Hoe krijgen we een gezondere bevolking met minder cardiometabole ziekten (CMZ), zoals hart- en vaatziekten en diabetes type 2? In deze blog ga ik in op het beschreven resultaat in Huisarts en Wetenschap (H&W) van het ingevoerde preventieconsult en op de eerste resultaten van een tweede interventie, de gecombineerde leefstijlinterventie (GLI).
In de huisartsenpraktijk, zo meldt het artikel, is de zorg voor patiënten met al bestaande CMZ onomstreden, maar er is geen eenduidig beleid over vroege opsporing van patiënten met een verhoogd risico op CMZ.
In 2013 startte in 37 huisartspraktijken het INTEGRATE-onderzoek naar de (kosten)effectiviteit en haalbaarheid van selectieve cardiometabole preventie in de eerste lijn. Recent werden de resultaten in H&W beschreven: Toekomst voor programmatische cardiometabole preventie? augustus 2021.
De opzet: de NHG-Standaard Het preventieconsult
|
In 2011 ontwikkelde het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) de NHG-Standaard Het preventieconsult om invulling te geven aan stapsgewijze selectieve cardiometabole preventie. Deze standaard is gericht op patiënten tussen de 45 en 70 jaar van wie niet bekend is of zij (risicofactoren voor) cardiometabole ziekten (CMZ) hebben en adviseert om hen uit te nodigen voor een risicotest. Die bestaat uit 7 simpele vragen over geslacht, leeftijd, rookstatus, BMI, buikomvang en familiegeschiedenis van vroegtijdige hart- en vaatziekten (HVZ) – en/of diabetes mellitus type 2 (DM2) (stap 1). Wanneer de score boven de drempelwaarde ligt, krijgen deze patiënten het advies om een afspraak te maken bij de huisarts. De huisarts stelt vervolgens een volledig risicoprofiel op (stap 2), inclusief bloeddrukmeting en bloedbepalingen van cholesterol en glucose. Wanneer er sprake is van een relevant verhoogd cardiovasculair risico of diabetes start de behandeling (stap 3). |
De resultaten van het INTEGRATE-onderzoek
|
Het INTEGRATE-onderzoek laat zien dat programmatische selectieve preventie van CMZ in de huisartsenpraktijk op de korte termijn meer CMZ opspoort, maar op de lange termijn niet kosteneffectief is. De resultaten laten duidelijk zien dat programmatische selectieve cardiometabole preventie in de huisartsenpraktijk op de lange termijn geen effect heeft op CMZ-gerelateerde morbiditeit en mortaliteit, en ook niet kosteneffectief is. Slechts bij zeer drastische verbeteringen op het gebied van leefstijl (zoals 2 tot 3 keer zoveel mensen laten stoppen met roken) zou de drempelwaarde van kosteneffectiviteit kunnen worden bereikt. Dat lijkt ons op dit moment geen haalbaar scenario. Verder is het bereik van de NHG-Standaard Het preventieconsult beperkt en selectief, wat tot gezondheidsverschillen tussen sociale groepen kan leiden. Onze conclusie is dan ook dat grootschalige implementatie van programmatische selectieve cardiometabole preventie in de eerste lijn niet zinvol is. |
Het preventieconsult is dus binnen de huidige context niet zinvol, maar dat doet niets af aan het belang van vroegopsporing van CMZ. Hoogleraar preventie in de zorg, Pim Assendelft, stelt dat met dit resultaat het doek nog niet gevallen is voor programmatische preventie. Huisartsen kunnen nog steeds een belangrijke rol vervullen bij een programmatische aanpak (brief, april 2021), maar niet (meer) zo zeer bij de 5W1H-uitvoering.
Een nevenbevinding van het onderzoek was het gegeven dat de kwetsbaarste mensen minder vaak reageerden op de collectieve uitnodiging (stap 1) en hun cardiometabole risico vaker onderschatten. Terwijl juist deze groep er het meeste voordeel van zou kunnen hebben.
De gecombineerde leefstijlinterventie (GLI): een nieuwe preventietool per 2019
Per 2019 is gecombineerde leefstijlinterventie (GLI) als preventie bij overgewicht opgenomen in het basispakket. Dat wil zeggen dat GLI dan verzekerde zorg is geworden en wordt ingekocht door de zorgverzekeraar. GLI is bedoeld voor mensen met een verhoogd GGR (gewichtsgerelateerd gezondheidsrisico) waarbij aandacht is voor leefstijl, voeding en gedrag. Het GGR wordt bepaald door de Body Mass Index (BMI) in combinatie met de aanwezigheid van risicofactoren (buikomvang) en comorbiditeit. Over de GLI en de aanpak bij het preventieakkoord schreef ik al meerdere blogs:
06.06.2018: De rol van de huisarts bij gecombineerde leefstijlinterventie (GLI per 2019)
26.11.2018: Nationaal Preventieakkoord: na bijstelling ambities versneld invoeren (urgentie)
16.07.2020: Druk op zorggroepen opgevoerd vaker het GLI-programma te organiseren (NZa)
GLI bestaat dus nog maar kort en over de effectiviteit is weinig literatuur te vinden. Ook het RIVM bleef in 2019 vaag over de effectiviteit van de GLI: (citaat): “De effectiviteit van de werkzame elementen is aangetoond in studies in specifieke settings en landen. De effectiviteit is niet zonder meer te generaliseren naar andere settings en landen. Dit probleem wordt enigszins ondervangen doordat we vooral gebruik maakten van reviews die de resultaten beschreven van meerdere studies uit verschillende landen. Echter, er kan niet zonder meer aangenomen worden dat de resultaten overdraagbaar zijn naar de Nederlandse context (en alle variatie die hierbinnen bestaat).”
De enige die zich duidelijk heeft uitgesproken is maagdarmchirurg Maurits de Brauw (NTvG, 16 maart 2021 en Volkskrant, 4 maart 2021). Hij ziet weinig resultaat en noemt de GLI mogelijk een papieren tijger in de strijd tegen obesitas. Citaat uit Volkskrant: “De resultaten van deze behandeling zijn zeer teleurstellend met een tijdelijk en klein gewichtsverlies.”
Echter het verstoorde immuunsysteem, zoals mensen met obesitas in het algemeen hebben, is echter wel op korte termijn te beïnvloeden. Dit is (wel) van belang bij de huidige pandemie. Bij mensen met obesitas die slechts een paar procent in gewicht (vetmassa) kwijtraken door een leefstijlinterventie gaat het immuunsysteem op meerdere fronten al beter werken.
Wat is nu bekend over de GLI?
|
· Vanaf 1 januari 2019 zit GLI in de basisverzekering · Volgens het RIVM zijn er begin maart 2020 ca. 700 oefen- en fysiotherapeuten, diëtisten en BLCN-leefstijlcoaches met een AGB-code met GLI-registratie. Zij zijn gelieerd aan ca. 1.100 verschillende praktijken: gezondheidscentrum, zelfstandige praktijk, sportschool, ziekenhuis of zorggroep. · Voor de GLI komen 3,5 miljoen Nederlanders in aanmerking, zo blijkt uit berekeningen van het RIVM. · Liesbeth van Rossum (blog) op 10 juli 2021: “Maar het aantal kinderen met overgewicht is in de afgelopen jaren zelfs nog iets toegenomen, naar bijna 15 procent. En bij volwassenen is vooralsnog ook niets veranderd: nog steeds heeft de helft overgewicht. Maar de coronapandemie heeft ook pijnlijk duidelijk gemaakt dat er echt iets moet gebeuren op het gebied van preventie om mensen gezond te maken én te houden, daar is de hoogleraar zeker van. Zo’n 80 procent van de coronapatiënten op de intensive-careafdelingen had overgewicht.” Overgewicht geeft namelijk een verstoring van het immuunsysteem met hier verstrekkende gevolgen. · Er zijn drie GLI-programma’s: Cool, Beweegkuur of SLIMMER. · Op peildatum 30 april 2020 nemen 7072 mensen deel aan de GLI. RIVM (2021): In 7 maanden is het aantal deelnemers aan de gecombineerde leefstijlinterventie (GLI) verdubbeld van 8.646 unieke deelnemers (peildatum: 31 augustus 2020) naar 17.890 deelnemers (peildatum: 31 maart 2021). Dit aantal deelnemers is nu dus 0,5% van de doelgroep van 3,5 miljoen. · Met de huidige GLI is het gewichtsverlies minder dan 5% en is de gezondheidswinst zeer beperkt (de Brauw, NTvG, 16 maart 2021). De impact van GLI op de prevalentie van obesitas zal beperkt zijn, stelt Maurits de Brauw. · Voor 2020 is € 23 miljoen en voor 2021 € 10 miljoen vanuit het Regeerakkoord beschikbaar gesteld om acties uit het Nationaal Preventieakkoord te stimuleren. Daarnaast is voor 2020 een budget van € 6 miljoen voor effectieve interventies. Deze preventiegelden zijn nodig om de meer dan 200 acties uit het akkoord te realiseren. · Max. tarieven GLI (2022) is €62,11 (intake), €116,18 (behandelfase/Q), €79,02 (onderhoudsfase/Q). Aanbieders klagen over veel problemen bij declaraties, o.a. over de prestatiecodes. · Het aantal GLI-declaraties is eind maart 2021: 44.390 · De meeste declaraties worden ingediend door zorggroepen (60%), dan volgen leefstijlcoaches (18%) en fysiotherapeuten (17%). · Het vergoedingsbedrag bij alle declaraties is eind maart 2021: €4,6 mln. · Stel 30 miljoen euro als preventiefinanciering in 2020, dan is dat met een bruto Rijksbegroting 2020 van de Zorgverzekeringswet van 51 miljard euro, dus minder dan 0,1% van het totaal |
Breder kijkend, dan hoort primaire preventie niet uitsluitend meer thuis binnen de Zorgverzekeringswet en is het niet alleen een zaak van de zorgsector en/of het ministerie van VWS. De beleidsuitvoering van gezond worden en blijven ligt naast leefstijlinterventie steeds vaker op het gebied van zinvol werk, goede huisvesting, financiële armslag en mentaal welbevinden.
Beschouwing
Als vroegtijdige opsporing van CMZ het doel is, zal actief naar risicofactoren moeten worden gezocht. Van wieg tot graf (blog) en met een integrale aanpak (blog).
Huisartsen hebben een rol bij geïndiceerde en zorg gerelateerde individuele preventie. Nodig omdat huisartsen kennis hebben van het medisch dossier, van de familieanamnese en van de wijze waarop de burger via gezamenlijke besluitvorming met persoonsgerichte zorg kan worden betrokken bij te stellen preventiedoelen. Daar komt bij, daar heeft Pim Assendelft zeker een punt, dat de respons bij burgers gunstiger uitpakt, als de huisarts een interventieprogramma steunt. Maar bij de 5W1H-uitvoering zijn centrale en decentrale overheid aan zet, en ook de zorgverzekeraars. Verantwoordelijk voor het hele proces, van wetgeving tot een dekkende infrastructuur en van de gehele organisatie, inclusief de logistiek en de financiering.
De beschreven resultaten van het preventieconsult en van de nog maar kort bestaande GLI geven te denken. Voor behoud van een gezonde leefstijl zal waarschijnlijk een langere begeleiding nodig zijn (hier), in welke vorm dan ook.
Voor preventie op populatieniveau zal NL mede daarom een compleet andere route moeten kiezen. De probleemgebieden bij preventie liggen immers óók buiten de klassieke drie (voeding, roken, alcohol) van het preventieakkoord. Allereerst zal er een verbinding gelegd moeten worden met het sociale domein. Het “moderne“ Welzijn op Recept lijkt het alternatief te worden voor het ooit ten onrechte weggesaneerde gemeentelijk algemeen maatschappelijk werk. De relatie tussen preventie en armoede is helder (blog/blog), zodat het niet verbaast dat mensen met een lage SES veelal niet regeerden op een uitnodiging voor een risicoanalyse bij CMZ. Maar denk ook aan het belang van de leefomgeving bij preventie (blog). Zoals fijnstof rond bio-industrie, PFAS-vervuiling, geluidsoverlast door windturbines, plasticsoep, horizonvervuiling door licht vanuit kassen en verdozing van landschap en (on)natuurlijk de CO2-ophoping in de atmosfeer. Met als klap op de vuurpijl het laatste klimaatrapport van het IPCC (Volkskrant, 9 augustus 2021/NRC, 10 augustus 2021).
En tot slot het belang bij preventie van cardiometabole ziekten van meer bewegen (blog/blog), inclusief het aanleren van de juiste lichaamshouding (blog).
Breder kijkend, dan hoort primaire preventie niet uitsluitend meer thuis binnen de Zorgverzekeringswet en is het niet alleen een zaak van de zorgsector en/of het ministerie van VWS. De beleidsuitvoering van gezond worden en blijven ligt naast leefstijlinterventie steeds vaker op het gebied van zinvol werk, goede huisvesting, financiële armslag en mentaal welbevinden.
Ook wat betreft de financiering van preventie zal een ommezwaai in denken en doen nodig zijn. Dat betekent, preventie niet meer betalen uit het zorgbudget, maar uit een nieuw in te voeren BOP (Belasting op Ongezonde Producten). Met de opbrengst (blog) hiervan kunnen preventieve programma’s worden gefinancierd en een deel van díe curatieve zorgkosten die voortvloeien uit het gebruik van deze ongezonde producten. Zo kunnen we stap voor stap werken aan kringloopfinanciering met als uitstraling dat het vermarkten van ongezonde producten niet langer of steeds minder loont. Introductie van deze BOP gaat dus verder dan een simpele suikertaks of vettaks en vereist allereerst met een paradigmaverschuiving een vorm van beleidsmatig omdenken in politiek, banken en bedrijfsleven.
In de communicatie over preventie raakt nog een ander item ondergesneeuwd. Namelijk het idee dat preventie geld kost. Dat is zeker (wel) het geval bij interventies, zoals het opzetten van screeningsprogramma’s, laagdrempelige voorzieningen, het inzetten van buurtsportcoaches en de inkoop van integrale ketenzorg en GLI. Maar voor de burger zijn er ook besparingsmogelijkheden: het drinken van kraanwater (blog), het minder toevoegen van suiker en/of zout bij het koken of de introductie van een dagelijkse wandeling. Een lagere BTW op gezonde producten kan de burger ook verder helpen.
Tot slot
Dat genoemde kringloopfinanciering nog niet van de grond komt, is vooral een politieke keus. Zoals gebleken is de politiek te ontvankelijk geweest voor de belangen van de voedings- en tabaksindustrie (hier). Tijd voor verandering.
Terug naar de openingszin in het H&W-artikel: “Cardiometabole ziekten (CMZ), zoals hart- en vaatziekten en diabetes mellitus type 2, zijn wereldwijd doodsoorzaak nummer 1. Mede door een vergrijzende bevolking vormen ze een nog altijd groeiende ziektelast en veroorzaken ze een enorme druk op de zorgkosten.”
Een politieke koerswijziging bij preventiebeleid CMZ kan gestalte krijgen als uitkomst van de discussienota Zorg voor de Toekomst van het huidige demissionaire kabinet (blog). Maar behalve de politiek is bij preventie CMZ ook elke burger zelf aan zet, al dan niet met externe hulp.
Eerdere blogs over preventie
31.05.2017: Gevraagd: minister van Gezondheidsbevordering (M/V) (kabinetsformatie)
16.08.2017: Voor deze film hoeft u niet naar de bioscoop (beeldmateriaal over preventie)
09.01.2018: Relatie opleidingsniveau en levensverwachting ongezond innig (risico lage SES)
29.01.2018: De nulde lijn (veel thuisarts.nl, maar niet iedereen is in staat tot zelfregie)
07.02.2018: Wie gaat uitvoering van het Nationaal Preventieakkoord betalen? (invoeren BOP)
28.05.2018: Schuldenproblematiek raakt ook het medisch domein (geen perspectief)
06.06.2018: De rol van de huisarts bij gecombineerde leefstijlinterventie (GLI per 2019)
21.06.2018: Gevolgen van veranderingen in zorg richting 2040 (RIVM Toekomst Verkenning)
24.06.2018: Bewegen, bewegen en bewegen… (beweegrichtlijn van de Gezondheidsraad)
02.09.2018: Water 0.0 (prima kraanwater, nul calorieën, niet in plastic, dus geen belasting voor milieu))
11.09.2018: Wordt de illegale drugsindustrie een bedreiging voor de volksgezondheid?
21.10.2018: Werken aan de agenda van de vooruitgang (zorgstelsel, burgerparticipatie, preventie)
10.11.2018: Alleen met interventies zijn problemen in achterstandswijken oplosbaar
20.11.2018: De noodzakelijke bijsluiter bij drugs (schade gezondheid door drugs)
26.11.2018: Nationaal Preventieakkoord: na bijstelling ambities versneld invoeren (urgentie)
07.12.2018: Maak ook bewegen en lichaamshouding van jeugd onderdeel van preventie
27.03.2019: Conflict binnen antirookorganisaties werkt contraproductief (conflict ANR en SRJ)
19.08.2019: Armoede, een weg te werken schandvlek (een voedingsbodem voor slecht ouderschap enz.)
23.08.2019: Dakloos (30.000!)
30.08.2019: Nieuwe richtlijn LDL-cholesterol biedt niemand een handvat (meerwaarde onbewezen)
05.06.2020: De wondere wereld van hoortoestellen (basisverzekering, wel geheel of deels bijbetalen)
09.07.2020: Preventie: een moeizame tocht van wieg tot graf (school, werk, thuis, ook sociaal)
16.07.2020: Druk op zorggroepen opgevoerd vaker het GLI-programma te organiseren (NZa)
25.08.2020: Rookgordijn (marketing tabaksindustrie + lobbycratie bij VVD stagneren SMR-beleid)
07.09.2020: Voor beter aanbod gezonde kindervoeding is daadkracht nodig (Unicef-onderzoek)
30.10.2020: Introduceer Nutri-Score met een belasting op ongezonde producten (de BOP als beleid)
17.12.2020: Tabaksfabrikanten: belastingontwijking én onrechtmatige vergoedingen (preventie)
10.04.2021: Aanpak preventie: benut het hele actieplan (multicausaal, integraal, vele wetten)
26.05.2021: Voor fitheid is inspanning nodig (bewegen loont, preventieakkoord, secundaire voordelen)
14.07.2021: Zet bij preventiemaatregelen leefomgeving op eerste plaats (belang stikstof, klimaat)
28.07.2021: Trukendoos Philip Morris nog niet uitgeput (schadelijke e-sigaret vermarkten)