiatrie, perikelen crisisdienst-GGZ als een van de 10 niet uitstelbare spoedzaken in de ANW, zorgverzekeraars die maar niet wilden inzien hoe krom de ROM was, problematiek van de GGZ (juiste zorg) die doordrenkt is met psychosociale problematiek wat andere aanpak (op een juiste lees andere plek) rechtvaardigt, 11.000 te lang wachtenden op GGZ-zorg schuurt met het wel toevoegen van tegelijk 30 kwaliteitsstandaarden aan het register, met een discrepantie van vraag en aanbod: de prevalentie van diagnosticeerbaar psychisch lijden is jaarlijks 20% van de populatie terwijl de capaciteit van de GGZ slechts 7% is. ‘Wij zien het marktfalen’, gaf ook de staatsecretaris begin 2020 eindelijk toe.
Het moet dus anders…
…te beginnen bij de zorgvraag
Natúúrlijk is het goed dat de NZa streeft naar een nieuwe GGZ-bekostiging per 2022. Pas bij inzicht in kosten en prijs is er, ook bij de GGZ, uitzicht op een oplossing. Inzicht in bekostiging wat wordt verkregen met het op de GGZ toegepaste 5-stappenmodel. Dat GGZ-aanbieders hun inkomsten nu verkrijgen vanuit 5 verschillende financieringswetten (Wlz, Zvw, JW, Wmo en Justitie) met dito verantwoordingskaders maakt huidige bekostiging te complex.
Natúúrlijk is het goed dat de zorgverzekeraars recent (17 juli 2020) een interessant en goed leesbaar visiestuk hebben geschreven over de GGZ, maar waarom pas in… 2025. De aanpak kan nu al beginnen met het beantwoorden van vragen waarom de aanspraak op de psychische zorg groeit en wáár de grens ligt tussen zorg uit de basisverzekering en zorg (voor elkaar) bij de ongemakken des levens, zoals verdriet, onrust, eenzaamheid, stress en (‘gewoon’) pech hebben. Deze laatste groep zorgvragen is goed te helpen met mantelzorg, wijkteams, e-communities, ervaringsdeskundigen en ‘blended care’.
Daarnaast de professionele zorg. Waar ook ter wereld, waar ook in de tijd, 6 à 7 procent van de mensen is psychiatrisch ziek: schizofrenie, bipolaire stoornis, ernstige depressies, dwangstoornissen. Bij professionele GGZ-zorg vindt net als bij ketenzorg de transitie plaats van de diagnose naar meer persoonsgerichte therapie of persoonsgericht herstel ondersteunende zorg. Vaak het leren omgaan mét in plaats van ‘genezen’. Volgens psychiater en opiniemaker Jim van Os zijn de problemen in de GGZ grotendeels terug te voeren op de ‘mythe van de specialisatie’: dat voor elke DSM-diagnose een aparte specialistische behandeling nodig is. Het ‘meten is weten’, zijnde de mantra van het bestuurders- en managersgilde in de zorg, heeft daarnaast volgens van Os geleid tot een paranoïde sfeer in de GGZ.
Een vragen stellende houding van de professional
Jim van Os pleitte al in 2014 voor een andere aanpak, waarbij zorgverleners mensen ook niet onder alle omstandigheden moeten beloven dat zorgverleners ze beter kunnen maken. Een logische aanpak en in alle eenvoud werd zes jaar geleden een andere koers voorgesteld. Ofwel, treedt de patiënt tegemoet met “een vragen stellende houding en niet met een hoofd vol halve kennis over DSM-hersenziekten.”
**beginvraag: wat is er met je gebeurd? Zo erken je dat er sprake is van variatie in het lijden van mijn patiënten en dat een psychose optreedt in een context van enorme omgevingsveranderingen.
** De tweede vraag luidt: wat is je kwetsbaarheid en wat is je weerbaarheid? Als dokter zit je niet tegenover een hersenziekte, maar tegenover iemand die zijn kwetsbaarheden moet leren compenseren met zijn weerbaarheid. Horen wat de impact is van symptomen op geheugen, aandacht, iemands psychose en probleemoplossend vermogen. Ook hier kunnen de bij de niet-professionals genoemde hulpvormen goede diensten bewijzen.
** De derde vraag: wat zijn je doelen? Vaak wordt een patiënt gestabiliseerd na een psychose, en daarna gebeurt er niks meer.
** De laatste vraag: wat heb je nodig, wat zijn je zorgbehoeften? Of deze vragen letterlijk zo worden gesteld is niet zo belangrijk. Het gaat, zo zegt van Os, om de basishouding: stel je vragend op.’
Tot slot
Jim van Os stelt ten aanzien van de 11.000 op GGZ-zorg wachtenden dat (citaat, 19 januari 2020): “de aanbieders verplicht moeten worden om eerst de ‘moeilijke’ mensen te prioriteren en te behandelen met verbod op een selectie van ‘makkelijke’ of ‘cleane’ patiëntengroepen. Want alle psychologen en psychiaters in de ggz hebben in principe de opleiding en daarmee ook de plicht om het hele spectrum van psychisch lijden te behandelen en om complexe problematiek te prioriteren. Wie geen ‘moeilijke’ of ‘complexe’ patiënten wil prioriteren en behandelen mag voortaan niet in de ggz werken.” Binnen een goede bekostiging met de huidige urgentie een bespreekbare optie.
Een goede (nieuwe) bekostiging kan er zijn na een huisartsenverwijzing met een eenmalige bekostiging van de intake gevolgd door bekostiging van therapiegesprekken met enerzijds een eenmalig starttarief en anderzijds betaling op basis van consulttijd. Met afschaf van de huidige DBC en met betaling van de component “organisatie & infrastructuur” in eerste instantie aan de zorgverlener en niet aan de instelling. Waarbij terugkoppeling door de NZa ter beoordeling van de (juiste) tariefhoogte plaatsvindt op basis van jaarcijfers, inclusief de informatie over liquiditeit en solvabiliteit van de maatschap of GGZ-rechtspersoon. Zoals deze zijn te zien in de jaarlijkse Balansgegevens van 31 december.
Zorginhoudelijk valt een lans te breken voor de genoemde persoonsgericht herstel ondersteunende zorg binnen inclusieve psychiatrie met daarbij de door van Os zes jaar geleden beschreven houding van de professionele ‘nieuwsgierigheid’.
De vragen stellende houding is ook in mijn zorgprofessie, de huisartsenzorg en de huisartsenopleiding, met het concretiseren van ‘de hulpvraag’ met steeds aanvullende vragen, zelfs het belangrijkste onderdeel van de huisartsenanamnese. Zonder vraag en besproken overeenstemming en afstemming met patiënt over het doel met bijbehorend plan van aanpak geen start van het hulpaanbod. Een goed gesprek vooraf als maat voor het passende en tijdig te leveren professionele GGZ-aanbod, ook bij complexe problemen.
Eerdere blogs over de GGZ
06.09.2013: De GGZ-akker is omgeploegd en opnieuw ingezaaid (3 echelons per 2014: nieuw!)
19.02.2014: Het werkgeversrisico bij inzet POH-GGZ komt steeds beter in beeld
08.06.2017: Kinderpsychiaters luiden de noodklok: zo kan het niet verder met de jeugd-GGZ
05.07.2017: Financiering POH-GGZ: koekoeksjong of zangvogel? (tekortschietende financiering)
08.08.2017: Snelle oplossing van knelpunten in GGZ is noodzakelijk (worden juist niet aangepakt)
02.01.2018: Ook bij verwarde personen is persoonsgerichte zorg nodig (wijk en 6 dimensies)
15.01.2018: Substitutie (verplaatsen van zorg met ZINVOL-criteria, ook GGZ)
22.01.2018: Niet alles kan thuis (Wvggz onvrijwillige zorg niet thuis)
05.02.2018: Evaluatie Jeugdwet vraagt snel om vervolgacties (rapport met 20 aanbevelingen, jeugd GGZ)
05.02.2018: Praktijkondersteuning huisartsenzorg is onmisbaar (hier praktijkondersteuning GGZ)
31.05.2018: Grip op verwardheid vraagt om grip op uitvoering van zorg (niet altijd GGZ…)
27.06.2018: GGZ-perikelen met impact, ook voor de huisarts (extra druk op eerste echelon)
20.08.2018: Het waardegericht kunnen inkopen van zorg is een illusie (wie bepaalt wat waarde is?)
06.11.2018: Hoe in de GGZ de kloof te dichten tussen vraag en aanbod? (druk en drukker…)
21.01.2019: Welke hulp valt er in 2019 onder de GGZ? (Balie debat: Publieke GGZ, moet worden erkend)
12.02.2019: Financiering POH-jeugd valt onder twee wetten (Zvw:psyche en Jeugdwet psychiatrie)
19.03.2019: Wachten op het wegwerken van wachtlijsten (Treeknorm GGZ 4 weken en zorgplicht)
27.04.2019: De nieuwe K van kwaliteit (context is bijna alles met 6 dimensies)
11.07.2019: Wordt onvrijwillige zorg (Wzd) straks wel vrijwillig gegeven?? (hopelijk wel…)
20.07.2019: Méér tijd voor patiënt: van incidenteel naar structureel (volumestijging bij POH-GGZ)
14.08.2019: Betere GGZ: verleg zwaartepunt van poldertafel naar werkvloer (kleinschalige organisatie)
28.09.2019: Wet zorg en dwang na jaren van discussie nu wel heel dichtbij (dubieuze taakverdeling)
14.11.2019: Ook wat betreft invoeringsproblemen gaan Wzd en Wvggz hand in hand (2020!)
08.12.2019: Contouren van een nieuwe GGZ (1): de inhoud (persoonsgericht in de context)
11.12.2019: Contouren van een nieuwe GGZ (2): de organisatie, inkoop en financiën) (totaal)
27.12.2019: Financiële staat: vraag/antwoord (09) (GGZ, POH-GGZ, Jeugdwet, extra werk ANW)