De kosten van huisvesting zijn in de huisartsenzorg een van de grootste kostenposten. Informatie over deze gemaakte huisvestingskosten kan elke huisarts terugvinden in de eigen jaarrekening en balans. Voor de hele sector gezamenlijk wordt door toezichthouder NZa met regelmaat een praktijkkostenonderzoek gehouden (PKO). Bij dit PKO verzamelt de toezichthouder alle kostenposten en gebruikt vervolgens de gemiddeld gemaakte kosten als start voor het herberekenen van nieuwe tarieven. De huidige tarieven basiszorg van 2020 zijn dan ook met name gebaseerd op het laatste PKO. Het laatste PKO-onderzoeksjaar betrof 2015, het rapport daarover werd gepubliceerd in juli 2017, met voor het eerst voor huisartsen een merkbaar effect per 2018. Met tariefindexatie nadien en met afspraken uit het laatste hoofdlijnenakkoord zijn huisartsen beland in 2020. Van de totaalomzet van huisartsen komt, zo blijkt uit het PKO, 77% (inkomen en kosten) van werkzaamheden waarvoor de toezichthouder zelf de maximumtarieven bepaalt. Voor 23% van de omzet voeren huisartsen onderhandelingen met de zorgverzekeraar, meestal voor zorg uit segment 2 (ketenzorg) en 3 (resultaat- en innovatiebekostiging), waarbij tariefafspraken zijn vastgelegd in het individuele contract van huisarts met de zorgverzekeraar. In deze blog ga ik in op de vraag of de kosten van moderne huisvesting van praktijken (factor X) worden gedekt door de tarieven van NZa en verzekeraar (factor Y). Zijn factor X en factor Y anno 2020 in balans?
De kosten van moderne huisvesting van praktijken: factor X
Om van kosten van moderne huisvesting in 2020 een schatting te maken zocht ik contact met 2 sectorspecialisten. Een specialist op gebied van bouwen en een specialist op het gebied van financieren. In onderstaand kader hun beider inbreng.
Praktijk huisarts: huisvestingskosten: input van sectorspecialisten (situatieschets in 2020)
|
· Huidige gemiddelde huurprijs huisvesting voor huisarts: 165 -185 euro per m2 exclusief servicekosten. Huisvestingskosten kunnen dalen door duurzame investeringen, na ca. 3 jaren. · Wat servicekosten zijn, kan per huurcontract verschillen, maar zijn meestal energiekosten (water, elektra en gas afhankelijk van bouw; nieuwbouw voornamelijk gasloos), klein onderhoud en schoonmaakkosten algemene ruimten. · Deze servicekosten zitten op 40-45 euro per m2, inclusief schoonmaakkosten algemene ruimten. · De schoonmaakkosten van de eigen spreek- en onderzoekkamer vallen niet onder de servicekosten. Indien de ruimte 25 m2 en de schoonmaakprijs €16 per m2, dan zijn de jaarkosten schoonmaak eigen werkruimte: €400. · Huisarts heeft wat betreft totale ruimte bij benadering nodig: 140 m2 per normpraktijk (2095 patiënten). Dit betekent niet dat (meteen) alle ruimte wordt benut. · Bouwkosten laatste jaren met 20% gestegen, de meeste huisartsen die langer dan 5 jaar geleden hebben gebouwd, zitten vaak nu alweer te krap. · Bouwkosten van nieuwbouw zijn naar schatting 2600-3000 euro per m2, gemiddeld 2800 euro inclusief aankoop grond. Bij deze nieuwbouwkosten hoort ongeveer een huur van €180 per m2. · Bij deze bouwkosten is ongeveer 7% rendement nodig om leningen af te lossen. · Geschatte huisvestingskosten voor de huisarts per normpraktijk zijn dan: 140 m2 x €180 huur + 140 m2 x €45 servicekosten + €400 (zie boven) = 25.200 + 6.300 + 400 = totaal €31.900 huisvestingskosten (inclusief BTW) per normpraktijk per jaar (factor X). · In deze bovenstaande berekening is geen rekening gehouden met verhuur van kamers op basis van dagdelen aan overige zorgverleners. Door bijv. tijdens daluren ruimte weer te onderhuren aan een diëtiste of psycholoog etc. kan dat op jaar basis weer € 5.000, – huur opleveren en zo de lasten drukken (bij 4 dagdelen verhuur). · Per regio/provincie zijn er verschillen in de bouwkosten per mtr2. Tevens verschil in grondprijzen en wie ter plekke de verkopende partij is. · De investeringskosten voor de aanschaf van een pand en verbouwen tot HOED of GHC is maatwerk. Dat geldt ook voor panden waar meerdere zorgverleners eigenaar zijn en naast eigen gebruik ook m2 verhuren aan andere zorgverleners. |
De vergoeding voor huisvesting in de tarieven: factor Y
De huidige vergoeding voor kostenpost huisvesting is gebaseerd op het laatste PKO (zie boven) met een jaarlijkse indexering (document, pg.2).
Tabel I: Kerngegevens: vóór het PKO, ná het PKO en per 2020
|
Norm |
Vóór het PKO 2015 |
Ná het PKO 2015 |
2020 met indexering |
|
Arbeidskosten |
128.311,42 |
128.311,42 |
143.556,92 |
|
Praktijkkosten |
184.336,63 |
182.110,30 |
202.662,88 (100%) |
|
Wv personeel |
110.783,16 |
112.649,79 |
127.665,70 (63%) |
|
Wv overig |
75.553,47 |
69.460,52 |
74.997,18 (37%) |
|
Totaalomzet |
312.648,05 |
310.421,72 |
346.219,80 |
|
Inschrijvingen |
2168 |
2095 |
2095 |
|
Consulten |
8882 |
8966 |
8966 |
|
Basistarief inschrijving |
49,90 |
50,21 |
56,01 |
|
Basistarief consult |
9,10 |
9,18 |
10,15 |
Zichtbaar is in deze tabel I dat 37% van de kostenvergoeding van “overig” in 2020 staat voor het bedrag van bijna €74.998,-. Hierin zit verscholen de post ‘huisvesting’. En ook voor deze kostenpost geldt de 77-23% verhouding, zoals eerder beschreven.
Het feitenrapport (pag.48) van het laatste PKO kan helpen om alsnog via een omweg inzicht te geven in de hoogte van de vergoeding van de deelkostenposten, inclusief huisvesting. Eerst kijkend naar zoals het in 2015 via het PKO is gemeten. Vervolgens kan in tabel II dit bedrag worden geëxtrapoleerd naar de normpraktijk van het jaar 2020 met 2095 ingeschrevenen.
Tabel II: De percentages van de gemeten praktijkkosten (PKO) extrapoleren naar 2020
|
Kostendeelpost |
%% omzet PKO |
Extrapolatie naar 2020 (€) |
|
Personeelskosten |
44,9 |
90.995,69 |
|
Kosten inhuur waarneming + extern |
18,4 |
37.289,90 |
|
Kosten personeelsadministratie |
0,4 |
810,65 |
|
Overige personeelskosten |
2,7 |
5.471,90 |
|
Inkoop geneesmiddelen/verband |
1,3 |
2.634,62 |
|
Kosten instrumenten/behandeling |
0,3 |
607,99 |
|
Afschrijvingen |
4,8 |
9.727,82 |
|
Huisvesting!! |
8,9 |
18.037,01 |
|
Auto/vervoer |
0,9 |
1.823,97 |
|
Kantoorkosten/ICT |
6,6 |
13.375,76 |
|
Algemene kosten (bv. beroepskosten) |
7,2 |
14.591,74 |
|
Overig |
2,9 |
5.877,23 |
|
Financiële baten/lasten |
0,7 |
1.418,64 |
|
TOTAAL Kostenvergoeding |
100% |
€202.663,- (zie Tabel I) |
Met deze exercitie is de kostenvergoeding voor de huisarts voor huisvesting, dus factor Y, gevonden: €18.037,01. Ook de huisartsenvereniging LHV meldt in haar verenigingsblad “de Dokter” (1/2020 in maart, pg. 11) hetzelfde bedrag van 18.000 als vergoeding voor huisvestingskosten in de normpraktijk. De titel van het LHV-artikel was dan ook veelzeggend: “Huisartsenpraktijk in centrum wordt onbetaalbaar”. Met als subtitel: “LHV wil dat gemeenten meer oog hebben voor maatschappelijk belang van huisartsenzorg in de wijk.”
Hoe komt het dat factor Y veel lager is dan factor X?
De oorzaak van deze discrepantie tussen enerzijds kosten van huisvesting en anderzijds de vergoeding ervan ligt in de NZa-systematiek van het PKO. Het PKO zoekt de oplossing in het verleden en kijkt achterom (‘hoe is het geweest?”), de opdracht gevende huisarts of stichting met bouwwensen daarentegen kijkt vooruit naar de toekomst (“hoe zou het moeten zijn, hoe moet het worden met de huisvesting?”). Wie met ambities naar de toekomst kijkt, heeft niets aan informatie over een vergoeding elders waar ‘gemiddelden’ gelden. Deze onjuiste benadering heeft allereerst ertoe geleid (bron: boek) dat in 2010 de vergoeding voor huisvesting in het tarief van de basiszorg 40% (€ 5.379!) is verlaagd: van € 22.016 (2009) naar € 16.637 (2010). De tweede korting vond plaats per 2015 (zie Tabel I en vergelijk 1e en 2e kolom, regel 5): de vergoeding van kostenpost “overig” daalde bij een praktijkverandering (kleinere normpraktijk, maar wel met méér consulten) naar €69.460,52.
Balans tussen factor X en factor Y?
Bij een dysbalans tussen X en Y betaalt de huisarts de extra niet vergoede kosten uit het norminkomen. De alternatieven zijn snijden in de kosten, dan wel het verrichten van méér betaalbaar werk om langs deze weg de omzet te verhogen. Beiden routes zijn niet aantrekkelijk, vanwege allereerst de parallelle wet- en regelgeving waar de bedrijfsvoering van de praktijkhouder mee te maken heeft (blog/blog). Daarnaast de reeds forse arbeidstijd in het hier en nu (blog).
Een derde route?
Kijkend naar de toekomst, dan komt er een stuwmeer aan zorg op de huisartspraktijk en anderen af. Hulp zal nodig zijn van vele al in de huidige praktijk werkzame functionarissen. Ook steun en hulp van huisartsen onderling. Met inzet in de praktijk van een praktijkmanager. Maar ook met steun van en samenwerking met een specialist ouderengeneeskunde, een PO-jeugd, met paramedici. Mogelijk ook met meer preventietaken. GGZ is voor de huisarts basiszorg, dus is samenwerking en afstemming met psycholoog nodig. Denk aan meekijkconsulten van een medisch specialist voor de curatieve zorg. Het is niet aan mij om te bepalen welke taken worden opgepakt en hoeveel m2 daarbij in een gebouw nodig zijn. Maar de taakkeuze primair heeft nadien consequenties voor bouwgrootte, bouwkosten en de passende huisvestingsvergoeding. Waarbij niet alleen de zorgverzekeraars aan zet zijn om te betalen, maar ook (blog) het zorgkantoor, de gemeente en de centrale overheid (minister en toezichthouder). Altijd volgens het principe van het 5-stappenmodel. Opdat aan het einde iedereen kan zeggen: eindelijk, Y=X geworden. Niet meer, maar ook niet minder.
Voor informatie in het eerste kader dank ik:
Els Hogenbirk, sectorspecialist Medische & Vrije Beroepen ABN AMRO Bank N.V
Jeroen de Wildt, eigenaar van BbDW, gespecialiseerd in ontwikkeling en realisatie van gezondheidscentra en huisartsenpraktijken.
Eerdere relevante blogs over de praktijkkostenvergoeding
14.07.2017: Praktijkkostenonderzoek huisartsen 2015 door NZa: 20 kanttekeningen
24.10.2018: Stringente sturing basiszorgtarief huisarts biedt beperkte financiële ruimte
05.05.2019: De vijf ringen van het praktijkhouderschap (waarde, contract, positie, tarief, financiën)
29.06.2019: Reactie op: “(G)een huis voor de huisarts” (vergoeding vastgoed/huisvesting)
24.10.2019: Toelichting bij artikel Medisch Contact: “Geld voor de huisarts ligt op de plank”
16.12.2019: Financiële staat: vraag/antwoord (02) (Tariefformule, normeringen, spelregels beloning)
06.01.2020: Financiële staat: vraag/antwoord (14) (tip HA, kosten, inkomen, arbeidstijd onder vergrootglas)
07.01.2020: Richting een toekomstbestendige bekostiging huisartsenzorg (Het 5-stappen model)
27.01.2020: De praktijkkostenvergoeding van de huisarts (de stappen van PKO naar dagtarief)
19.03.2020: Maak het praktijkhouderschap huisarts aantrekkelijker (aantal, bekostiging, spreiding)
Link: deze blog als pdf-document:
Vergoeding huisvestingskosten in zorgtarieven eerste lijn is te laag