Op 24 maart deze week is er in de Tweede Kamer een debat over leefstijl bij preventie. Ter voorbereiding van het debat stuurde de staatssecretaris alvast een Kamerbrief (17 maart 2022). In het Regeerakkoord staat het tegengaan van overgewicht en obesitas vermeld, met als doel een gezondere bevolking in 2040. Als item stond overgewicht in 2018 al in het Nationaal Preventieakkoord (NPA).
In deze week schreven ook artsen het artikel “Obesitas: eerst leefstijl aanpakken, dan pas opereren”, (Medisch Contact, 10 maart 2022). Zij pleiten voor uitvoering van de volledige landelijke obesitasrichtlijn, inclusief een vergoeding binnen de basisverzekering van een aan de standaard “gecombineerde leefstijlinterventie” (GLI) toegevoegde cognitieve gedragstherapie en zo nodig medicatie. Nu wordt al wel decennia bariatrische chirurgie vergoed, de laatste stap in de richtlijn, en sinds 2019 ook de standaard GLI.
Over deze GLI schreef ik eerder.
06.06.2018: De rol van de huisarts bij gecombineerde leefstijlinterventie (GLI per 2019)
26.11.2018: Nationaal Preventieakkoord: na bijstelling ambities versneld invoeren (urgentie)
16.07.2020: Druk op zorggroepen opgevoerd vaker het GLI-programma te organiseren (NZa)
17.08.2021: Preventiebeleid cardiometabole ziekten vraagt nieuwe invulling (GLI, bredere opzet, €€)
In deze blog ga ik in wederom op deze GLI, omdat een bariatrisch chirurg bij het MC-artikel stelt dat nu al niet bij elke operatie voorafgaand een GLI verplicht is, omdat: citaat chirurg, “nou simpelweg omdat de GLI niet werkt bij de overgrote meerderheid van mensen met obesitas, en helemaal niet bij ernstige obesitas en de bijbehorende ziektes als suikerziekte. GLI zorgt met veel moeite voor een kleine tijdelijke vermindering van het gewicht zonder overlevingsvoordeel en de suikerziekte verdwijnt niet! Daarom is GLI als voorwaarde voor een operatie ook verwijderd. Het gaat erom dat mensen met obesitas en een ernstige gezondheidsrisico niet met een kluitje in het riet -de GLI- worden gestuurd (einde citaat).”
Kortom, helpt de GLI wel of niet?
De situatie met obesitas/overgewicht in Nederland
|
· Steeds meer Nederlanders worden ziek door hun leefstijl, met als gevolg ruim een miljoen diabetes-type-2-patiënten en zo’n 100.000 volwassen met morbide obesitas. Vorig jaar zijn ruim 10.000 maagverkleiningsoperaties uitgevoerd. Citaat: “Het is een epidemie, er valt niet tegenop te behandelen.” (NRC, 8 oktober 2021) · Overgewicht en obesitas kosten Nederland in totaal ruim 79 miljard euro per jaar, dat schrijven wetenschappers op basis van nieuw onderzoek. Per volwassene gaat het jaarlijks om zo’n 11.500 euro per jaar (hier/hier). · Liesbeth van Rossum (internist-endocrinoloog en hoogleraar Obesitas aan het Erasmus MC): citaat: “overgewicht vergroot de kans op nog eens ruim 200 andere ziekten. Hart- en vaatziekten en diabetes type 2 zijn de bekendste, maar er zijn ook dertien vormen van kanker die vaker voorkomen bij mensen met overgewicht, net als gewrichtsklachten, reuma, darmziekten, depressies en vruchtbaarheidsproblemen. De kosten voor al die overgewicht gerelateerde ziektegevallen bedragen volgens een recent OESO-rapport ruim 8 procent van het zorgbudget, wat voor Nederland neerkomt op 7 miljard euro per jaar.” · CBS (11 maart 2022): ”In 2021 had 50% van de volwassenen overgewicht. Dit is evenveel als in 2018 bij de start van het Nationaal Preventieakkoord. 14 procent daarvan heeft obesitas, dat is in de afgelopen jaren niet veranderd. Het aandeel volwassenen met overgewicht en obesitas was hoger onder degenen met een lagere welvaart of lager onderwijsniveau.” · In het Preventieakkoord is afgesproken toe te werken naar vermindering van het aantal Nederlanders met overgewicht (naar 38% in 2040 ten opzichte van verwachte groei naar 62% in 2040). · Jaap Seidell (hoogleraar Voeding en Gezondheid aan de Vrije Universiteit in Amsterdam): citaat: “Beïnvloedbare pubers geloven alles. Daar kan geen gedegen overheidscampagne tegenop, wél scherpe wetgeving.” · Martijn Pothof (voedingswetenschapper): citaat: “Veel mensen noemen zich tegenwoordig voedingsexpert, zoals foodbloggers, BN’ers, fitgirls en andere influencers.” |
Maar het bewijs voor de effectiviteit van de gecombineerde leefstijlinterventie zou uiterst beperkt zijn. Al eerder was te lezen dat ook programmatische selectieve preventie van cardiometabole ziekten (CMZ) in de huisartsenpraktijk op de korte termijn weliswaar meer CMZ opspoort, maar op de lange termijn niet kosteneffectief is. Er is op de lange termijn geen effect heeft op CMZ-gerelateerde morbiditeit en mortaliteit.
Beschouwing
Het is zeer de vraag of de populatie mensen met overgewicht en/of obesitas voor de diverse zorgverleners dezelfde is. Zou het niet zo zijn dat huisartsen en andere eerstelijns zorgverleners een andere populatie subcategorie obesitas zien dan een hoogleraar endocrinologie of een bariatrisch chirurg? Zo hebben huisartsen hun eigen zorgstandaard obesitas (hier), net als de diëtisten (hier).
En ja, overgewicht heeft ook met leefstijl en gedrag te maken. Voor een succesvolle aanpak moet er ook een hulpvraag zijn en zal om gedrag te veranderen zo nodig een vorm van cognitieve therapie nodig zijn (hier). En ja, ook valt niet uit te sluiten dat voor een bepaalde subcategorie zelfs een andere route binnen het hele behandelpalet van obesitas gevolgd moet worden. Of GLI nu wel of niet helpt, dat weet ik in elk geval niet. Dat moet natuurlijk binnen de subcategorieën (wel) een onderzoeksonderwerp zijn.
Hoogleraar Liesbeth van Rossum zegt daarover:
12.05.2021: Inspirerende artsen (05): Liesbeth van Rossum
Citaten Liesbeth van Rossum over het effect van de GLI
|
Bron: “Bij een deel heeft GLI een goed effect op het gewicht, maar niet bij iedereen.” Bron: “Die behandeling zat hier net in het basispakket toen de coronapandemie uitbrak. Er waren niet meteen voldoende leefstijlcoaches en de doorverwijzing is pas sinds kort op gang gekomen. Dus het zal nog even duren voordat er een betrouwbare evaluatie is. De resultaten uit buitenlands onderzoek zijn hoopgevend. Wie alleen naar hart- en vaatziekten kijkt, vindt weinig effect. Maar we weten dat afvallen de gezondheid op zo veel manieren gunstig kan beïnvloeden. Er is onderzoek gedaan onder ruim 5.000 Amerikanen met obesitas die tien jaar werden gevolgd en zij waren door die intensieve begeleiding zo afgevallen dat het aantal ziekenhuisopnames in de groep met 11 procent terugliep. Ook hun medicijngebruik daalde flink. Toch zien wij ook dat een leefstijlinterventie niet bij iedereen voldoende effectief is. En dat komt doordat er vaak veel meer aan de hand is. Je moet dan eerst psychologische hulp bieden of een medisch probleem oplossen, dat kan soms al in een paar maanden tijd. Pas daarna kun je aan de slag met begeleiding bij het afvallen. Dan gaat het al een stuk beter.” Bron: “In werkelijkheid is het zoveel complexer. Natuurlijk speelt een ongezonde leefstijl bij veel mensen een grote rol. Maar ik zie ook genoeg patiënten met een gezonde leefstijl die niet kunnen afvallen. Er zijn namelijk veel factoren die mogelijk bijdragen aan overgewicht. Daar komt bij: als mensen eenmaal obesitas hebben ontwikkeld, wordt het lichaam hormonaal opnieuw geprogrammeerd. Het wil dan altijd terug naar het oude, hogere gewicht. Zo komt de ziekte steeds terug, tenzij je een intensieve behandeling inzet.” |
Het lijkt prematuur te stellen dat een (digitale?) GLI niet helpt als, nu de GLI sinds 2019 in de basisverzekering zit, slechts één op de 200 mensen die hiervoor in aanmerking komt, nog pas heeft deelgenomen aan dit type programma’s. Dat is 0,5% van de doelgroep. Daarnaast telde Nederland in maart 2021 ongeveer 1.753 praktijken met één of meer GLI-geregistreerde individuele zorgverleners (hier). De meeste waren echter niet gecontracteerd (Bron: NZa, 23 september 2021)…
Maar het bewijs voor de effectiviteit van de gecombineerde leefstijlinterventie zou uiterst beperkt zijn (NRC, 8 oktober 2021). Al eerder was te lezen dat ook programmatische selectieve preventie van cardiometabole ziekten (CMZ) in de huisartsenpraktijk op de korte termijn weliswaar meer CMZ opspoort, maar op de lange termijn niet kosteneffectief is (hier). Er is op de lange termijn geen effect heeft op CMZ-gerelateerde morbiditeit en mortaliteit.
17.08.2021: Preventiebeleid cardiometabole ziekten vraagt nieuwe invulling (GLI, bredere opzet, €€)
De NHG-Standaard Obesitas voor huisartsen zal binnenkort worden herzien met een plaatsbepaling van gewicht verlagende medicijnen, zoals liraglitude (Saxenda) met (wel) alvast een bericht van het Zorginstituut. Daarnaast is er in theorie een intensievere vorm van GLI met cognitieve gedragstherapie (GLI+) die overigens nog niet is beoordeeld voor de basisverzekering want volgens het Zorginstituut zijn er “op dit moment geen GLI-plus-programma’s...” GLI+ en gewichtreducerende farmacotherapie staan overigens sinds 2010 wel vermeld in de landelijke richtlijn van de Zorgstandaard Obesitas.
Gezien de omvang van het probleem (prevalentie) van obesitas is haast geboden. Citaat van Rossum (30 oktober 2021): “Het bad is vol en de kraan staat wijd open, zo heb ik het in het Europarlement verwoord. Iedere dag komen er mensen met obesitas bij, zonder ingrijpen heeft over 20 jaar tweederde van de volwassen Nederlanders overgewicht. Dus die kraan moet dicht, door betere preventieve maatregelen.”
Obesitas en leefstijl: medisch en/of sociaal domein?
“Betere preventieve maatregelen”, zegt Liesbeth van Rossum, maar wélke zijn dat dan precies? RVS-voorzitter en ex-minister Bussemaker, tegenwoordig hoogleraar wetenschap, beleid en maatschappelijke impact (LUMC) laat in Medisch Contact noteren bij de veelzeggende titel “Obesitas is de nieuwe vorm van armoede”, 7 oktober 2021 (citaat): “obesitas is niet zozeer een gezondheidsprobleem is als wel een maatschappelijk probleem. Het is een nieuwe vorm van armoede. We moeten minder naïef zijn (‘Gezond eten is geen individuele keuze’) en radicaler gaan denken. Zelfs in het Verenigd Koninkrijk zijn ze meer voortvarend met hun suikertaks. Je kunt obesitas alleen aanpakken door het ánders aan te pakken. We hebben een overheid nodig die moedig durft te zijn, gelden combineert en maatregelen neemt. Die werkt aan de randvoorwaarden van een gezond leven. Wijken beschermen tegen een wildgroei aan fastfoodketens, bestaanszekerheid vergroten door schuldlast te verlichten (einde citaat).”
Daarmee zijn we weer terug bij eerdere blogs met de vaststelling dat context en leefomgeving in brede zin betrokken moet worden bij passende preventieve zorg. Het zijn de overheid, kabinet, ministerie en 6 toezichthouders, waaronder IGJ, NZa en ZiN die dit moeten agenderen. Agenderen met scherpere wetgeving op gebied van bestaanszekerheid, aanbodregulatie, een gezonde voedselomgeving, reclame- en lobbyverbod en met introductie van de BOP (Belasting Ongezonde Producten), zoals hier toegelicht. Wie van hen durft de bestrijding van obesitas te koppelen aan armoedebestrijding?
07.03.2022: Passende preventieve zorg en maatschappelijke waarden: inhoud (1) (gezant)
09.03.2022: Passende preventieve zorg en maatschappelijke waarden: bekostiging (2) (RVS)
Het was toch ook dit kabinet Rutte IV wat de gezondheidsverschillen wil aanpakken?
21.12.2021: Verkleinen gezondheidsverschillen: kabinet Rutte IV aan zet (volgens coalitieakkoord)
17.03.2022: Reflectie op speerpunten zorgkoers kabinet Rutte IV (3) (preventie: speerpunt 11)
Passende preventieve zorg: behandelpakket + wetgeving
Van een goede behandeling van obesitas profiteert het individu, van goede wetgeving profiteert de maatschappij als collectief, mits de wetten bijdragen aan vermindering van het aantal Nederlanders met overgewicht, naar zoals in het NPA vermeld, richting de 38% in 2040 als doelstelling.
De nieuwe staatssecretaris meldt in zijn recente Kamerbrief dat hij wil werken aan een gezondere voedselomgeving. Citaat (18 maart 2022 over frisdrankconsumptie): “Aanvullende maatregelen op het preventieakkoord werk ik de komende tijd nog uit, waar mogelijk samen met de NPA tafel overgewicht en waar nodig daarbuiten. Om de dagelijkse voedselomgeving gezonder te maken, verken ik de wettelijke mogelijkheden om een gezonde voedselomgeving te bevorderen. Hiermee zouden we ook eventuele regels kunnen stellen met betrekking tot ongezonde drank-, snoep- en snackautomaten in bijvoorbeeld de schoolomgeving of beperken van marketing van ongezonde producten gericht op kinderen. Ik hoop uw Kamer voor de zomer te informeren over de aanvullende maatregelen. Er zijn naast gewoon kraanwater al diverse gezonde alternatieven.”
Maar de staatssecretaris zal ook nog veel weerstand merken bij uitvoering van dit beleid (NRC, 19 mei 2021 en NRC, 18 maart 2022 en Follow The Money 2020 en ’15 jaar voedsellobby’ en ‘ongezond voedsel in straatbeeld’ en ‘de stelling’ en ’15 jaar verschil’ en ’17 voedingsfabels’).
Tot slot
De noodklok over de prevalentie van obesitas en overgewicht blijft luiden. Als mensen een aangenamer leven leiden, hebben ze een extra reden om dat met een gezonde leefstijl ook lang vol te houden. Waarbij gezondheid correleert met een mate van bestaanszekerheid (blog/blog). Zonder voldoende motivatie wordt het voor de zorgverlener moeilijk de landelijke richtlijn voor obesitas of de NHG-standaard obesitas te volgen en zonder kennis en veranderingsgezindheid bij kabinet en beleidsmakers wordt het moeilijk tegelijk in te zetten op maatregelen en wetgeving in zowel het medische als het sociale domein.
De individuele burger met obesitas, met mogelijk zowel genetische, biologische als maatschappelijke oorzaken van het overgewicht, is, met een op deze persoon en eigen context/leefomgeving afgestemd individueel plan van aanpak, het best te helpen vanuit primair beide domeinen.
Het blijft maatwerk, mogelijk met GLI-plus, waarbij elke burger, ook de burger met obesitas, zo meldt het adviesorgaan van de politiek, een “eerlijke kans op een gezond leven” (RVS, 7 april 2021) verdient.