Iedereen vindt, zo lees ik altijd, preventie belangrijk. In mijn laatste preventieblog is gemeld dat preventie niet leeftijdgebonden is, dat er bij preventie méér van belang is dan alleen het medisch domein, dat preventie grotendeels gedrag gerelateerd is, dat een gezonde leefstijl juist in de thuissituatie moet worden beleden en dat zonder fiscale BOP-maatregelen (“Belasting Ongezonde Producten”) de financiering niet van de grond komt. Juist omdat gezondheid multifactorieel wordt bepaald dient organisatie en financiering van preventie vanuit alle 5 stelselwetten te worden belicht.
Met als doelstelling te streven naar een gezondere leefstijl van personen in een bepaalde risicogroep is besloten om per 1 januari 2019 het programma van de gecombineerde leefstijlinterventie (GLI) op te nemen in de basisverzekering. De huisarts is de verwijzer bij GLI. De huisarts beoordeelt ter verbetering van de leefstijl de thuissituatie, de behoefte aan psychosociale ondersteuning en het vermogen tot zelfmanagement. Pas wanneer deze factoren geen belemmering vormen voor leefstijlverandering, kan aanvullend gekeken worden naar de inzet van GLI.
06.06.2018: De rol van de huisarts bij gecombineerde leefstijlinterventie (GLI per 2019)
Wat betekent dat, “opname in de basisverzekering”?
Als GLI per 2019 onderdeel wordt van de basisverzekering, dan wordt deze betaald via de Zorgverzekeringswet, betalen wij allen vanaf dat moment een bijdrage voor GLI-kosten in de nominale premie en heeft de zorgverzekeraar voor GLI de zorgplicht met vanaf 2019 voldoende inkoop. Een inkoop waar zorgautoriteit NZa vervolgens toezicht op houdt. Citaat 1 van NZa: “De zorgverzekeraar moet afspraken trachten te maken met alle zorggroepen over de GLI”.
Toezichthouder NZa is ontevreden over zorggroepen
In een brief van de directie Toezicht & Handhaving van de NZa (11 juni 2020) laat de NZa weten (citaat 2 van NZa) “dat een goed dekkend netwerk van gecontracteerd aanbod wat ons betreft de hoogste prioriteit heeft.” Daarbij ziet de NZa een grote taak voor de zorggroep. Citaat 3 van NZa: “Idealiter moeten verzekerden bij GLI-verleners terecht kunnen in elke gemeente in het werkgebied van de zorggroep.” En vervolgt (citaat 4 van NZa, pg. 2): “De zorggroep lijkt GLI niet altijd als haar taak te zien. Toch kan de GLI de druk op haar ketenzorg rond diabetes, COPD en vaatlijden op termijn verlagen. Wij vinden dan ook, dat de GLI juist wél op haar weg ligt. Zij kan, via onder-aanneming, GLI-aanbod organiseren in de gemeenten van haar werkgebied en met gemeenten een geschikt beweegaanbod creëren. Wij verwachten dat zij met zorgverzekeraars afspraken maakt over de vergoeding van de GLI en een eventuele inzet van O&I gelden (organisatie & infrastructuur).”
Staat er nu in dit citaat een advies, een wens of een aanbeveling? Voelt dit als dwang om zo nodig een korting op óf sturing met de O&I gelden toe te passen? Tijd om in deze blog eens wat langer stil te staan bij deze GLI.
Wat is het programma van de gecombineerde leefstijlinterventie (GLI)
GLI wordt ingezet bij gewicht gerelateerd verhoogd gezondheidsrisico: overgewicht in combinatie met verhoogd risico dan wel reeds aanwezige comorbide aandoening. GLI bevat interventies gericht op het verminderen van de energie-inname, het verhogen van de lichamelijke activiteit en eventuele toevoeging op maat van psychologische interventies ter ondersteuning van de gedragsverandering.
Door wie wordt GLI uitgevoerd?
In de praktijk zijn er diverse functionarissen die in principe de kwalificaties hebben om een leefstijlinterventie, hetzij alleen hetzij in samenwerking met andere zorgverleners, te verlenen: POH-ers, diëtisten, fysiotherapeuten, oefentherapeuten, leefstijlcoaches. Een zorgaanbieder van de GLI moet aantoonbaar voldoen aan de benodigde competenties. Om te voorkomen dat personen die niet bevoegd en bekwaam zijn zich aanbieden de GLI te leveren, meent het Zorginstituut Nederland in het addendum dat de aanbieder minimaal moet voldoen aan de competenties van de HBO-leefstijlcoach (http://www.blcn.nl/blcn/het-profiel-van-de-hbo-leefstijlcoach/). Deze minimale eis kan in één professional verenigd zijn, of in een combinatie van professionals. Met deze minimale eis hebben zorgverzekeraars een houvast om onbevoegde hulpverleners buiten de deur te houden. Maar niet al het GLI-aanbod hoeft dus via een zorggroep te lopen.
Kerncijfers GLI
33% van de zorggroepen heeft met tenminste één zorgverzekeraar een GLI-contract. Zorgverzekeraars hebben aangegeven elkaars voorwaarden in een GLI-contract te volgen. Zeker buiten de beroepsgroep van huisartsen is dat een unicum en zal het contracteringsproces eenvoudiger maken.
Gecombineerde leefstijlinterventie: kerncijfers
|
· Vanaf 1 januari 2019 zit GLI in de basisverzekering · Volgens het RIVM zijn er begin maart 2020 ca. 700 oefen- en fysiotherapeuten, diëtisten en BLCN-leefstijlcoaches met een AGB-code met GLI-registratie. Zij zijn gelieerd aan ca. 1.100 verschillende praktijken: gezondheidscentrum, zelfstandige praktijk, sportschool, ziekenhuis of zorggroep. · Medio januari 2020 hadden 166 praktijken met tenminste één zorgverzekeraar een contract. Hierbij zaten 38 (=33%) van de 115 (=100%) zorggroepen die er in Nederland zijn. Volgens het RIVM heeft in maart inmiddels een kleine 400 van de 1.100 praktijken een contract met minstens één zorgverzekeraar. Nauwelijks meer dan één-derde van de praktijken blijkt dus gecontracteerd, en dan nog slechts door een deel van de zorgverzekeraars, terwijl het jaar al in volle gang is. · Voor de GLI komen 3,5 miljoen Nederlanders in aanmerking, zo blijkt uit berekeningen van het RIVM. Het instituut schat dat het aantal gecertificeerde aanbieders in 2023 op maximaal 1350 ligt. Afgezet tegen het aantal mensen dat in aanmerking komt voor de GLI, lijkt dat zorgwekkend laag. Het RIVM rekent met een doorverwijspercentage van 1,03 procent. · Er zijn drie GLI-programma’s: Cool, Beweegkuur of SLIMMER. Van 28,6% van de deelnemers is niet bekend aan welk programma ze deelnemen. · Op peildatum 30 april 2020 nemen 7072 mensen deel aan de GLI. Van hen is 30% man en 70% vrouw. De gemiddelde leeftijd van deelnemers is 52 jaar. De meeste deelnemers wonen in Gelderland. Meer dan de helft van de deelnemers heeft een of meer chronische aandoeningen. Het aantal van 7072 betekent dat sinds oktober 2019 het aantal GLI-deelnemers is vervijfvoudigd. Maar betekent ook dat van de oorspronkelijke doelgroep (3,5 miljoen) nog geen 0,5% deelneemt. |
De geringe deelname (0,5%) aan GLI is zorgelijk, nog zorgelijker is de omvang van het aantal Nederlanders dat voor de GLI in aanmerking komt.
De financiële kant van de GLI
De maximumtarieven voor de GLI zijn opgebouwd uit twee elementen. Een patiëntgebonden tijdselement uitgedrukt in minuten per fase van de GLI. Gekoppeld aan een gemaximeerde integrale kostprijs van €58,23 per uur (prijspeil 2019) en per 2021 is dit €61,58 per uur.
Gecombineerde leefstijlinterventie: financieel (€)
|
· Voor 2020 is € 23 miljoen en voor 2021 € 10 miljoen vanuit het Regeerakkoord beschikbaar gesteld om acties uit het Nationaal Preventieakkoord te stimuleren. Daarnaast is voor 2020 een budget van € 6 miljoen voor effectieve interventies. Deze preventiegelden zijn nodig om de meer dan 200 acties uit het akkoord te realiseren. · Tot 30 april 2020 is 1,6 miljoen euro vergoed voor GLI, op 31 oktober 2019 was dat 250.000 euro. · De integrale kostprijs bij GLI is €59,51 per uur (2020) en €61,58 per uur (2021) · Het aantal GLI-declaraties tot 30 april 20920 is 16.703 · De meeste declaraties worden ingediend door zorggroepen (60%), dan volgen leefstijlcoaches (18%) en fysiotherapeuten (17%). · Het vergoedingsbedrag (1,6 miljoen euro) en het totaalaantal deelnemers (7072) is lager dan bij aanvang werd verwacht. · Stel 30 miljoen euro als preventiefinanciering in 2020, dan is dat met een bruto Rijksbegroting 2020 van de Zorgverzekeringswet van 51 miljard euro, dus minder dan 0,1% van het totaal. |
De omvang van de totale GLI-financiering is zeer gering (kader). Dit roept vragen op zoals of GLI wel via de Zorgverzekeringswet gefinancierd moet worden? Of de verzekeraar wel de goede inkoper is? Maar ook, is de zorggroep met het regionaal schaalniveau wel de juiste leverancier? Is preventie eigenlijk niet meer een publieke overheidstaak? Kan preventie wel vallen onder de systematiek van gereguleerde marktwerking?
Ronduit een minpunt is het lage bij GLI gehanteerde maximum uurtarief. Of dit uurtarief het GLI-schip in de toekomst vlot gaat trekken, is te betwijfelen. Deze huisarts en leefstijlarts geeft de suggestie dat de term GLI daarom staat voor het Goedkoop Leefstijl Idee…
Beschouwing
Het zijn de zorggroepen zélf die over het nut, de noodzaak en inkoop van GLI een standpunt in moeten nemen. Hamvraag: past de GLI met de daarbij passende interventies bij het contextueel huisartsgeneeskundig handelen? Gezien de multifactoriële oorzaken van achterstand in gezondheid, ook niet-medische, een gewetensvraag.
Citaten uit de Toekomstvisie huisartsen (Woudschoten, 21 januari 2019):
|
Woudschoten: “Huisartsen bieden geïndiceerde preventie aan individuele patiënten met beginnende gezondheidsklachten. Huisartsen bieden zorggerelateerde preventie aan individuele patiënten om complicaties te voorkomen. Het vervolgproject ‘Kerntaken in de praktijk’ beschrijft concrete kaders voor de invulling van de kerntaken.” Bij InEen lees ik verder nog: “Preventieve zorg: huisartsen vinden primaire preventie van groot belang. Zij zich richten zich op geïndiceerde en zorg gerelateerde preventie op individueel niveau. De overheid is met name verantwoordelijk voor bredere, populatiegerichte preventietaken en kan hier andere zorgverleners dan huisartsen voor inschakelen.” |
Het GLI-beleid van de zorggroep, 33% neemt deel en dus 67% niet, zal mede worden bepaald door de eigen visie en missie. Persoonlijk ben ik geen voorstander van een zorggroep met een hoofdaannemer, die namens huisartsen via onder-aanneming het GLI-aanbod organiseert. Een constructie zoals nu toezichthouder NZa in haar brief voorstelt. En dat binnen een GLI-programma waar huisartsen nota bene zelf als verwijzers optreden. Daarbij heeft voor de wet niet de zorggroep de inkoopplicht, maar binnen zorgwetten is dat de zorgverzekeraar, het zorgkantoor of de gemeente. Dus waarom zou een zorggroep als zij GLI niet zelf uitvoeren, als een ‘surrogaat’ zorgverzekeraar gaan functioneren?
Ook meldt de NZa in dezelfde brief dat er signalen zijn bij GLI-organisaties dat zorggroepen “soms de helft van het verkregen tarief inhouden als vergoedingspercentage voor facturatie, incassorisico en compliance” (pg. 4 van 7). Nee, dit alles lijkt in elk geval mij niet de juiste weg. Niet het regionaal samenwerken is, ook bij preventie, een discussiepunt, maar wel de verdeling van onderlinge verantwoordelijkheden. Evenmin staat ter discussie het trachten te realiseren van leefstijlverandering door voortdurend aandacht te geven aan gedrag, roken, beweging, houding, minder alcohol en voeding.
Déze bestuurder van een zorggroep noemde recent dienend leiderschap als vertrekpunt van het creëren van én nadien continueren van draagvlak voor inspanningen van een regionale zorgorganisatie. Dat klinkt beter. Verwijzing naar de inhoud van deze bestuurdersbrief is al eens eerder opgenomen in een blog over zorgcontractering..
25.04.2020: Huisarts schrijft indringende brief over zorgcontractering 2021(CZ en opgelegde O&I)
Citaat uit genoemde brief aan zorgverzekeraar (april 2020)
|
“De enige regio-organisatie die draagvlak verdient van huisartsen is gebaseerd op dienend leiderschap. Dienende leiders zijn zich ervan bewust dat kennis, ervaring, inzet, creativiteit en betrokkenheid van huisartsen het belangrijkste kapitaal van de organisatie is. Zo werkt dat nou eenmaal bij kenniswerkers. Een regio-organisatie kan faciliteren, stimuleren, verleiden en enthousiasmeren maar niet dwingen, controleren of opleggen. De huisarts is en blijft zelf ‘in the lead’. Er zijn sociologische boeken vol over geschreven (1) en toch lijken bestuurders (ook huisarts-bestuurders) van Zorggroepen het wezen van de huisarts als kenniswerker niet zelden te veronachtzamen. Dat is in zekere zin begrijpelijk, Zorggroepen zijn zelf product van de oude tijd van marktwerking en institutionalisering, en dat is merkbaar aan de neiging tot sturing en controle. Dit wordt bovendien en niet in geringe mate, versterkt door de steeds dwingender kaders die de Zorgverzekeraar stelt. Maar kenniswerkers van bovenaf aansturen en controleren werkt contraproductief.” |
Zorggroepen en de vier koepelorganisaties (NHG, LHV, VPH, InEen) zijn aan zet om na de brief van de toezichthouder over GLI een standpunt in te nemen. Wordt het standpunt stimuleren en faciliteren óf wordt het sturen, inkopen en controleren, verkocht als het nieuwe modernisme van de juiste zorg op de juiste plek? Of wordt het afwijzen?
Belangrijkste bronnen bij dit artikel:
Monitor 2019, Monitor 2020, Beleidsregel 2021, Tarieven 2021, Brief NZa over voortgang GLI
Eerdere relevante blogs
31.05.2017: Gevraagd: minister van Gezondheidsbevordering (M/V) (kabinetsformatie)
16.08.2017: Voor deze film hoeft u niet naar de bioscoop (beeldmateriaal over preventie)
09.01.2018: Relatie opleidingsniveau en levensverwachting ongezond innig (risico lage SES)
29.01.2018: De nulde lijn (veel thuisarts.nl, maar niet iedereen is in staat tot zelfregie)
07.02.2018: Wie gaat uitvoering van het Nationaal Preventieakkoord betalen? (invoeren BOP)
28.05.2018: Schuldenproblematiek raakt ook het medisch domein (geen perspectief)
06.06.2018: De rol van de huisarts bij gecombineerde leefstijlinterventie (GLI per 2019)
21.06.2018: Gevolgen van veranderingen in zorg richting 2040 (RIVM Toekomst Verkenning)
24.06.2018: Bewegen, bewegen en bewegen… (beweegrichtlijn van de Gezondheidsraad)
02.09.2018: Water 0.0 (kraanwater)
11.09.2018: Wordt de illegale drugsindustrie een bedreiging voor de volksgezondheid?
21.10.2018: Werken aan de agenda van de vooruitgang (zorgstelsel, burgerparticipatie, preventie)
10.11.2018: Alleen met interventies zijn problemen in achterstandswijken oplosbaar
20.11.2018: De noodzakelijke bijsluiter bij drugs (schade gezondheid door drugs)
26.11.2018: Nationaal Preventieakkoord: na bijstelling ambities versneld invoeren (urgentie)
29.11.2018: Bij financiering regionale zorg zijn centraal afgestemde spelregels nodig (VWS)
07.12.2018: Maak ook bewegen en lichaamshouding van jeugd onderdeel van preventie
27.03.2019: Conflict binnen antirookorganisaties werkt contraproductief (conflict ANR en SRJ)
19.08.2019: Armoede, een weg te werken schandvlek (een voedingsbodem voor slecht ouderschap enz.)
23.08.2019: Dakloos (30.000!)
30.08.2019: Nieuwe richtlijn LDL-cholesterol biedt niemand een handvat (meerwaarde onbewezen)
14.04.2020: Toekomstbestendige organisatie huisartsenzorg: in de regio? (deels wel, deels niet)
05.06.2020: De wondere wereld van hoortoestellen (basisverzekering, wel geheel of deels bijbetalen)
09.07.2020: Preventie: een moeizame tocht van wieg tot graf (school, werk, thuis, ook sociaal)