Vorige week verscheen het rapport van de Raad voor Volksgezondheid & Samenleving (RVS, 15 april 2025), een onafhankelijk adviesorgaan voor regering en parlement, over diagnose-expansie.
Diagnose-expansie is het fenomeen waarbij we steeds meer diagnostiek en screening inzetten en steeds meer, steeds vroeger en steeds laagdrempeliger diagnoses stellen. Dit heeft voordelen zoals gezondheidswinst en het voorkomen van ergere problematiek en hogere kosten. Maar zo stelt de RVS, het schaadt ook. Want mensen ondergaan steeds meer medische testen en krijgen steeds eerder te horen dat ze ziek zijn, misschien ziek zijn of ziek kunnen worden. Met als einde van de zoektocht: Niemand zal als 100% gezond uit alle onderzoeken komen. Wie goed zoekt en veel medische testen doet, vindt uiteindelijk bij iedereen iets afwijkends. Ofwel: iedereen bijna ziek…
Volgens het RVS-rapport wordt diagnose-expansie aangejaagd door het grote belang dat mensen aan gezondheid hechten, superspecialisatie onder artsen en wetenschappers en door het verdienmodel van de medische industrie: (citaat RVS): “Het menselijk lichaam is een onuitputtelijke bron van inkomsten en optimalisatie. Onze behoefte aan grip en uitsluiting van risico’s vertroebelt het zicht op de nadelen van steeds meer diagnostiek, screening en oprekkende ziektedefinities (einde citaat).”
Meer diagnostiek, screening en laagdrempelige diagnoses hebben een intuïtieve aantrekkingskracht, aldus RVS. Want er zijn grote belangen mee gemoeid en de nadelen ervan zijn veel minder zichtbaar dan de voordelen: “daardoor raakt de balans zoek.”
RVS-advies aan overheid en zorgverleners
De RVS roept op een gelijkwaardiger debat over dit gevoelige thema te voeren en vraagt de overheid om de nadelen van screening zwaarder te laten wegen bij beleid en tevens onderzoek naar de keerzijden te stimuleren. Daarnaast vindt de Raad het essentieel dat de overheid de focus verlegt van het vroeg opsporen van ziekten naar het écht voorkomen van ziekten door in te grijpen op de leefomgeving, bijvoorbeeld via wettelijke maatregelen op het gebied van voedselaanbod.
Nu laten we de samenleving, aldus RVS, steeds ongezonder worden, maar gaan we intussen wel steeds harder op zoek naar ziekten om die vervolgens individueel te behandelen.
Verder spreekt de RVS het zorgveld aan om richtlijnen door te lichten op overmatige diagnostiek en het oprekken van ziektedefinities te begrenzen. Tenslotte is er de oproep aan zorgverleners in de praktijk om terughoudend te zijn met diagnostiek, ondanks de druk die zij ervaren. Zonder gezamenlijk tegenwicht is straks iedereen (bijna) ziek.
Eerste reacties en toelichting op het rapport zijn ook al verschenen: hier + hier + hier + hier + hier + hier + hier+ hier.
Eerst in een plaatje, dit overzicht. Nadien mijn beschouwing.
Enkele kernplaatjes uit het rapport van de Raad…
Beschouwing
De RVS spreekt van “een zorgwekkende onbegrensde expansie” van screenings en diagnoses, waarbij te vaak alleen de positieve kanten worden benadrukt: de populariteitsparadox (zie bovenstaand plaatje). Het is goed dat met dit item “een boodschap met een hele grote waarschuwing” wordt aangekaart, zeker gezien een mogelijke wetswijziging (zie verder). En ja, het zoeken en vinden van een goede balans is geen makkelijke kwestie.
Het is daarom jammer dat niet in één document de contouren van overdiagnostiek en onderdiagnostiek tegelijk in kaart zijn gebracht. Want (citaat): “Overdiagnose en onderdiagnose zijn te beschouwen als naast elkaar bestaande fenomenen, waarbij onderdiagnose buiten de reikwijdte van dit advies valt. Desalniettemin speelt het voorkomen ervan, en de angst ervoor, wel een rol bij de trend van diagnose-expansie (RVS-rapport, pg.14).”
Het rapport gaat alleen over diagnostiek, maar ook bij andere items in de consultvoering speelde en speelt het zoeken van de juiste balans. Een gesprek in de anamnese te snel afkappen versus uitlopen spreekuur vanwege gebrek aan focus, te veel verwijzen door de huisarts (ten onrechte recent nog aan de orde gesteld bij jeugdzorg en GGZ) versus te laat of niet verwijzen (en eindigen bij de tuchtrechter). Of, te veel geneesmiddelen voorschrijven (discussie polyfarmacie) versus geneesmiddelen onthouden en/of moeten wijzigen door het preferentiebeleid van de zorgverzekeraar.
De burger is bij onbeantwoorde vragen over zorg het beste af in een professionele setting met persoonsgericht beleid, gebaseerd op drie fundamenten: stand der wetenschap, inbreng professional en inbreng patiënt/burger. Dat geldt ook voor diagnostiek, met alle voordelen (zoals vroegopsporing, tijdwinst, gerichte behandeling, gemoedsrust) en nadelen (overdiagnostiek, valse uitslagen, ethische dilemma’s, nocebo-effect op pg.17, hoge kosten en medische overconsumptie).
De indicatiestelling voor aanvullende diagnostiek moet doelgericht bijdragen aan de hulpvraag, aan de juiste probleembeschrijving en het persoonsgericht plan van aanpak.
Een goed voorbeeld voor balansdiscussie is prediabetes: RVS-rapport, pg.55 versus artikel Maastricht UMC (08.11.2024)/NHG-standaard (december 2024).
De medische test
Buiten het professioneel kader wordt diagnostiek ontdaan van de context van de patiënt en daarmee al moeilijker te duiden. Allereerst: waaraan moet een medische test voldoen?
Zelftesten moeten naast een toelating tot de Europese markt ook voldoen aan extra eisen voor gebruiksvriendelijkheid, uitgelegd in duidelijke instructies.
Als een test beschikbaar is en buiten de spreekkamer wordt toegepast, valt toepassing onder de commercie. Dat betekent beïnvloeding van de zorgvraag, marketing met influencers, met toename van de diagnose-expansie. Dan gaat het over zelftesten bij drogisten, genetische testen via internet en total body scans in buurlanden. Zonder context en regulering kan makkelijk een wildgroei ontstaan (zie ook AD, 20 april 2025).
Medisch diagnostische testen vallen sinds 2022 onder Europese regelgeving met specifieke regulering van IVDR (In-vitro Diagnostic Medical Devices Regulation). Waarna specifiek in NL (hier) ook het Zorginstituut als pakketadviseur basisverzekering en het RIVM als kennisinstituut van de overheid (hier/hier), al dan niet onder maatschappelijke druk, hun mening geven.
Bij eerder onderzoek (RIVM, november 2023) gaf 15% van de Nederlandse burgers aan gebruik te hebben gemaakt van een zelftest. In 2022 waren er 161 verschillende soorten zelftesten verkrijgbaar in Nederland. Deze testen werden online verkocht, bijvoorbeeld als testkit die te bestellen is via een website, als medisch onderzoek via de website van een commerciële aanbieder of als mobiele applicatie via de Apple Appstore of Google Play Store.
Zelftesten met lichaamsmateriaal kosten, zo meldt het RIVM, gemiddeld €75,21 met een range van €0,00-€799,00 en een mediaan van €35,00. Zelftesten zonder lichaamsmateriaal kosten gemiddeld €17,71 met een range van €0,00 – €39,90 en een mediaan van €15,48.
Het RIVM meldt terecht dat de huisarts een extra taak krijgt aangemeten door de zelftestmarkt. Want wie anders zal de uitslag op waarde schatten van een test die buiten het conventionele medische circuit valt? En daarna bepalen of en welke acties er binnen de Zorgverzekeringswet nodig zijn om de juiste zorg aan de patiënt te geven? In de meeste gevallen zal dit, zo meldt het RIVM, leiden tot een herhaling van de test en mogelijk aanvullend onderzoek (!) om een eventuele diagnose te kunnen stellen.
Hoeveel van de 94 miljoen consulten huisartsenbasiszorg (in 2024, blog 8 april 2025) zijn inmiddels gerelateerd aan vervolgzorg op basis van “uitslagen” van de zelftestmarkt? Wie het weet, mag het zeggen. Over deze ontwikkeling maakt de RVS zich terecht zorgen. Wie grijpt in?
Het bevolkingsonderzoek (BVO)
Een BVO wordt ingezet als programmatisch onderzoek om in een gezonde populatie bij asymptomatische patiënten een aandoening te traceren die in een vroeg stadium beter te behandelen is (hier/hier/hier). Voorbeelden zijn screening op borstkanker (vrouwen van 50 tot 75 jaar, tweejaarlijks onderzoek, met 70,3% deelname), op baarmoederhalskanker (vrouwen van 30 tot 60 jaar, vijfjaarlijks onderzoek, met 49,7% deelname), op darmkanker (mannen en vrouwen, tweejaarlijks, met 67,2% deelname), de hielprik bij een pasgeborene (98,8% deelname) en prenatale screening.
In potentie moet een BVO-test een hoge specificiteit en sensitiviteit hebben. De RVS kraakt enkele kritische noten wat betreft de BVO-kankerscreening (RVS-rapport, pg.26 t/m pg.38). Met al een eerste reactie vanuit het zorgveld (hier).
De uitkomst van deze discussie is van wezenlijk belang voor de toekomst van het BVO nu het ministerie heeft aangekondigd (VWS, 24 januari 2025) dat wordt gewerkt aan “een nieuw vervangend wetsvoorstel, waarmee de huidige Wet op het bevolkingsonderzoek zal worden ingetrokken”.
Met nu preventie breed als mogelijke vragen rondom deze nieuwe wetgeving…
- Wat gaat de wetswijziging betekenen voor het preventieve gezondheidsonderzoek in het kader van de effectiviteit en efficiëntie van bevolkingsonderzoek?
- Hoe wordt de samenleving beschermd tegen onnodige vervolgzorgkosten?
- Wat is het standpunt van de diverse beroepsverenigingen (hier)?
- Wat is hierbij de impact van dit RVS-rapport?
- Hoe gaat de regulering van wildgroei van medische testen eruitzien?
- Vindt de politiek (NL/EU-breed) CE-markering als basis voldoende voor kwaliteit en veiligheid om het op “de markt” te brengen?
- Wordt het vroeg opsporen of écht voorkomen?
- Hoe beleidsmatig de (on)gewenste drijvende krachten te reguleren? Hoe de (on)gewenste tegenkrachten?
- Citaat (rapport, pg.67): “Zorgverleners realiseren zich dat er nog nooit iemand is aangeklaagd wegens te veel diagnostiek, wel voor te weinig.” Gaat het kabinet Schoof het tuchtrecht nog aanpakken (blog)?
In het voorstel van de staatssecretaris in de Kamerbrief staat alvast vermeld de IGJ hierbij meer handhavingsmogelijkheden te geven.
De RVS stelt in hun rapport dat bij diagnose-expansie het publieke en politieke debat over dit thema onevenwichtig is. En hoopt met dit advies het debat gelijkwaardiger te maken. Citaat: “Dat is essentieel voor goed geïnformeerde en evenwichtige beleidskeuzes, voor beslissingen in de praktijk én voor realistische verwachtingen.”
Daarnaast doet de Raad in hun rapport vier hoofdaanbevelingen met daaronder verschillende handelingsperspectieven en denkrichtingen (samenvatting ter info).
Tot slot
Het kiezen van de juiste diagnostiek en behandeling kan zoals gesteld het beste plaatsvinden in een professionele setting met een persoonsgerichte aanpak op basis van de drie genoemde fundamenten. Dat wat goed is voor het collectief, hoeft niet de juiste aanpak te zijn voor het individu. Daarnaast, wat vandaag ‘goed’ is bij diagnostiek/behandeling, kan morgen ‘beter’ dan wel ‘gedateerd’ zijn.
Dat zowel de zorgverlener als de burger in de steeds wisselende context door genoemde drijvende en tegenkrachten regelmatig met moeilijke problemen wordt geconfronteerd, wil ik toelichten aan de hand van twee recente voorbeelden. Beiden vonden vorige week (week 16) plaats: een voorval over diagnostiek, een over behandeling.
Dus recent, maar let wel: er is elke week wel weer wat anders!
Eerste voorval: *ziekte van Parkinson (week 16: in 2025)
|
(1). 11.04.2025: Wereld Parkinson dag (uitzending Parkinson TV) ———————————————————————————————————————- (2). Email in mijn mailbox, gestuurd op 16.04.2025 (Nature, 11 april 2025) “Researchers have developed a blood test capable of identifying Parkinson’s disease (PD) in its earliest stages, even before clinical symptoms like tremors appear. Utilizing RNA markers as indicators of brain pathology, this diagnostic method could transform how PD is detected and treated. Key Points: The test examines specific transfer RNA fragments (tRFs) in blood, distinguishing patients with pre-symptomatic Parkinson’s from healthy individuals with a diagnostic accuracy of 86%, outperforming traditional clinical scoring methods Changes in RGTTCRA-tRFs and MT-tRFs correspond to mitochondrial dysfunction and neuronal stress, factors central to PD progression, offering a molecular fingerprint unique to this disease This fast, non-invasive blood test has been validated across multiple cohorts, ethnic backgrounds, and sample types, including cerebrospinal fluid, brain tissues, and postmortem analyses Why It Matters: This innovative approach addresses critical gaps in early Parkinson’s diagnosis, allowing for targeted interventions before irreversible brain damage occurs.” ——————————————————————————————————————– (3). Week 16 in 2025: Op de radio tijdens reclame hoor ik meermalen per dag dat Parkinson in Nederland “de snelst groeiende hersenziekte” is met verzoek te doneren voor onderzoek. (NB: de correlatie (causaliteit??) Parkinson met bestrijdingsmiddelen heeft al veel langer de aandacht (blog/artikel). ——————————————————————————————————————- (4). Bij publieke omroep (16.04.2025, Radio 1 journaal) en RTV Drenthe (NOS) vraagt een waarnemend huisarts met steun van andere artsen om een handhavingsverzoek “Tot bewezen is dat de gewasbeschermingsmiddelen niet schadelijk zijn moet de gemeente het gebruik verbieden”. Want zo stelt zij over haar huisartsenwerk in de regio: “Ze is geschrokken van het relatief hoge aantal gevallen van Parkinson en ALS. “Ook bij jonge mensen. En als je dat afzet tegen het relatief lage aantal inwoners dat hier leeft dan zegt dat iets.” |
Met deze onheilsberichten samen (3) en (4), is het niet vreemd dat zorgverleners van burgers vragen krijgen over inzet, betrouwbaarheid en nut van een recent aangekondigde test (2), juist gepost in een week van gerechtvaardigde aandacht voor een aandoening (1). Terwijl zorgverleners en beleidsmakers ook nog met veel vragen zitten over bijvoorbeeld testtoelating tot de Europese markt (CE-markering).
Tweede voorval: *hartfalen (week 16: in 2025)
|
(1). “Tijdens de Nationale Hartfalenweek, van 14 t/m 20 april 2025, zullen zowel landelijke als regionale activiteiten plaatsvinden om de bewustwording van hartfalen in Nederland te verbeteren.” ————————————————————————————————————- (2). 14 april 2025: AD/Parool + 14 april 2025: NOS + 16 april 2025 (Radio 1 journaal) Citaat: “Bijna 60 procent van de patiënten met hartfalen krijgt niet alle medicatie die nodig is voor de beste kwaliteit van leven. Vaak krijgen mensen een of twee medicijnen, terwijl een combinatie van vier juist beter werkt: ze versterken elkaar. Daarom komt er een groot onderzoek om de toepassing van die medicatie te verbeteren en zowel onder artsen als patiënten de bewustwording te vergroten. De combinatie van vier medicijnen leidt tot minder ziekenhuisopnamen en mensen voelen zich beter”, zegt een cardioloog en hoogleraar hartfalen Erasmus MC. Het gaat om hartslagverlagers, bloeddrukverlagers en medicijnen die de water- en zouthuishouding van de nieren verbeteren. Waardoor het slechts in 40 procent van de gevallen lukt om alle vier de medicijnen te geven” |
Het gaat in dit tweede voorbeeld niet om een analyse naar oorzaken te geven, maar om het feit dat een discussie over over- of onderbehandeling, net als bij diagnostiek, nooit af is. Waarbij het bij hartfalen ook om een grote groep van getroffen burgers gaat (241.900), naast een groep die het nog niet weet (255.000), zo meldt het UMCU.
Wat gaat deze week na Pasen het nieuws over zorg & welzijn domineren?
NB:
-plaatje over medische test komt van ChatGPT
-overige plaatjes komen uit het RVS-rapport (RVS, 15 april 2025)
Gerelateerde blogs over preventiebeleid met voorkómen is beter
21.06.2018: Gevolgen van veranderingen in zorg richting 2040 (RIVM Toekomst Verkenning)
21.10.2018: Werken aan de agenda van de vooruitgang (zorgstelsel, burgerparticipatie, preventie)
26.11.2018: Nationaal Preventieakkoord: na bijstelling ambities versneld invoeren (urgentie)
30.08.2019: Nieuwe richtlijn LDL-cholesterol biedt niemand een handvat (meerwaarde onbewezen)
09.07.2020: Preventie: een moeizame tocht van wieg tot graf (school, werk, thuis, ook sociaal)
07.09.2020: Voor beter aanbod gezonde kindervoeding is daadkracht nodig (Unicef-onderzoek)
10.04.2021: Aanpak preventie: benut het hele actieplan (multicausaal, integraal, vele wetten)
14.07.2021: Zet bij preventiemaatregelen leefomgeving op eerste plaats (belang stikstof, klimaat)
21.12.2021: Verkleinen gezondheidsverschillen: kabinet Rutte IV aan zet (volgens coalitieakkoord)
07.03.2022: Passende preventieve zorg en maatschappelijke waarden: inhoud (1) (gezant)
09.03.2022: Passende preventieve zorg en maatschappelijke waarden: bekostiging (2) (BOP)
12.04.2022: Staatssecretaris: preventie “een tandje bijschakelen”, wat betekent dat? (kabinet!)
26.07.2022: Bij financiering en uitvoering preventie ontbreekt focus (streefwaarde, netwerk, budget)
23.08.2022: Méér armoede schaadt gezondheid en levenskwaliteit (actie bij inflatie/energiecrisis)
09.03.2023: Voorkómen ziekten betekent beleid richting meer bestaanszekerheid burger (1)
13.03.2023: Voorkómen ziekten betekent beleid richting meer bestaanszekerheid burger (2)
20.04.2023: Zorg voor publieke gezondheid hoort thuis bij alle departementen (Wpg/GGD)
25.09.2023: Wanneer leefomgeving gezondheid bedreigt, moet overheid optreden (ZSS/PFAS)
03.10.2023: Minister zegt dat bij bedreigen volksgezondheid die partij meebetaalt aan kosten
25.01.2024: Vanwege teleurstellende resultaten tijd voor ander preventiebeleid (RIVMevaluatie)
03.06.2024: “De zorg voor morgen begint vandaag” (motto VTV-2024 i.c.m. regeerakkoord/preventie)
15.10.2024: Ambitie bij emissiereductie broeikasgassen dempt gezondheidseffecten (IPCC)
22.10.2024: Een vuiltje aan de lucht (over luchtkwaliteit, nieuwe EU-normen conform WHO)
25.11.2024: Overheid, ga (nu eens) aan de slag met thema gezondheid/overgewicht! (Voeding)
02.12.2024: Kiezen voor gezonde toekomst (VTV-2024) 5W1H (RIVM-rapport/preventiebeleid)
03.01.2025: Gezonder voedselaanbod vraagt om acties bij meerdere ministeries (4 lijnen/HiAP)
24.02.2025: Stikstofschade leefomgeving vraagt al decennialang om ander beleid (gezondheid)