Om de zorgcontractering te bevorderen zetten verzekeraars zware middelen in. Zoals het afgeven van een machtigingsvereiste (alle geleverde zorg vooraf ter goedkeuring aan verzekeraar voorleggen) alvorens de zorgaanbieder mag beginnen met hulp. Of met het opleggen van een verbod op een akte van cessie. Via een akte van cessie draagt een verzekerde zijn recht op vergoeding door de zorgverzekeraar over aan een niet-gecontracteerde zorgaanbieder. Een zorgaanbieder kan dan, namens de verzekerde, rechtstreeks de zorg declareren bij de zorgverzekeraar. Door dit als verzekeraar te verbieden, betaalt de verzekeraar bij niet-gecontracteerde zorg eerst de cliënt en de cliënt vervolgens de zorgaanbieder. Met zo extra administratieve lasten voor allen. En een financieel risico: citaat aanbieder zonder contract: “Patiënten declareren het bedrag bij de zorgverzekeraar, krijgen het uitgekeerd en kopen er vervolgens bijvoorbeeld drugs, een caravan of vakantiereis van. Die bedragen zien wij waarschijnlijk nooit meer terug. Dat overleef je als organisatie niet.” Ofwel, het cessieverbod en de machtigingsvereiste zijn beiden maatregelen die het voor zorgverleners onaantrekkelijk en moeilijker moeten maken om niet-gecontracteerd zorg te verlenen. Want voor een machtiging is nodig, een geldige indicatie inclusief zorgplan, een kopie diploma van de niveau-5 indicatiesteller en (indien van toepassing) een terminale verklaring. Is het opwerpen van dit soort drempels nu wel zo logisch in een tijd waarin alle partijen zeggen te willen werken aan reductie van administratieve lasten?
Argumenten van verzekeraars/overheid voor méér gecontracteerde zorg
Zorgverzekeraars en overheid (minister/NZa) stellen dat een zorgcontract het vehikel is om afspraken te maken over doelmatigheid, kwaliteit, innovatie, organiserend vermogen en de juiste zorg op de juiste plek. Zorgverzekeraars mochten tot juli 2018 geen materiële controles uitvoeren bij niet-gecontracteerde zorg zonder betalingsovereenkomst. In de niet-gecontracteerde wijkverpleging zijn de kosten per cliënt ongeveer twee keer zo hoog (Arteria 2017). Bij vervolgonderzoek kwam naar voren dat als het gaat om chronische aandoeningen er eigenlijk geen verschil is tussen cliënten die gebruik maken van een wel- of een niet-gecontracteerde zorgaanbieders (Vektis 2018). Wel een verschil is dat de cliënten in de niet-gecontracteerde zorg jonger zijn en in een voorgaand jaar geen gebruik maakten van wijkverpleging. Deze verschillen vormen geen verklaring voor de hogere kosten van niet-gecontracteerde zorg, aldus de minister in een recente Kamerbrief.
Argumenten voor motieven niet-gecontracteerde zorg
Zorgverzekeraars leggen soms helemaal geen contract voor of stellen in het voorgelegde contract verkeerde eisen (omzetplafond, geen tijdige bijcontractering, doorleverplicht, instelling is te klein, alleen contract bij “onderscheidend en vernieuwend” aanbod, verplicht achterwachtcontract, startende vrijgevestigden krijgen uit principe geen contract, te veel prikkels bij de verzekeraar gericht op juist vermindering van aantal geïndiceerde zorguren, cao-ontwikkelingen worden niet verwerkt in tarieven gecontracteerde zorg). Er zijn wijkverpleegkundigen die aangeven dat zij de zorgbehoefte van cliënt middels het wijkverpleegkundige referentiekader en vanuit diens professionaliteit zelf willen kunnen invullen, zonder bemoeienis van de zorgverzekeraar. Zorgaanbieders vinden dat er door de verzekeraar bewust wordt geknepen op behandeltijd en aandacht voor preventie, soms zelf ten koste van patiënt. Repliek instelling op onderzoek van Arteria/Vektis: “Wij hebben wel degelijk meer patiënten die zware zorg nodig hebben. Denk aan terminale patiënten, aan palliatieve zorg, mensen die nachtzorg nodig hebben. Dat soort patiënten schuiven gecontracteerde partijen graag aan ons door. Bij iemand die, naast de dagelijkse verzorging, medicatieondersteuning en wondverzorging nodig heeft, ben je zo een uur binnen. Dat willen gecontracteerde partijen niet, want dan gaat de gemiddelde tijdsduur per patiënt omhoog en krijgen ze op hun kop van de verzekeraar”. Ook in de GGZ wordt gemeld dat een deel tegen elke inmenging van zorgverzekeraars is als het gaat om de inhoud van de behandeling. Clienten in de GGZ melden verder als voordeel van niet-gecontracteerde zorg de vrijere keuze, meer persoonlijke benadering, minder wachttijd en betere borging van privacy. De staatssecretaris vindt het verder vreemd dat er überhaupt wachttijden in de ggz zijn, terwijl er geld overblijft bij de zorginkoop…
Chronologie wetgeving en jurisprudentie bij niet-gecontracteerde zorg
| · Zorgverzekeringswet (Zvw/2006): burger heeft recht op vrije (artsen)keuze zoals bedoeld in artikel 13 Zvw. De vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg mag geen ‘hinderpaal’ vormen voor burgers om te kiezen voor de zorgverlener van hun voorkeur. De Hoge Raad heeft daarbij vastgesteld dat deze vergoeding moet komen op minimaal 75 procent tot 80 procent van het gemiddelde tarief voor een vergelijkbare gecontracteerde behandeling. Dan is er geen hinderpaal. De zorgverlener kan het verschil voor lief nemen of de burger past het verschil uit eigen zak bij.
· 16.12.2014: De Eerste Kamer heeft het voorstel voor wijziging van artikel 13 van de zorgverzekeringswet verworpen. Door de verwerping van het wetsvoorstel blijven zorgverzekeraars verplicht om ook bij naturapolissen en budgetpolissen zorg door niet-gecontracteerde zorgverzekeraars te vergoeden. Artikel 13 bleef zoals het was en dus het hinderpaalcriterium ook. · 17.10.2017: Rechtbank Noord Nederland: Er is recht op vergoeding door De Friesland van de kosten van de in 2017 aan de onderhavige verzekerde verleende zorg conform 90% van het gemiddeld gecontracteerde tarief dat voor de desbetreffende behandeling geldt, met ten hoogste een inhouding van € 500,00 (uitspraak). · 07.02.2018: Stichting Zorgrecht spande een proces aan tegen Zilveren Kruis. · 23.02.2018: Rechtbank Midden Nederland heeft Zilveren Kruis op alle punten in het ongelijk gesteld en de machtigingsprocedure en het cessieverbod afgekeurd, twee maatregelen die het zorgverleners zonder contract moeilijk maakten om te werken Stichting Zorgrecht won het kort geding (uitspraak). · 13.06.2018: Hoger beroep tegen de uitspraak van 23 februari 2018, een zaak die een aantal zorgverleners, verenigd in de stichting Zorgrecht, had aangespannen tegen Zilveren Kruis. De zorgverzekeraar had eind vorig jaar verordonneerd dat ongecontracteerde partijen hun geld zelf bij de patiënten moesten innen, en dat alle geleverde zorg vooraf ter goedkeuring aan Zilveren Kruis moest worden voorgelegd. De rechter veegt op 13 juni al die maatregelen – tot verrassing van velen – in een kort geding van tafel (uitspraak). · 10.07.2018: Gerechtshof Arnhem – Leeuwarden een uitspraak gedaan die van belang is voor niet-gecontracteerde zorgaanbieders. Machtigingsvereiste en cessieverbod zijn (wel) toegestaan. · 12.11.2018: Rechtbank Arnhem behandeling dagvaarding Stichting Handhaving Vrije Artsenkeuze tegen vier grootste zorgverzekeraars. Dit is een bodemprocedure die is aangespannen door de Stichting Handhaving Vrije Artsenkeuze. Met deelname van ook zelfstandige behandelcentra. De rechter moet duidelijkheid scheppen hoe ver zorgverzekeraars kunnen gaan in het tegenwerken van niet-gecontracteerde zorg, voordat er sprake is van een ‘hinderpaal’ die de vrijeartsenkeuze in de weg zit. Hinderpalen hiervoor zijn namelijk verboden, zo staat in de wet. Hamvraag: is de vergoeding van niet-gecontracteerde zorg een hinderpaal? Deze vergoeding mag niet zo laag zijn en het eigen te betalen deel niet zo hoog, dat het een hinderpaal vormt om naar een niet-gecontracteerde zorgverlener te gaan. En als er door de verzekeraar een kortingspercentage wordt gehanteerd, dan moet toepassing daarvan niet gebaseerd zijn op fictieve, niet te controleren tarieven. Uitspraak volgt nog. · November 2018: Stichting Zorghuis daagt de NZa voor de rechter. De stichting heeft daartoe een klacht ingediend bij het College van Beroep voor het bedrijfsleven (CBb). Het gaat om… 1. het gebruik van toestemming- en machtigingsvereiste vooraf bij alleen niet-gecontracteerde zorg van reguliere basisverzekering. 2. om inzage en beoordeling medische dossiers door medewerkers zonder medische achtergrond. 3. De onduidelijkheid over het beleid in deze bij de zorglabels, achter het moederconcern. |
Overeenkomstig beleid in andere sectoren
De genoemde bezwaren van zorgaanbieders hebben als gemeenschappelijke basis de toenemende ongewenste invloed van verzekeraars op het dagelijks werk. Of het nu gaat om de “bandbreedteregeling” bij wijkverpleegkundigen, de “behandelindex” bij logopedie en/of fysiotherapie, of de “gemiddelde kosten per unieke verzekerde” in de GGZ, het is allemaal munitie om kostenbeheersing af te dwingen. Niet bij de vrager, maar bij de aanbieder. Ook bij de huisartsenzorg worden kortingsmethodieken ingezet. Kostenonderzoeken worden naar de buitenwacht gepresenteerd als praktijkkostenonderzoeken, maar zijn primair praktijkinkomensonderzoeken. Wat betreft praktijkkosten ligt bij de huisarts de focus van deze onderzoeken op gemaakte kosten in plaats van op normatieve noodzakelijke praktijkkosten (blog). Voor de tarieven In de huisartsenbasiszorg geldt daarnaast de Tariefformule, waarbij de werkbelasting in de breuknoemer staat, zodat méér werk leidt tot een lager tarief. Als derde slot op de deur van de bewaking van huisartskosten fungeert het Macrobeheersingsinstrument van de overheid. En het vierde ingezette instrument bij huisartsenzorg is het in contractering niet uitvoeren door individuele verzekeraars wat hun koepel, formeel namens hen, in een hoofdlijnenakkoord heeft afgesproken (hier/hier/hier/hier/hier). De meeste aandacht gaat op dit moment uit naar de groei van niet-gecontracteerde zorg in de wijkverpleging en GGZ. Maar het probleem van de contractperikelen geldt in de hele zorg.
| 1. GGZ: Kosten niet-gecontracteerde zorg 187 mln. (2016): = 6,3% van totaal
2. Wijkverpleging: Kosten niet-gecontracteerde zorg 83,5 mln. (2017): = 6,2% van totaal In 2018 zal de niet-gecontracteerde wijkzorg naar schatting 200 miljoen euro bedragen. Dat is een stijging van 2,8 procent naar 6,2 procent van de totale kosten voor wijkverpleging, zo valt te lezen in de NZa monitor wijkverpleging. Steeds meer zorgaanbieders van wijkverpleging sluiten bewust geen contract af met één of meer zorgverzekeraars. In 2018 gaat het om 19 procent van de zorgaanbieders (bron: NZa) |
Maatregelen om contractering te bevorderen
Allereerst zijn dat de recent afgesloten Hoofdlijnenakkoorden, waarin partijen afspraken hebben gemaakt om te investeren in het bevorderen van contractering, met als voorkeur een meerjarig contract. In het akkoord (06.06.2018) van de wijkverpleging zijn drie pagina’s gewijd aan contractering (pg. 5 tot pg. 9). Zorgverzekeraars moeten zich daarbij houden aan de verplichtingen die de NZa heeft opgesteld in de “Regeling transparantie zorginkoopproces Zorgverzekeringswet”. Omdat het volume niet-gecontracteerde zorg stijgt, bereidt het kabinet een wetswijziging voor die de overheid de mogelijkheid biedt om voor bepaalde sectoren de hoogte van de vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg vast te leggen en deze niet langer, zoals nu, over te laten aan verzekeraars en de daarover ontstane jurisprudentie. Het kabinet zal, aldus de minister, borgen dat de hoogte van de vergoeding niet zo laag wordt vastgesteld dat deze een hinderpaal is voor verzekerden om gebruik te maken van niet-gecontracteerde zorg. Bij verandering van wetgeving zal er waarschijnlijk een andere invulling komen van het hinderpaalcriterium, bv. zonder “vrijstelling” van 25% van het tarief. Een verbod op deze vrijstelling, door een zorgeconoom omschreven als een “eenvoudige maatregel”, zal de vraag naar niet-gecontracteerde zorg doen afnemen, zo is de verwachting. Ook kunnen nog steeds contractperikelen tussen verzekeraar en zorgaanbieder worden voorgelegd aan het Nederlands Arbitrage Instituut (NAI), al is over het functioneren van de NAI nog niet iedereen even enthousiast.
Beschouwing
De discussie van het laatste jaar volgend, dan valt op de niet zo respectvolle manier waarop er over niet-gecontracteerde zorg wordt gesproken. Terwijl beide partijen, verzekeraar en aanbieder, binnen deze zorgwet geen contracteerplicht hebben, wordt het uitblijven van een contract veelal de zorgaanbieder verweten. Laat nu eerst als verzekeraar maar eens zien dat er bijtijds voldoende zorg zonder wachttijd is ingekocht, alvorens niet-gecontracteerde zorg te veroordelen. De analyse dat niet-gecontracteerde zorg zich teveel aan controle onttrekt, deel ik niet. Elke professional, met of zonder contract, moet zich telkenmale kunnen verantwoorden, ongeacht contractstatus. Een van de hoekstenen van de zorgwet is de keuzevrijheid van de aanbieder door de burger. Respecteer dat! Citaat advocaat: “het veelgehoorde argument dat ongecontracteerde zorgaanbieders gemiddeld méér zorg leveren dan gecontracteerde zorgaanbieders is geen enkele reden om de vrije artsenkeuze dan maar geheel af te schaffen. Zelfs als dit juist zou zijn. Dan dient allereerst achterhaald te worden wat daarvan de reden is”. Het hinderpaalcriterium houdt in dat om financiële reden een specifieke voorkeurskeuze niet kan worden tegengewerkt. Een fatsoenlijke betaling van de zorgaanbieder hoort ook daarbij. Een fatsoenlijke betaling is daarnaast een verplichting voor de patiënt in het kader van een behandelingsovereenkomst (WGBO). Deze overeenkomst betekent dat een zorgaanbieder nooit een “behandelingsrecht” heeft. Het recht ligt volledig bij de zorgvragende nieuwe patiënt, maar dit keuzerecht en de daarna eventuele aangegane behandelingsovereenkomst is (dan) inclusief de plicht van betaling. Niet-gecontracteerde zorgaanbieders zijn daarnaast heel flexibel inzetbaar, maar krijgen zelden 100% van de gewerkte uren betaald. Toch krijgen juist niet-gecontracteerde zorgaanbieders het verwijt te veel kosten te maken. Nu ook de Patiëntenfederatie Nederland (PF) heeft gesteld dat dé patiënt niet bestaat, impliceert dat ook dat hét zorgaanbod niet bestaat. Naar moderne maatstaven vertaalt zich dat in persoonsgerichte zorg afgestemd op het individu op basis van drie parameters (blog). Met als gemeenschappelijk doel, aldus ook de PF, een streven naar een goed en betekenisvol leven. Wat kwaliteit is, wordt met deze parameters bepaald door de beroepsgroepen en (de vertegenwoordiging van) patiënten. Dus ook door elke zorgverlener, onafhankelijk van de contractstatus. En bij persoonsgerichte zorg niet door de zorgverzekeraar. Inspraak bij deze afspraken geeft ook verantwoordelijkheid voor het bewaken van de totale kosten. Bij allen. Meer/betere zorg, heeft consequenties voor (vervolg)kosten. Soms gunstig, soms ongunstig. Als er dan toch onacceptabele (macro)kostenstijgingen komen, dan rechtvaardigt dat ingrepen in alle drie de zorgmarkten, bij alle partijen, dan wel ingrepen in het stelsel. En zeker niet alleen een ingrijpen bij de zorgaanbieder zonder contract.
Eerdere blogs gerelateerd aan het onderwerp van contracteren van zorg
06.12.2013: Bij problemen met zorgcontractering kiest de rechter voor de overheid
04.02.2014: Wetswijziging geeft zorgverzekeraar een nog betere onderhandelingspositie
23.04.2014: Opheffen vrije artsenkeuze is in zorgakkoord onderdeel van politieke deal
04.06.2014: Besluit over keuzevrijheid voor zorgaanbieder wordt dans om de macht (1)
10.06.2014: Besluit over keuzevrijheid voor zorgaanbieder wordt dans om de macht (2)
06.06.2017: Winst zorgverzekeraars: niet uitkeren, maar in zorg herinvesteren
26.06.2017: Met een goede risicoverevening is slechts een verzekeraar voldoende
28.06.2017: De overheid moet voor zorgfinanciering de besluiten nemen
18.07.2017: Is minder marktwerking in het zorgstelsel nog een agendapunt (1)?
04.09.2017: Het contract bij zorginkoop
04.12.2017: Premiereductie betaald van zorggeld
21.12.2017: Actieve participatie burger nodig bij beheersen van zorgkosten
06.01.2018: Analyse niet-gecontracteerde zorg nodig voor goede zorgrelatie (1)
10.01.2018: Is minder marktwerking nog een agendapunt (2)?
25.01.2018: Analyse niet-gecontracteerde zorg nodig voor goede zorgrelatie (2)
23.02.2018: Inzicht in prijs, dan pas uitzicht op een oplossing
12.03.2018: De zorg en de kunst van het kiezen
27.04.2018: Regionalisering van de zorg: wat willen burgers en zorgaanbieders?
28.04.2018: Bij kostenbeheersing in de zorg draagt ieder een bij
22.05.2018: Politieke discussie nodig bij inzet van publieke middelen
05.06.2018: Informatieovervloed op zorgverzekeringsmarkt voelt als doolhof
29.06.2018: Leiden stelselperikelen ook tot stelselwijzigingen?
20.08.2018: Het waardegericht kunnen inkopen is een illusie
05.09.2018: Preferentiebeleid: van kostenbeheersing tot perversiteit
12.09.2018: Verbod op winstuitkering aan zorgverzekeraars is een goede zaak
20.09.2018: Zoektocht naar maatregelen kostenbeheersing nog volop gaande
28.09.2018: Stelseldiscussie lijkt onontkoombaar: niet top-down, maar bottom-up
13.10.2018: Wouter Bos: “Stop met wegduiken voor pijnlijke keuzes in de zorg”
08.11.2018: Selectief commentaar NZa bij verschijnen monitor zorgverzekeringen