De rechtbank Gelderland heeft op 1 februari 2019 uitspraak gedaan in de procedure die de Stichting Handhaving Vrije Artsenkeuze in december 2017 aanhangig heeft gemaakt tegen zorgverzekeraars. Er moet voor een patiënt een reële mogelijkheid zijn (keuzevrijheid) om naar een zorgaanbieder te gaan die geen contract heeft met een zorgverzekeraar en dat een niet-gecontracteerde zorgaanbieder daar een reële prijs voor krijgt. Binnen de Zorgverzekeringswet heeft de verzekeraar een zorgplicht, maar geen verplichting met (alle) zorgaanbieders een contract te sluiten. Anderzijds hebben zorgverleners datzelfde recht van geen contracteerplicht. Ook zij mogen zonder contract met de verzekeraar zorg verlenen, al is het dan vervolgens niet altijd duidelijk welke vergoeding ze ontvangen. De uitspraak van 01.02.2019 laat zien dat het huidige vergoedingsbeleid niet gehandhaafd kan blijven. In deze procedure bij de rechtbank Gelderland stonden twee deelvragen centraal:
- Wat dient als uitgangstarief te worden gehanteerd bij het bepalen van de hoogte van de vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg?
- Op basis van welke criteria en met inachtneming van welke grenzen mag op dit uitgangstarief welke korting in mindering worden gebracht?
De situatie nu vóór de uitspraak
Verzekeringsplichtigen kunnen kiezen tussen twee hoofdvormen van zorgverzekeringen, te weten een naturaverzekering of een restitutieverzekering. Bij een restitutieverzekering verstrekt de zorgverzekeraar aan de verzekerde een vergoeding voor de kosten van de zorg. Bij een naturaverzekering ontvangt de verzekerde in beginsel zorg van een zorgaanbieder met wie de zorgverzekeraar een overeenkomst heeft gesloten (de gecontracteerde zorgaanbieder). Indien een naturaverzekerde zorg afneemt van een zorgaanbieder die geen contract heeft met de zorgverzekeraar krijgt de verzekerde een in de polisvoorwaarden omschreven gedeelte van zijn kosten vergoed. Die vergoeding is thans bij de onderhavige zorgverzekeraars bepaald op een percentage variërend van 65% (bij een zogenaamde budgetpolis) tot 80% van het (gewogen) gemiddeld gecontracteerde tarief (zijnde het (gewogen) gemiddelde bedrag van alle tarieven die een zorgverzekeraar voor een bepaalde zorgsoort met gecontracteerde zorgaanbieders is overeengekomen). Er is over dit onderwerp de laatste jaren al veel jurisprudentie geweest (ook in blog).
Chronologie wetgeving en jurisprudentie bij niet-gecontracteerde zorg
|
· Zorgverzekeringswet (Zvw/2006): burger heeft recht op vrije (artsen)keuze zoals bedoeld in artikel 13 Zvw. De vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg mag geen ‘hinderpaal’ vormen voor burgers om te kiezen voor de zorgverlener van hun voorkeur. De Hoge Raad heeft daarbij vastgesteld dat deze vergoeding moet komen op minimaal 75 procent tot 80 procent van het gemiddelde tarief voor een vergelijkbare gecontracteerde behandeling. Dan is er geen hinderpaal. De zorgverlener kan het verschil voor lief nemen of de burger past het verschil uit eigen zak bij. · 16.12.2014: De Eerste Kamer heeft het voorstel voor wijziging van artikel 13 van de zorgverzekeringswet verworpen. Door de verwerping van het wetsvoorstel blijven zorgverzekeraars verplicht om ook bij naturapolissen en budgetpolissen zorg door niet-gecontracteerde zorgverzekeraars te vergoeden. Artikel 13 bleef zoals het was en dus het hinderpaalcriterium ook. · 17.10.2017: Rechtbank Noord Nederland: Er is recht op vergoeding door De Friesland van de kosten van de in 2017 aan de onderhavige verzekerde verleende zorg conform 90% van het gemiddeld gecontracteerde tarief dat voor de desbetreffende behandeling geldt, met ten hoogste een inhouding van € 500,00 (uitspraak). · 07.02.2018: Stichting Zorgrecht spande een proces aan tegen Zilveren Kruis. · 23.02.2018: Rechtbank Midden Nederland heeft Zilveren Kruis op alle punten in het ongelijk gesteld en de machtigingsprocedure en het cessieverbod afgekeurd, twee maatregelen die het zorgverleners zonder contract moeilijk maakten om te werken Stichting Zorgrecht won het kort geding (uitspraak). · 13.06.2018: Hoger beroep tegen de uitspraak van 23 februari 2018, een zaak die een aantal zorgverleners, verenigd in de stichting Zorgrecht, had aangespannen tegen Zilveren Kruis. De zorgverzekeraar had eind vorig jaar verordonneerd dat ongecontracteerde partijen hun geld zelf bij de patiënten moesten innen, en dat alle geleverde zorg vooraf ter goedkeuring aan Zilveren Kruis moest worden voorgelegd. De rechter veegt op 13 juni al die maatregelen – tot verrassing van velen – in een kort geding van tafel (uitspraak). · 10.07.2018: Gerechtshof Arnhem – Leeuwarden een uitspraak gedaan die van belang is voor niet-gecontracteerde zorgaanbieders. Machtigingsvereiste en cessieverbod zijn (wel) toegestaan. · 12.11.2018: Rechtbank Arnhem behandeling dagvaarding Stichting Handhaving Vrije Artsenkeuze tegen vier grootste zorgverzekeraars. Dit is een bodemprocedure die is aangespannen door de Stichting Handhaving Vrije Artsenkeuze. Met deelname van ook zelfstandige behandelcentra. De rechter moet duidelijkheid scheppen hoe ver zorgverzekeraars kunnen gaan in het tegenwerken van niet-gecontracteerde zorg, voordat er sprake is van een ‘hinderpaal’ die de vrijeartsenkeuze in de weg zit. Hinderpalen hiervoor zijn namelijk verboden, zo staat in de wet. Hamvraag: is de vergoeding van niet-gecontracteerde zorg een hinderpaal? Deze vergoeding mag niet zo laag zijn en het eigen te betalen deel niet zo hoog, dat het een hinderpaal vormt om naar een niet-gecontracteerde zorgverlener te gaan. En als er door de verzekeraar een kortingspercentage wordt gehanteerd, dan moet toepassing daarvan niet gebaseerd zijn op fictieve, niet te controleren tarieven. Uitspraak volgt nog. · November 2018: Stichting Zorghuis daagt de NZa voor de rechter. De stichting heeft daartoe een klacht ingediend bij het College van Beroep voor het bedrijfsleven (CBb). Het gaat om… 1. het gebruik van toestemming- en machtigingsvereiste vooraf bij alleen niet-gecontracteerde zorg van reguliere basisverzekering. 2. om inzage en beoordeling medische dossiers door medewerkers zonder medische achtergrond. 3. De onduidelijkheid over het beleid in deze bij de zorglabels, achter het moederconcern. · 01.02.2019: Uitspraak Rechtbank Gelderland van Stichting Handhaving Vrije Artsenkeuze tegen de vier grootste zorgverzekeraars: het uitgangstarief van gecontracteerde zorg mag per zorgtype worden gebruikt als maatstaf voor het betalen van niet-gecontracteerde zorg, mits de daadwerkelijke kosten dan de leidraad vormen. Het is de zorgverzekeraars (om meerdere redenen) niet toegestaan om bij niet-gecontracteerde zorg één vast generiek kortingspercentage (ook wel vlaktaks genoemd) voor alle zorgtypen te hanteren. |
Uitspraak Rechtbank Gelderland
De rechtbank komt nu tot het oordeel dat voor de berekening van het niet-gecontracteerde tarief het door zorgverzekeraars ‘gemiddeld gecontracteerde tarief’ als uitgangspunt mag worden genomen. Maar dan moet het dan wel gaan om de daadwerkelijke kosten van de gecontracteerde zorg. Dit impliceert dat de zorgverzekeraars zullen moeten aantonen dat het door hen gehanteerde uitgangstarief correspondeert met de daadwerkelijke kosten van gecontracteerde zorg. Het gebruik van tot op heden niet-controleerbare en aantoonbaar onrealistische tarieven lijkt daarmee niet langer mogelijk te zijn. Dit betekent dus ook dat het de zorgverzekeraars (om meerdere redenen) niet is toegestaan om één vast generiek kortingspercentage (ook wel vlaktaks genoemd) te hanteren voor alle zorgtypen. Want een vergoeding van 85% kan voor de burger al een feitelijke hinderpaal opleveren bij een complexe en dure operatie, terwijl een vergoeding van bijvoorbeeld 30% geen hinderpaal hoeft op te leveren bij een kleine, goedkope ingreep. De rechtbank is derhalve van oordeel dat bij het bepalen van de vergoeding (anders gezegd het kortingspercentage) ook in het kader van het hinderpaalcriterium rekening dient te worden gehouden met de feitelijke (inkoop)kosten per zorgtype. Het gebruik van een ongewogen gemiddelde, dus het bij een budgetpolis toegepaste kortingspercentage van 25%, is volgens de rechtbank nu niet meer toegestaan. De rechtbank geeft verder aan zelf niet in staat te zijn “één algemeen kortingspercentage te bepalen”. Dit laatste moge juist zijn, maar doet niets af aan het feit dat de rechtbank wél, in algemene zin, oordeelt dat een vlaktaks van 25% vanaf nu in ieder geval niet toegestaan is.
Consequenties
Zorgverzekeraars mogen van de rechtbank nog steeds een ‘gemiddeld gecontracteerd tarief’ tot uitgangspunt nemen bij de vergoeding van niet-gecontracteerde zorg, maar het moet dan wel gaan om de “daadwerkelijke kosten van gecontracteerde zorg”. Een verzekeraar mag de vergoeding dus niet berekenen aan de hand van een ongewogen gemiddelde. Zorgverzekeraars zullen nu per zorgtype inzichtelijk moeten maken wat hun extra kosten zijn en zullen de korting daaraan moeten relateren. Het vergoedingsbeleid van zorgverzekeraars zal daarom forse aanpassing behoeven. En hopelijk laten toezichthouders NZa en ACM snel weten aan alle partijen hoe zij hun toezicht na deze uitspraak met welke beleidswijzigingen gaan aanpassen. Anders gezegd, hoe maakt Nederland niet controleerbare tarieven nu (wel) controleerbaar?
Het nut van jurisprudentie
Eigenlijk is het treurig dat er zoveel rechtszaken nodig zijn om heel simpele principes, feitelijk wetsprincipes, overeind te houden. Het principe van keuzevrijheid, het principe van geen contracteerverplichting en het principe dat als een aanbieder wordt gevraagd door een premiebetaler met verzekeringsplicht om noodzakelijke zorg te leveren, vallend onder de basisverzekering, een reële beloning voor deze zorg rechtvaardig is. Zorg moet transparant zijn, daar waar dat kan state-of-the-art worden geleverd, het moet met fatsoenlijke voorwaarden worden ingekocht (goed voorbeeld/slecht voorbeeld) en het moet worden betaald. Dit geldt overigens bij alle 5 stelselwetten. Met deze uitspraak is er gelukkig meer duidelijkheid gekomen voor alle partijen, inclusief toezichthouders, over het financieel kader waaronder genoemde principes vallen.
Het probleem van de betaalbaarheid
Vanuit het ministerie wordt met het oog op het probleem van de betaalbaarheid al jaren de aanbeveling verkondigd om gecontracteerde zorg te vergoeden en de beloning van niet-gecontracteerde zorg te regelen c.q. te verlagen. Met enerzijds als doel de burger met een naturapolis alleen zorg te laten verkrijgen bij een gecontracteerde zorgaanbieder en anderzijds deze zorgaanbieder te dwingen om toch maar te contracteren (TROG). Gelukkig hebben gerechtelijke uitspraken deze aanpak verworpen. De terechte vraag over de betaalbaarheid wie er dan wél moet bijdragen aan kostenbewaking is niet zo moeilijk te beantwoorden. Namelijk wij allemaal! Mits niet woorden en goede bedoelingen, maar ieders daden zijn beschreven. Daarom eindig ik deze blog met dezelfde woorden als inj mijn blog van 28.04.2018:
Citaat: “Wat dan wel? Vanuit de spreekkamer is bekend dat als je problemen wilt aanpakken, je niet naar een ander moet wijzen voor een oplossing van je eigen probleem, maar ook zelf de koe bij horens moet vatten. Omdat in het zorgstelsel heel veel actoren (zorginkopers, zorgvragers, zorgaanbieders, toezichthouders en ministeries) zijn, zijn zij ook allen verplicht zich af te vragen wat een eigen bijdrage zou kunnen zijn aan kostenbeheersing. Niet interessant is wat een ander doet, maar wat jezelf doet. De opdracht is dan wat je zelf bij kunt dragen aan het leveren van, het krijgen van, het inkopen van, het toezicht houden op, zinnige zuinige gepaste zorg. En laat het grote publiek weten, bv. in de Volkskrant, wat je antwoord is…
Centrale regie bij overheid
Mijn voorstel houdt een paradigmashift in op de visie op kostenbeheersing. Heel goed begrijp ik dat als iedereen verantwoordelijk is, het vaak zo werkt dat niemand zich verantwoordelijk voelt. Onder centrale regie is er desalniettemin belangrijk werk te doen door zorgaanbieders, ministeries, 7 toezichthouders, 9 concerns van zorgverzekeraars, 31 zorgkantoren en de VNG namens 355 gemeenten. Patiënten kennen 282 patiëntorganisaties, waarbij de federatie op kan treden namens 170 van hen. Het is tijd om te veranderen in de kijk op kostenbeheersing. En daar ook daadwerkelijk naar te handelen”
Eerdere blogs gerelateerd aan het onderwerp van contracteren van zorg
06.12.2013: Bij problemen met zorgcontractering kiest de rechter voor de overheid
04.02.2014: Wetswijziging geeft zorgverzekeraar een nog betere onderhandelingspositie
23.04.2014: Opheffen vrije artsenkeuze is in zorgakkoord onderdeel van politieke deal
04.06.2014: Besluit over keuzevrijheid voor zorgaanbieder wordt dans om de macht (1)
10.06.2014: Besluit over keuzevrijheid voor zorgaanbieder wordt dans om de macht (2)
06.06.2017: Winst zorgverzekeraars: niet uitkeren, maar in zorg herinvesteren
26.06.2017: Met een goede risicoverevening is slechts een verzekeraar voldoende
28.06.2017: De overheid moet voor zorgfinanciering de besluiten nemen
18.07.2017: Is minder marktwerking in het zorgstelsel nog een agendapunt (1)?
04.09.2017: Het contract bij zorginkoop
04.12.2017: Premiereductie betaald van zorggeld
21.12.2017: Actieve participatie burger nodig bij beheersen van zorgkosten
06.01.2018: Analyse niet-gecontracteerde zorg nodig voor goede zorgrelatie (1)
10.01.2018: Is minder marktwerking nog een agendapunt (2)?
25.01.2018: Analyse niet-gecontracteerde zorg nodig voor goede zorgrelatie (2)
23.02.2018: Inzicht in prijs, dan pas uitzicht op een oplossing
12.03.2018: De zorg en de kunst van het kiezen
27.04.2018: Regionalisering van de zorg: wat willen burgers en zorgaanbieders?
28.04.2018: Bij kostenbeheersing in de zorg draagt ieder een bij
22.05.2018: Politieke discussie nodig bij inzet van publieke middelen
05.06.2018: Informatieovervloed op zorgverzekeringsmarkt voelt als doolhof
29.06.2018: Leiden stelselperikelen ook tot stelselwijzigingen?
20.08.2018: Het waardegericht kunnen inkopen is een illusie
05.09.2018: Preferentiebeleid: van kostenbeheersing tot perversiteit
12.09.2018: Verbod op winstuitkering aan zorgverzekeraars is een goede zaak
20.09.2018: Zoektocht naar maatregelen kostenbeheersing nog volop gaande
28.09.2018: Stelseldiscussie lijkt onontkoombaar: niet top-down, maar bottom-up
13.10.2018: Wouter Bos: “Stop met wegduiken voor pijnlijke keuzes in de zorg”
08.11.2018: Selectief commentaar NZa bij verschijnen monitor zorgverzekeringen
13.11.2018: Vrijheid burger bij keuze zorgaanbieder is belangrijker dan contractstatus
15.12.2018: Aanpak betonrot in publieke zaak: groter denken, kleiner doen
22.01.2019: Variabelen bij capaciteit huisartsenzorg bijtijds agenderen