Er is veel verzet te lezen onder eerstelijns zorgaanbieders over de verplichtingen die voortvloeien uit de Regeling jaarverantwoording WMG en over de verplichtingen uit de Wet toetreding zorgaanbieders (Wtza). De beroepsverenigingen, samen de Eerstelijnscoalitie vormend, bestaande uit LHV, KNMT, KNGF, KNMP, InEen, LVvP, KNOV, NVM-mondhygiënisten en ONT, hebben met bijna 5 jaar overleg en met het schrijven van brieven (19 mei 2021//8 juni 2021) geprobeerd om uiteindelijk de lasten van verantwoording te minimaliseren.

Inmiddels klinkt ook bij de huisartsvertegenwoordigers veel onvrede door (LHV, 8 september 2021/VPH, 16 september 2021 + column Volkskrant), nu het demissionaire kabinet doof blijft voor hun bezwaren tegen de verplichting om voortaan elk jaar een lange vragenlijst over de financiële huishouding in de huisartsenpraktijk te beantwoorden. Deze vragenlijsten voor de jaarlijkse financiële verantwoording zouden voortvloeien uit bredere wetgeving gericht op het bestrijden van fraude (hier + blog) en versterken van het toezicht in de zorg. In de al aangenomen Wet toetreding zorgaanbieders (Wtza) met dit stroomschema zijn daarnaast ook verplichtingen opgenomen, zoals een meldplicht, vergunningsplicht en eisen aan de bestuursstructuur.

Zelf schreef ik al eerder drie blogs over deze wet

21.02.2018: Met een meld- en vergunningplicht wordt huisartsenzorg niet beter (toetreding)

27.11.2020: Wet toetreding zorgaanbieders stelt eerste lijn onmogelijke eisen (administratie/financieel)

13.07.2021: Koppeling verantwoordingsplicht aan toetreding anders insteken (WTza met plichten)

In deze blog ga ik in op een element uit brief van de staatssecretaris (Kamerbrief, 31 augustus 2021), daarnaast op al lang ingezette bruikbare alternatieven en controles en afsluitend kom ik met een persoonlijk advies voor IGJ/NZa.

Brieven staatssecretaris (7 juni 2021 en 31 augustus 2021)

In deze Kamerbrieven laat de staatssecretaris weten als een tegemoetkoming richting de Eerstelijnscoalitie dat uit oogpunt van (citaat) “privacy het voorstel is de openbare financiële verantwoording voor eenmanszaken te beperken tot een aantal financiële ratio’s, zoals de liquiditeit en solvabiliteit, waardoor bijvoorbeeld het individuele inkomen van de eigenaar niet openbaar wordt gemaakt.” Verder meldt de staatssecretaris in dezelfde Kamerbrief dat een andere tegemoetkoming richting eerste lijn is dat er is géén accountantsverklaring nodig is voor kleine zorgaanbieders met kortweg een netto omzet van niet meer dan € 12 miljoen. Maar wél met een waarschuwing van het kabinet. Citaat: “Mocht in de praktijk onverhoopt blijken dat de cijfers van de aangeleverde jaarverantwoording onvoldoende een juiste weergave bieden, dan kan ik alsnog besluiten de Regeling jaarverantwoording WMG te wijzigen in die zin dat ook van kleine zorgaanbieders een accountantsverklaring wordt gevraagd.”

Financiële ratio’s sec zeggen helemaal niets

Met de waarde van financiële ratio’s als “controle” zit de staatssecretaris toch mis. Financiële ratio’s sec zeggen helemaal niets.

Solvabiliteit (EV/TV x 100) niet, omdat de totstandkoming van het eigen vermogen (EV) niet duidelijk is. Neemt het eigen vermogen, en dus het totaal vermogen (TV) toe door externe factoren (erfenis, staatslot) of neemt het af door minder winst of meer privé-opnamen? Of neemt het toe- of af door latere of eerdere belastingbetalingen? Je kunt er geen enkele conclusie uit trekken.

Hetzelfde geldt voor liquiditeitsratio’s. Liquiditeit betreft werkkapitaal, zijnde vlottende activa + liquide middelen minus kort vreemd vermogen. Dat zijn ook, zoals bv. de Current ratio, momentopnamen en zijn sterk afhankelijk van de privé situatie van de eigenaar van de eenmanszaak. Je kunt uitkomsten van ratio’s dus niet richting een specifieke beroepsgroep normeren, evenmin zijn er generieke conclusies uit te trekken. 

Het Adviescollege Toetsing Regeldruk blijft van mening “dat nut en noodzaak van een stapeling van controle- en verantwoordingsinstrumenten onvoldoende zijn aangetoond.” Als gevraagde data meer van hetzelfde gaat worden, als alternatieve data beschikbaar zijn (Vektis, Zorginstituut, NZa, Belastingdienst, Kamer van Koophandel), als er met de ratio’s een onjuist beeld gaat komen, dan heb ik nog wel een persoonlijk advies. Wáárom moeten elk jaar de goeden gaan lijden onder de paar kwaden met het opleggen van een berg administratie voor elk van hen? Neem als IGJ en NZa voor 120 euro per jaar een abonnement op de onderzoeksresultaten van Follow the Money.

Beter: al bestaande alternatieven van verantwoording benutten

Neem de huisartsenzorg. Huisartsbesturen zijn bij de NZa bezig met de voorbereidingen voor een vierde kostenonderzoek sinds het bestaan van de Zorgverzekeringswet. Dit praktijkkostenonderzoek (PKO), uitgevoerd door toezichthouder NZa, was drie keer eerder zeker niet optimaal, omdat het gemáákte kosten onderzoekt en niet de kosten horend/passend bij een noodzakelijke praktijkvoering. Waarbij de NZa zelf(s) eigenhandig de arbeidsuren maximeert. Om deze reden is het eigenlijk eerder een incompleet inkomensonderzoek (blog). Het PKO werkt met gegevens van jaarrekeningen van geselecteerde praktijken. Van omzet, minus de kostprijs van deze omzet en minus de bekende operationele kostenposten. Zoals bv. huisvesting (blog) en personeel (blog). Zo ontstaat het bedrijfsresultaat van een praktijk en van hieruit ontstaat het resultaat voor belasting. Met normering van arbeidskosten, praktijkkosten en werkbelasting werden (worden?) als laatste stap in het kostenonderzoek via de Tariefformule (uitleg) vervolgens nieuwe tarieven huisartsenzorg vastgesteld.

Dan is er een tweede informatiebron. De cijfers van de Belastingdienst van ieders jaarrekening en balans zijn weer inzichtelijk bij het CBS (hier en hier). Deze CBS-groep “huisartsen” bevat samen 390 praktijkhouders en waarnemers, maar bevat geen gegevens van artsen in loondienst. Uit dit resultaat voor de belasting bij het CBS dient de huisarts nog wel de premiekosten van pensioen en arbeidsongeschiktheid te betalen. Bedenk verder dat vele organisaties (BV’s en NV’s en coöperaties) elk jaar al verplicht zijn de jaarrekening te deponeren bij de Kamer van Koophandel. Het CBS werkt trouwens al jaren met kengetallen m.b.t. van het bedrijfsleven en juist niet met financiële ratio’s. Dan kan je ook beter conclusies trekken over winst en kosten. Stel in jaar 1 is de omzet 100 en de kosten 80 en in jaar 2 is de omzet 102 en de kosten 83 dan zie je dat de extra omzet verdwijnt t.o.v. meer kosten.

De derde bron zijn de declaratiegegevens. Van elke praktijk die declaraties verzendt richting een zorgverzekeraar zijn deze zichtbaar in het Vektis databestand. Na elk kwartaal krijgen belanghebbenden een overzicht, de zogenaamde “Monitor kostenontwikkeling huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg” (Bron: Vektis Intelligence + praktijkspiegel).  Deze kostendata worden met regelmaat opgevraagd door het Zorginstituut ten behoeve van hun openbare Zorgcijfersdatabank. Deze databank is nadien weer de bron om een kostenoverzicht van de hele sector te geven in het Rijksjaarverslag op Verantwoordingsdag. Dit betreft dus louter gedeclareerde exploitatiekosten van de ondernemingen (bv. 2020, pg.190). Zo krijgt de politiek en de burger elk jaar al inzicht in de macro-uitgaven huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg, zowel gespecificeerd als wel de totale kosten.

Veel van deze bovenstaande financiële gegevens worden ook gebruikt door de toezichthouder NZa in hun jaarlijkse monitor over de contractering van huisartsenzorg. Waarbij ook de beroepsvereniging zelf onderzoek uitvoert. Zie hier, de blogs:

04.03.2019: Contracteerproces huisartsenzorg heeft reanimatie nodig (1) (Newcom onderzoek)

01.07.2019: Contracteerproces huisartsenzorg heeft reanimatie nodig (2) (Monitor NZa)

02.04.2021: NZa-evaluatie over contractering huisartsenzorg heeft weinig diepgang (monitor)

Materiele controles

Dan zijn er nog de door de zorgverzekeraars uitgevoerde materiële controles, wanneer zij een vermoeden hebben dat er foutief gedeclareerd wordt dan wel dat er sprake is van verkeerd gebruik of misbruik. Binnen een dergelijke controle kan er ook een detailcontrole plaatsvinden. Op grond van de Regeling Zorgverzekering, een ministeriële regeling die geënt is op de Zorgverzekeringswet, heeft een zorgverzekeraar namelijk onder voorwaarden de bevoegdheid om een detailcontrole uit te voeren als een minder ingrijpende controlemethode niet tot de gewenste zekerheid leidt. Het protocol materiële controle is onderdeel is van de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens.

Ik noem hier deze controle van verzekeraars omdat de Wtza óók meldt dat financiële verantwoording en verantwoording van bedrijfsvoering onderdeel zijn van de wet. Dezelfde argumenten die de zorgverzekeraar ook altijd benoemt als reden van hun materiële controle. Dat deze controle door verzekeraars niet altijd goed verloopt, blijkt hier (Medisch Contact). De laatste jaren gaan materiele controles bij huisartsen vaak over samenloop (Wlz en Zvw) en over vragen bij declaraties van een M&I-verrichting als buitensegmentactviteit in combinatie met een basiszorgverrichting.

Conclusie: controle op verantwoording: het kan anders!

Er zijn in de huisartsenzorg dus al zoveel financiële data beschikbaar en bekend, dat uitgebreide vragenlijsten niet alleen niet nodig zijn om toch bij te dragen aan een openbare verantwoordingsplicht, maar deze invulling draagt ook nog in negatieve zin bij aan het reduceren van administratieve lasten (blog). Huidige datakennis die eigenlijk nadien het vertrekpunt zou moet zijn naar méér kennis over kosten van noodzakelijke toekomstbestendige bedrijfsvoering. Dáár liggen de echte prioriteiten van onderzoek en verantwoording. Niet steeds maar achteromkijken, zoals bij een PKO, maar kijk ten aanzien van integere bedrijfsvoering juist eens 1-5-10-20 jaar vooruit.

Ook bij versterking van interne en extern toezicht, onderdeel van de Wtza, inclusief het benoemen van een onafhankelijke interne toezichthouder voor praktijken met meer dan 25 zorgverleners, zet ik vraagtekens bij de noodzaak, want in alles wordt er al reeds meegekeken. De Governancecode Zorg en het boek “Goed bestuur als werkwoord” (Dite Husselman-Oosterom, 2020) bieden al voldoende kompas. Wat bij toezicht juist nodig is, is integraal werken van juist die toezichthouders. Integraal toezicht zal immers nodig zijn om bij toekomstig beleid over noodzakelijke keuzes (blog) bij zorgschaarste de personele, financiële en maatschappelijke gevolgen in één inzichtelijk beleidsstuk te kunnen presenteren (in plaats van 7 rapporten). Alsmede één inzichtelijk integraal (toegevoegde waarde + te investeren tijd + de daarbij horende kosten) beleidsstuk bij governancevraagstukken.

De LHV meldt (23 september 2021) dat nog onduidelijk is hoeveel vragen er jaarlijks in de dataset gesteld gaan worden. Als het een praktijkhouder 2 uur gaat kosten om de vragen te beantwoorden, aldus de LHV, dan gaan er bij 27.000 kleinschalige zorgaanbieders die in de eerste lijn onder de nieuwe regels gaan vallen in totaal 54.000 kostbare uren per jaar verloren die rechtstreeks ten koste gaan van de zorg voor patiënten. Dat moet niemand willen. De LHV vreest dan ook een administratieve chaos (Medisch Contact, 8 september 2021).

De Wtza gaat uiteindelijk over het controleren en verantwoorden van publiek geld, inclusief voor kleinere praktijken werkzaam in de eerste lijn. Deze controlefunctie wordt nog verder uitgewerkt in de toekomstige Wet integere bedrijfsvoering. Het moet mij van het hart dat juist dít kabinet de Wtza met een jaarverantwoordingsplicht meent te moeten doordrukken. Hoe het kabinet namelijk zélf omgaat met controlerende taken, is te horen (tussen minuut 38.50 en minuut 45.10) en te zien (document) in de recente lezing van Pieter Omtzigt (de Balie, 17 september 2021). Een absolute luistertip, deze lezing. Mijn punt: wie een ander met controles via wetgeving de maat meent te moeten nemen, moet zelf (wel) het goede voorbeeld geven.

Bevinding Adviescollege Toetsing Regeldruk (ATR)

Inmiddels is op verzoek van de Tweede Kamer (motie jaarverantwoordingsplicht, Kamerstuk 35 830 XVI, nr. 14) het Adviescollege Toetsing Regeldruk gevraagd nogmaals te kijken naar specifiek de proportionaliteit van de Wtza-regeling. Het ATR was eerder (6 augustus 2020) van oordeel dat nut en noodzaak van de verschillende controle- en verantwoordingseisen onvoldoende zijn aangetoond.

Adviescollege Toetsing Regeldruk ( 1 juli 2021) met een aanvullende zienswijze Regeling Jaarverantwoording Wmg.

Tot slot: persoonlijk advies

Hoe nu de ontstane patstelling tussen het standpunt van het kabinet en het standpunt van de eerstelijns organisaties op te lossen?

Als niet goed duidelijk is voor wie de regeldruk toeneemt, hetgeen de ATR stelt, dan heb ik, als de gevraagde data meer van hetzelfde gaat worden, als alternatieve data beschikbaar zijn (Vektis, ZiN, NZa, Belastingdienst, KvK), dan wel er met de ratio’s een onjuist beeld gaat komen, nog wel een persoonlijk advies. Wáárom moeten elk jaar de goeden gaan lijden onder de paar kwaden met het opleggen van een berg administratie voor elk van hen?

Wáárom is het beleid niet meer gefocust op al bekende en gepubliceerde verdenkingen?

Als IGJ en NZa beiden, net als deze blogger, een abonnement voor elk 120 euro per jaar nemen op toegang tot de resultaten van onderzoeksjournalisten van Follow the Money (FTM) en daarna de onderzochte zorgdossiers openen, dan komen vele potentieel verdachte en immorele transacties in de wondere wereld van zorg en zorgmarkten in het vizier. Ook daar bij FTM  gaat het vaak over financiële verantwoording en toezicht op een verantwoorde bedrijfsvoering. Van medische hulpmiddelen tot vormen van jeugdzorg, inclusief een database, van ongezond lobbywerk tot aanbieders van GGZ of thuiszorg, van zorgcowboys tot de farmaceutische industrie, van de macht van verzekeraars tot over uitwassen bij verslavingszorg en de coronacrisis etc. Kortom, in het kader van verantwoording en controleonderzoek ligt er bij FTM voldoende voorwerk in de zorgwinkel.

Nog heel recent, 29 september 2021, heeft de minister antwoorden gegeven op Kamervragen van de vaste Kamercommissie van VWS over deze discutabele Regeling openbare jaarverantwoording zorgaanbieders eerstelijnszorg.  Citaat uit de brief: “Om de ervaringen van alle betrokken partijen te bespreken wordt er in het najaar van 2023 een commissie ingericht.” En blijft de minister in de brief volhouden dat “het doel van deze openbare jaarverantwoording is een maatschappelijke verantwoording over de besteding van de collectieve middelen.”

Morgen, 1 oktober 2021, is het de bedoeling dat de uitvoeringsregeling voor de Wtza wordt gepubliceerd, zodat de wet per 1 januari 2022 kan ingaan.

Wat wordt het antwoord van de eerstelijnscoalitie? Meedoen of boycotten?