De afgelopen week (11 mei 2023) berichtte de huisartsenvereniging (LHV) dat ook in 2022 meer dan 150 miljoen van het beloofde begrotingsgeld op de plank blijft liggen. Citaat LHV: “Geld dat hard nodig is in de huisartspraktijken voor onder andere huisvesting, personeel, starten van een praktijk, huisartsentekorten en stijgende kosten. Het is gewoon niet uit te leggen dat in tijden dat de problemen in de huisartspraktijk zo groot zijn er elk jaar weer miljoenen ongebruikt blijven liggen. De huisartsenzorg is de basis van ons zorgstelsel. Het piept en kraakt en hier en daar breekt er al wat. Het is verkeerde zuinigheid om zorggeld niet te gebruiken voor de zorg. Geld dat nu nodig voor de problemen van vandaag en morgen (einde citaat).”
De agenda huisartsenzorg was eerder al ingevuld…
25.01.2022: Huisartsenzaken duidelijk geagendeerd bij aanvang 2022 (prioriteiten + PO + enquête)
In deze blog wordt dieper ingegaan op onderbesteding van budget. Het niet volledig benutten van het budgetkader, heeft inderdaad vaker gespeeld en is in het verleden ook al meermalen in een blog, inclusief in Medisch Contact, aan de orde geweest:
16.05.2018: Hoe hard is het zorgbudget huisartsenzorg (1)? (budgetonderschrijding)
17.05.2018: Hoe hard is het zorgbudget huisartsenzorg (2)? (idem, in Rijksjaarverslag zichtbaar)
24.10.2019: Toelichting bij artikel Medisch Contact: “Geld voor de huisarts ligt op de plank”
22.05.2020: Opnieuw onderschrijding budget huisartsenzorg (in 2019: jaarverslag versus begroting en HLA)
06.05.2021: Tussenevaluatie bestuurlijk akkoord huisartsenzorg benoemt niet alle knelpunten
24.11.2021: Stagnatie bij financiering MTVDP blokkeert een landelijke uitrol (HLA versus praktijk)
22.02.2023: Kostenvergoeding huisvesting huisartspraktijk vraagt nieuwe berekening (IZA/PKO)
21.03.2023: Staan huisartsen op scherp richting hun nieuwe bekostiging? (PKO22, IZA, contract)
In het persbericht meldt de LHV ook dat in het vorige hoofdlijnenakkoord (2019-2022) er al die jaren “miljoenen op de plank bleven liggen en de zorg er niet beter op werd”. De LHV hoopt hierover nu binnen het huidige akkoord (IZA) betere afspraken te maken. Dat het steeds misloopt, zal vele oorzaken hebben. In deze blog sta ik stil bij een paar van hen.
Allereerst, wat was deze week de conclusie van de LHV?
|
Onderbesteding huisartsenzorg in 2022 Kader huisartsenzorg 2022: 3.695 miljoen Besteding huisartsenzorg 2022: 3.541 miljoen 154 miljoen onderbesteding |
De onderbesteding van het budget voor 2022, het laatste jaar van het vorige bestuurlijke akkoord, bedroeg dus €154 miljoen. In principe betekent dit het verschil tussen wat de minister vooraf begroot qua huisartsenzorg in een specifiek jaar (Rijksbegroting, 2022) en wat achteraf de optelsom is van door huisartsen op basis van contracten bij verzekeraars gedeclareerde kosten (Rijksjaarverslag, 2022). De kostengegevens in dat nog komende Rijksjaarverslag 2022 (Verantwoordingsdag, deze week) zullen afkomstig zijn van de Zorgcijfersdatabank van het Zorginstituut. Kijken we nu naar de gemelde cijfers, dan ligt de uitkomst voorlopig anders.
Gegevens na toelichting LHV
Via de Zorgcijfersdatabank (versie 13 maart 2023) is het kostenresultaat inderdaad €3.541 mln. gedeclareerde huisartsenkosten: het daar (kolom 6) gemelde macrobedrag minus MDZ/multidisciplinaire kosten S2+S3: 4.250 mln. minus 709 mln. = €3.541 mln.
Echter de Rijksbegroting 2022 laat een ander budgetkader huisartsenzorg zien, zowel op Prinsjesdag 2021 (pg.167) als op Prinsjesdag 2022 (pg.182). Daar verschijnt voor 2022 tot 2x het kaderbedrag van €3.579 mln. Mijn logica volgend zou dit in 2022 ook een onderbesteding betekenen, maar nu van slechts €38 mln. (3579 minus 3541).
De verklaring voor mijn benaderingsfout zit in nadere afspraken met deelnemende partijen in het Integraal Zorgakkoord en/of het vorige bestuurlijke akkoord.
Het kaderbedrag 2022 waar de LHV meerekent, is in elk geval terug te lezen in de beschikking met betrekking tot het macrobeheersingsinstrument (MBI). Dit instrument geeft aan hoe en door wie er moet worden terugbetaald als gedeclareerde macrokosten de macro-omzetgrens MBI overschrijden (Bron: Beschikking macrobeheersinstrument huisartsenzorg 2022 – TB/REG-22637-01). En zoals in dit document staat te lezen is de hoogte van deze macro omzetgrens vastgesteld op € 3.688,8 miljoen (prijspeil 2022), zijnde nagenoeg het bedrag waar ook de LHV deze week mee rekent bij het door hen genoemde bedrag van onderbesteding van €154 mln.
In het financieel beeld huisartsenzorg 2019-2022 (HLA, 27 juni 2018), de bijlage uit het vorige bestuurlijke akkoord, zou het verwachte kader 2022 zelfs uitkomen op €3.792 mln. Dat is het dus nu, 5 jaar later nog eens terugkijkend, niet geworden.
Financiële transparantie en duiding is eigenlijk alleen mogelijk als met regelmaat het financieel beeld wordt aangepast, geactualiseerd en gepubliceerd. Let wel, voor mij als blogger onbekend, betekent níet ‘elders’ o.b.v. bestuurlijke afspraken, ook niet bekend…
Teleurstellend is wel dat de Vektis Monitor kwartaalrapportages over kostenspecificaties huisartsenzorg niet gepubliceerd mogen worden (dus ook mij niet bekend). Juist die specificaties zouden kunnen helpen kostencijfers tijdig beter te duiden en zo langs deze weg het proactief beter contracteren kunnen bevorderen (hier).
“Hoewel de budgetteringssystematiek een complexe zaak is, betekent toch dat bestuurlijke afspraken, handhaving, inkoop, contract en een aangepaste bekostiging de wapens zijn om dit probleem te tackelen. Méér financiële transparantie bij regelgeving en monitoring van gemaakte afspraken m.b.t. opzet en uitvoering verlaagt de kans op ongewenste effecten.“
Inmiddels is ook het MBI-bedrag 2023 in een beschikking gepubliceerd (Bron: Beschikking macrobeheersinstrument huisartsenzorg 2023 – TB/REG-23633-01). Voor dit jaar is de hoogte van de macro (omzet)grens wordt vastgesteld op € 3.902,5 miljoen (prijspeil 2023).
Zoals in onderstaand kader is te lezen, is ook dit bedrag niet in overeenstemming met de publiek toegankelijke IZA-lijstjes.
Integraal Zorgakkoord, 16 september 2022, citaat uit onderdeel K, pg.105 + 106 + 112
|
De beschikbare macrokaders per sector, exclusief indexatie voor loon- en prijsontwikkeling in de komende jaren, zijn daarmee als volgt (bedragen x € 1 miljoen)
IZA-kader huisartsenzorg, 2023 – 2026
“Voor de partijen die deelnemen aan het IZA zijn in aanvulling op de beschikbare kaders investeringsmiddelen en transformatiemiddelen beschikbaar. Bij de transformatiemiddelen gaat het om in totaal € 2,8 miljard waarover de volgende afspraken zijn gemaakt: Van deze € 2,8 miljard is 50% (€ 1,4 miljard) geoormerkt beschikbaar voor de sectoren MSZ, GGZ, wijkverpleging, huisartsenzorg en MDZ naar rato van omvang sector ten behoeve van plannen die bijdragen aan de doelstellingen van het IZA. Dit leidt tot de volgende verdeling: MSZ € 940 miljoen, GGZ € 160 miljoen, wijkverpleging € 140 miljoen, huisartsenzorg en MDZ € 160 miljoen. Indien onverhoopt het afgesproken financiële kader van een individuele sector wordt overschreden, treden partijen hierover in overleg, waarbij gekeken zal worden naar de aard en oorzaak van de overschrijding. Bij een eventuele overschrijding wordt ook bezien of er op totaalniveau sprake is van een overschrijding van het macrokader IZA. Indien het totale macrokader IZA niet is overschreden kan dit aanleiding voor VWS zijn geen maatregelen te nemen. Partijen kunnen in overleg treden over kader- of tariefkortingen. VWS kan maatregelen nemen om de overschrijding te redresseren waaronder via inzet van het macrobeheersinstrument.” |
Het verschil in bedragen tussen het IZA-kader 2023 en het MBI 2023 heeft mogelijk te maken met een te laag vastgestelde loon-prijsbijstelling en met het fenomeen dat het beschikbare budget 2023 niet alleen het begrotingsbedrag is, maar dat het bedrag van de financiële ruimte ook bestaat uit investeringsmiddelen, transformatiemiddelen en zogenaamde “enveloppes” met inclusie van naar voren gehaalde MTVP-gelden (hier).
Maar precies weet ik dit ook niet en dus geldt ook hier: maak het financieel beeld voor eenieder transparanter en toegankelijker.
Indexen en inflatie
Zoals bekend is de inflatie (hier/hier) nog steeds niet binnen de door de ECB gewenste 2% max per jaar (CBS, 11 mei 2023). Vorig jaar is dit eenmalig (brief VWS) op Prinsjesdag gecorrigeerd (Informatiekaart 2023). De bron voor deze afgekondigde extra tariefstijging met Prinsjesdag was de uitkomst van de door het CPB geraamde lonen en prijzen in hun Macro Economische Verkenning (MEV) 2023. Ook is er aandacht nodig voor de gestegen energiekosten in de praktijken (hier).
De onzekerheden over inflatie en prijsindexering heeft invloed op de tranche loon- prijsbijstelling van een jaar en dus ook op het beschikbare kader huisartsenzorg. Inflatie, tariefindexatie en ontwikkeling van de economie waren al eerder onderwerp van een blog.
28.07.2017: De financiële toekomst van de huisartsenzorg (huisarts- en economiefactoren)
16.05.2020: Economie en volksgezondheid zijn onlosmakelijk verbonden (maatregelen economie + zorg)
01.12.2021: Oplopende inflatie vraagt tariefaanpassing (inflatie>2,5% dus CEP en OVA ook aanpassen)
26.09.2022: Financiële staat: vraag/antwoord (15) (Tarief-index aanpassing 2023 o.b.v. kostencrisis)
Ook hier geldt dat het lastig anticiperen is bij contractering als bij vaststelling van een zorgbudget er zoveel onzekerheden zijn. De laatste cijfers over de indexen staan hier: loonindex + prijsindex.
De context van de Zorgverzekeringswet
Een volgende oorzaak waarom er geld op de plank kan blijven liggen, zit in de context van wetten. Een van de nare kenmerken van budgettering binnen de Zorgverzekeringswet (Zvw) is dat onderbesteding van budget kan leiden tot een macrokorting. Vervolgens wordt een deel van dat budget weer ter beschikking gesteld onder de PR-noemer van “herallocatie” en “investering”. Dat is bij IZA ook gebeurd bij huisartsenzorg en wijkverpleegkundige zorg.
Onderbesteding van budget heeft ook te maken met scherpe contractering. Buiten de coronatijd wordt een inkopende zorgverzekeraar achteraf niet gecompenseerd als de te betalen kosten het macrokader van de begroting overschrijden. Dit betekent dat de zorginkoper van de zorgverzekeraar langs de eigen controller zal moeten om uit te rekenen of de verwachte kosten van zorginkoop gedekt zijn door hun premiegeld, eigen bijdragen polishouders, eigen reserves en vereveningsgeld. Onderschrijding zal dan altijd de voorkeur hebben boven het risico op overschrijding?
Omdat niemand interesse toont in een kostprijsberekening van goede zorg en/of een calculatie van opbrengsten (‘kapitaliseren gezondheid’) van juist een gezondere bevolking (blog/blog/blog), blijft het voor de toekomst varen in mist zonder bonafide financieel kompas. Met als enig richtpunt dat NL niet een te groot deel van het BBP gaat/wil besteden aan zorg.
Maar er is nog meer mis. Het blijft voor zorgverzekeraars financieel aantrekkelijk om juist gezonde verzekerden in de portefeuille te krijgen (Zorgvisie, 6 april 2022). Meer dan het zorginkoopbeleid bepaalt de samenstelling van de verzekerdenpopulatie “het financieel resultaat” van zorgverzekeraars (Zorgvisie/Equalis, 14 maart 2019).
Rondom risicoverevening (hier) bestaan ook misvattingen. Allereerst las ik dat bij onvoldoende inkoop van “zware GGZ” een van de oorzaken zou zijn de vereveningsregels, c.q. onvoldoende budget bij verzekeraars om deze zorg goed in te kopen (FTM, 21 december 2022). Terecht? Dit staat ook gemeld in mijn GGZ-blog (26 april 2023).
In het dossier “Bernhoven” (zie onder) lees ik deze week (reactie op artikel, 2 mei 2023) ook weer dat toen de gedeclareerde omzet binnen de aanneemsom bewust 20% omlaag werd gebracht (meer zorg vond plaats bij de huisarts!!) dit betekende dat de beide grote verzekeraars, betrokken bij dit ziekenhuis, via de verevening minder bijdrage uit het fonds kregen toebedeeld. Met consequenties voor de risico’s (voor verzekeraar) bij hun inkoop.
Aan dit zorgstelsel ligt een politieke keus aan ten grondslag. Want bij één landelijke zorgverzekeraar heb je geen risicoverevening met clusters van variabelen nodig. De verevening is dus sowieso al een extra kostenpost in het huidige stelsel en niemand kan voor kleine zware (of lichte) patiëntengroepen voorspellen wat hun zorgkosten zullen gaan zijn.
Geeft de Rijksbegroting de budgettaire ruimte aan, de verzekeraars kopen in op basis van hun eigen berekening van verwachte uitgaven in relatie tot eigen opbrengst beleggingen, aanwezige reserves, opbrengst eigen betalingen, beheer en marketing, premiegelden, maar dus óók uit eerder verkregen vereveningsgeld (=belastinggeld, oktober elk jaar via het Zorginstituut, met correctie in de Lenteherberekening jaar later). En wat blijkt? Dat bij alle zorgverzekeraars in 2022 sprake was van een negatief resultaat met ook daling van het eigen vermogen (hier/hier). Met opvallend, ook negatieve resultaten bij hun beleggingen (hier:183 mln. + hier:234 mln. + hier:120 mln. + hier:15 mln. + hier:11 mln. + hier: 8,3 mln.). Los van het morele aspect van beleggen met premiegeld, ook dit helpt niet bij het zorg dragen voor het juiste bedrag bij het juiste aanbod.
Het probleem is dat budgettaire beperking en wachtlijsten op diverse fronten zich lastig laten combineren. De zo ontstane zorgkloof is in strijd met de resultaat(inkoop)plicht van verzekeraars, horend bij hun generieke zorgplicht van de Zorgverzekeringswet (hier).
Veel van deze aspecten over de context van de Zorgverzekeringswet zijn in blogs geschreven. Hier de belangrijkste
02.07.2020: Brabantse huisarts rond ziekenhuis Bernhoven beter belonen (bij extra werk)
29.03.2021: Handhaving inkoopplicht zorgverzekeraars moet na 15 jaar nog beginnen (NZa)
08.02.2022: Onder drang wordt ziekenhuis Bernhoven opnieuw een proeftuin (overlevingscriteria)
18.08.2022: Zorgplicht zorgverzekeraars blijft een (te) vaag omschreven begrip (plicht à “samen”)
25.08.2022: Bij budgetdiscussie huisartsenzorg worden 2 kernpunten gemeden (1) (belang/inkoop)
30.08.2022: Bij budgetdiscussie huisartsenzorg worden 2 kernpunten gemeden (2) (ZV-insteek)
22.10.2022: Zorgverzekeringswet: de aanloop en de macht van werkgevers (1) (80->50%+markt)
25.10.2022: Zorgverzekeringswet: de aanloop en politieke besluitvorming (2) (VNO/CDA/VVD)
27.10.2022: Zorgverzekeringswet: het resultaat, met nu nog 7 bespreekpunten (3) (politieke inzet)
Tot slot
Terug naar de huisartsenzorg met berichten over de aanhoudende onderbestedingen. Het is moeilijk te verteren, in navolging van wat de LHV zegt, dat (citaat) “jaar in jaar uit we VWS-begrotingen zien met groei voor de huisartsenzorg, maar we tegelijkertijd elk jaar weer miljoenen zien verdampen, in 2022 zelfs meer dan 150 miljoen”.
Hoewel de budgetteringssystematiek een complexe zaak is, betekent toch dat bestuurlijke afspraken, handhaving, inkoop, contract en een aangepaste bekostiging de wapens zijn om dit probleem te tackelen (blog). Méér financiële transparantie bij regelgeving en monitoring van gemaakte afspraken m.b.t. opzet en uitvoering verlaagt de kans op ongewenste effecten.
Ondersteund straks met de uitkomst van bezwaarschriften ten behoeve van toetsende rechtsgang binnen het bestuursrecht via het College van Beroep voor het bedrijfsleven: Handhaving zorgvuldige contractering, 28 april 2023 (hier) en Prestatie- en tariefbeschikking huisartsenzorg 2023, 8 november 2022 (hier/hier).
Er is geen trekkingsrécht op het budgetkader. Inzicht krijgen in en bijsturen van budgetperikelen zijn niet makkelijk te realiseren, maar met op tijd anticiperen met de juiste acties is het voorkómen van budgetonderschrijding niet onmogelijk.
De enige relevante vraag is natuurlijk waarom we zo’n vreselijk ingewikkeld zorg (verzekering)systeem nog in de lucht houden. Het kwam in de lucht omdat een bepaalde verzekeraar en onze werkgevers er beter van werden en nog steeds worden. Maar verder niemand. Integendeel dus. Gewoon één landelijke zorgverzekeraar met regionale aandachtsgebieden. Wordt het allemaal een stuk gezonder van.