Na het presenteren van “de financiële staat van de huisartsenzorg” (versie 28-slot + blog) op 29 november 2019 kreeg ik van de redactie van nieuwswebsite Huisarts Vandaag (HV) via hoofdredacteur en huisarts Jan Huizinga de volgende 14 vragen ter beantwoording voorgelegd. Elke dag antwoord. Vandaag vraag 11.
11.HV (vraag): ANW-zorg voor de huisarts heeft in de huidige vorm de langste tijd gehad. Hoe zie jij de toekomst? Is het huidige systeem nog te handhaven?
AM (antwoord): Het is in eerste instantie aan de huidige 13.710 geregistreerde huisartsen (per 1 januari 2019) hoe de jaarlijkse 6.463 ANW-uren van spoedzorg huisartsenzorg worden ingevuld. Tot deze groep behoor ik niet (meer). Wat mij opvalt is hoe divers de meningen zijn, hoe verschillend de oplossingsrichtingen en hoe versnipperd de organisatie is met vier beroepsverenigingen met ook nog een toenemende hang naar “de regio”, ofwel nog meer versnippering. De huidige situatie is dat er 122 huisartsenposten zijn. Deze zijn georganiseerd in 50 rechtspersonen (huisartsendienstenstructuren: HDS’en). Deze zijn allemaal lid van InEen. Driekwart van de huisartsenposten bevindt zich op het terrein van een ziekenhuis. Het zijn (bestuurders van) huisartsen zelf die stapsgewijs voor deze positie hebben gekozen, het is aan dezelfde huisarts en de verenigingsdemocratie hier iets, indien gewenst, aan te veranderen. Het kunnen ook de politiek, de verzekeraars zijn die de juiste spoedzorg op de juiste plek (anders) gaan organiseren en/of inkopen. Dat is het kenmerk van de functionele bekostiging horend bij de Zorgverzekeringswet. Ik ben er voorstander van altijd zelf mee aan het stuur te staan bij het navigeren van het eigen werk, en dit nooit over te laten aan verzekeraars of NZa. Verantwoordelijkheden bij de uitvoering kunnen daarbij alleen worden gedragen bij inspraak in de randvoorwaarden. Laten huisartsen daar eens mee beginnen.
De toekomst…
De kloof tussen praktijkhouders en waarnemers moet worden gedicht. Punt. Praktijkhouders die de plicht hebben (“gekregen” van de rechter) het HDS-rooster voor ANW-zorg te vullen als ze voor hun eigen patiëntenpopulatie een inschrijftarief declareren, krijgen een vergoeding ter hoogte van een hen opgelegd en niet onderbouwd NZa-uurtarief (2020: 78,00 euro). Hiernaast staan de waarnemers/zzp’ers die eigenhandig een zelfgekozen dienst kunnen overnemen met als vergoeding een vrij tarief. Is het nu zo, dat hoe beroerder de situatie voor de praktijkhouder wordt, hoe hoger bij verkoop van een dienst het waarneemtarief gaat worden? Rechten en plichten moeten vanaf nu voor deelnemende huisartsen hetzelfde worden. Linksom of rechtsom.
De Toekomstvisie…
Op 21 januari 2019 heeft de beroepsgroep de nieuwe Toekomstvisie bekendgemaakt. “Dit is waar we voor staan”, staat parmantig boven het artikel. Als kernwaarde is niet alleen continuïteit herbenoemd, maar ook is de nieuwe kernwaarde “gezamenlijk” toegevoegd. Waarmee o.a. wordt bedoeld, “de gezamenlijke aanpak met anderen binnen de huisartsenzorg”. Als kerntaak geldt nog steeds de spoedeisende zorg. Met als toevoeging: “de verantwoordelijkheid voor deze spoedeisende huisartsenzorg wordt door alle huisartsen gedragen”. Deze nieuwe formulering is niet voor tweeërlei uitleg vatbaar. Gezien de urgentie (“10 niet uitstelbare spoedzaken”) van dit slepende dossier had ik aansluitend kort na 21 januari 2019 verwacht van alle besturen de presentatie van een tijdbonden plan van aanpak verwacht om ANW-zorg te reorganiseren conform deze visie, Met dan (wel) een gelijke inzet door alle huisartsen, met gelijke randvoorwaarden voor alle huisartsen. Gelijke rechten, plichten en tariefstelling voor elke geregistreerde huisarts. Waarom is dat nu zo moeilijk te organiseren? Maar ook, als dit niet gaat lukken, dan trek a.u.b. de tekst van de Toekomstvisie in, want blijkbaar kan de uitvoering in de praktijk niet aansluiten op de intenties, de ambities en de (in theorie) gekoesterde dromen. En taak nu om nader te bespreken, inmiddels bijna 1 jaar ná de Toekomstvisie, voor de focusgroep.
Geen inspraak? Taak aanpassen… (+ teruggeven?)
De rechter die ten onrechte de ANW-plicht koppelt aan het inschrijftarief (blog). En de staatssecretaris die de ANW-structuur van de huisarts juist ziet als voorbeeld voor de GGZ (Kamerbrief). Dat is de huidige politieke en wetmatige realiteit. Citaat uit Kamerbrief, 21.11.2019: ”Zo geldt voor huisartsen dat zij verplicht in voldoende mate ANW- diensten moeten verrichten, willen zij zich laten herregistreren in het register van de beroepsvereniging. Deze eis heeft de beroepsvereniging zelf opgesteld en daarop heeft VWS geen directe sturingsmogelijkheden. Uit de beroepsnormen van de huisartsen vloeit voort dat huisartsenzorg 24-uurszorg is. Om aan die norm te kunnen te voldoen, sluiten huisartsen met collega-huisartsen waarneemovereenkomsten of sluiten zij zich aan bij een huisartsenpost, zodat hun patiënten ervan verzekerd zijn dat zij ook buiten de praktijkuren niet uitstelbare zorg kunnen krijgen. Huisartsen die niet aan de beroepsnormen voldoen kunnen bij de tuchtrechter ter verantwoording worden geroepen of de Minister kan een aanwijzing geven en een termijn stellen waarbinnen alsnog een behoorlijke waarneemregeling moet worden getroffen. Dit is eventueel te handhaven door middel van een dwangsom”. Wie daarentegen goed op de hoogte is van de huidige temperatuur in de ANW-huisartsenzorg, zou moeten weten dat het kookpunt nabij is (blog/blog/blog/blog). Daarom is dit een ongelukkig voorbeeld van de huidige staatssecretaris. Maar ook hier weer, het is aan de beroepsgroep zélf en de verenigingen, indien dat noodzakelijk is, een (ander) standpunt in te nemen en ander gedrag te vertonen. Als beleidsmakers ongewenst duwen, harder terugduwen. En waarom is de oneigenlijke koppeling door de rechter van het gedeclareerde inschrijftarief van uitsluitend de zorg overdag aan de ANW-roosterzorg, door bestuurders van huisartsen en huisartsenposten nog niet weersproken?
Veilig werken
Wat houdt voor huisartsen de dimensie van het veilig werken in? Het Institute of Medicine formuleert in 2001, dus gelijktijdig met de opkomst van de huisartsenposten, zes criteria of doelen van kwalitatief goede zorg: effectiviteit, veiligheid, tijdigheid, efficiëntie, gelijkwaardig toebedeeld, patiënt georiënteerd. Hoe is het daarmee gesteld als de huisarts morgens vroeg op de eigen praktijk begint en in de namiddag naar de huisartsenpost snelt om bij een gestegen werklast nog eens tot 23.00 uur spoedzorg te verlenen? Dat valt mijns inziens niet meer onder veilig werken. Het huidige kenmerk van het werk op de huisartsenpost is daarnaast de continue stijging van zorgvragen met hoge urgentie (Benchmark, pg. 7), een stijging van de gemiddelde gespreksduur van inkomende gesprekken (pg. 9), een stijgende gemiddelde consultduur, een stijging van inzet van triagistes (pg.3) en in 2018 steeg ook het aantal extra in te zetten ANW-uren van huisartsen met 10.000 uur (pg.3). En zet dat ANW-werk nu náást het werk overdag. Voor 2019 wordt een zorgvraag voor de huisartspraktijken van bijna 72,4 miljoen consulteenheden geschat (Capaciteitsplan 2021-2024, pg. 53). Nederland staat voor een dubbele vergrijzing. De groep van 75 jaar en ouder betreft nu 8% van de bevolking betreft, maar is ‘verantwoordelijk’ is voor 20% van de zorgvraag. Vul dan voor de komende twee decennia de zorgvraag voor de huisarts bij een dubbele vergrijzing maar alvast in. En gaat dat lukken, denk je? De bouwsteen arbeidstijd is het meest verwaarloosde item bij de invulling van de bekostigingsstructuur. In elk geval door de toezichthouder (hier), maar ook de beroepsgroep zelf gaat niet vrijuit.
Transitie 24/7 naar 15/7: een optie?
Recent heeft het Capaciteitsorgaan zich uitgesproken dat op grond van huidige ontwikkelingen het de overheid en het veld een jaarlijkse instroom per 2021 adviseert van minimaal 822 aios en maximaal 935 aios, met een voorkeur voor een jaarlijkse instroom van 879 aios. Maar het Capaciteitsorgaan zegt ook (citaat, december 2019): “Het is onzeker of de gewenste arbeidstijdvermindering gerealiseerd kan worden. Evengoed is het, ondanks stimuleringsregelingen en -activiteiten op dit gebied, voor de huisartsenzorg nog onzeker of verticale substitutie een oplossing gaat bieden voor het capaciteitstekort. Ook moet in gedachten worden gehouden dat in het onderhavige advies wel de toegenomen werkdruk is verdisconteerd, maar geen verdere substitutie vanuit de tweede naar de eerste lijn. Overigens is het, alhoewel niet relevant voor de raming, de vraag in hoeverre en wanneer de voorgestelde verruiming in de huisartsopleidingen gerealiseerd kan worden. Het realiseren en faciliteren van een dergelijke hoge instroom is een grote uitdaging voor de opleidingsinstituten en de huisartsen (einde citaat)”. De vraag die dit oproept is in hoeverre het aanbod 24/7 huisartsenzorg op basis van dit verslag van het Capaciteitsorgaan en op basis van beschreven problemen bij het huidige aanbod en de onzekerheden bij de toekomstige raming, wel gehandhaafd kan worden? Of wordt het aanbod zonder nachtdienst aangepast naar 15/7? Of huisartsenzorg nog ‘veilige’ zorg is, is aan de beroepsgroep, waarbij de opmerking mijnerzijds dat de beroepsgroep zelf noch inspraak heeft bij vaststelling van de werkelijke opleidingscapaciteit noch invloed heeft na (deze) overheidsinmenging in een regionale spreiding bij vestiging. In markttermen gesproken, huisartsen bepalen niet hun eigen markt, deze wordt voor hen gemaakt. Uiteindelijk bepaalt niet de historie maar de huidige beschikbaarheid van professionals hun inzet op de werkvloer (blog). Dit geldt trouwens niet alleen voor huisartsen (blog).
Organisatie ANW-zorg
Nog niet heb ik een betere organisatievorm gezien dan een regionaal werkende spoedeisende medische dienst, met daarin de regionale organisaties en ketenpartners (ambulance, SEH, huisarts, wijkverpleging, GGZ, thuiszorg, ELV/SO (blog) en farmaceutische spoedzorg), allen betrokken bij de acute spoedzorg langs de weg van (keten)samenwerking en afstemming. Wat betreft de bekostiging, is mijn voorstel een nieuw te vormen macrokader “Acute zorg” te maken. Daarna vallen de ANW-kosten van de huisarts niet meer onder het macrokader huisartsenzorg. Altijd zijn organisatie en bekostiging volgend op de inhoud en de mogelijkheden te participeren. En niet andersom. Niemand kan ijzer met handen breken. Of de inhoud van de acute zorg het “Kwaliteitskader Spoedzorgketen” moet zijn, laat ik aan de huisartsen. De financiële bijlage van het kwaliteitskader, wat betreft het onderdeel huisartsenzorg, heb ik niet gezien. Terwijl dat toch een wezenlijk onderdeel van de nieuwe financiële staat van de huisartsenzorg zal zijn.
Terug naar de vraag van Huisarts Vandaag
Het is écht aan de huisartsen zelf. ANW-huisartsenspoedzorg heeft inderdaad in de huidige vorm de langste tijd gehad. Voor de toekomst zie ik een integrale samenwerking tussen alle betrokken partijen. Bekostigd via een apart financieel kader. Het huidige ANW-systeem lijkt niet te handhaven. Met ter overweging een nieuw huisartsenaanbod van 15/7? Als het aanbod de 24/7-vraag of andere vragen niet kan volgen, volgt namelijk (steeds) een aanpassing. Hulp voor uitvoering van gewenste veranderingen kan worden gevraagd aan de juridische afdeling van de verenigingen en kaderartsen (spoedzorg, beleid & beheer), waarna hun plan/voorstel als gelijkluidende motie gelijktijdig wordt voorgelegd aan de vier ledenraden van de verenigingen. Met daarin opgenomen het verzoek aan de besturen, indien de motie wordt aangenomen, dit binnen een half jaar uit te voeren.
Eerdere (relevante) blogs over de ANW-zorg
19.08.2013: Waarde van samengaan HAP en SEH niet in financiële kaders inzichtelijk (fusie)
18.05.2017: De financiële staat bij het leveren van ANW-zorg (Artikel MedZ €€ ANW)
11.06.2017: Tekort aan verpleegkundigen in alle sectoren van de zorg (1)
23.06.2017: Het lot van de ANW-spoedzorg van de huisarts ligt in eigen hand (eigen standpunt)
20.07.2017: Oplopende waarneemtarieven brengen oplossing ANW-probleem niet dichterbij
02.08.2017: Geef bekostiging ANW-spoedzorg een eigen kader (onderdeel kader acute zorg)
05.09.2017: ANW-spoedzorg: geen doorleverplicht en geen omzetplafond (werkdruk HAP)
13.09.2017: Wat is de impact van de NZa-rapport op de acute zorg? (marktscan en instroom HAP)
06.12.2017: Mate van beschikbaarheid zorgverleners kleurt uitvoering van zorg (fte tekort)
27.12.2017: Arbeidstijd (over werktijden van artsen en het toezicht)
01.02.2018: Gelijke honorering ANW-zorg voor alle huisartsen (gelijke monniken, gelijke kappen)
19.01.2018: Hoeveel huisartsen zijn er nodig? (voor de toekomst)
02.05.2018: Voorstel voor een toekomstige ANW-zorg binnen een grootschalige HDS
14.06.2018: Ongelukkige uitspraak rechtbank bij conflict rond borgen ANW-huisartsenzorg
07.08.2018: Wanneer is marktoezicht in de zorg pervers? (over de rol van NZa)
06.10.2018: Weinig urgentie getoond bij inrichting toekomstbestendige ANW-zorg (kwaliteitskader)
14.11.2018: De financiële staat van de huisartsenzorg (versie 27, pg. 6 en 7, item 12 ANW)
14.12.2018: Afspraken in de spoedzorgketen (manifest West-Friesland, huisarts – ziekenhuis)
13.01.2019: Incomplete gegevens devalueren monitor acute zorg (minus huisartsgegevens)
01.02.2019: Schaarste personeel bedreigt zorg (over verpleging en verzorgenden)
06.03.2019: Financiële toets bij zorgstandaard eerst zelf uitvoeren (budget zélf uitrekenen!)
05.04.2019: Nog steeds discussie in acute zorg over normen, richtlijnen, aanbevelingen (ZiN)
09.07.2019: Slechts deel huisartsenposten beloont huisarts voor extra werk ANW-werk in Wlz
20.07.2019: Méér tijd voor de patiënt: van incidenteel naar structureel (voor huisarts beschikbaar)
02.08.2019: Inschrijftarief dagzorg huisarts heeft niets te maken met de ANW-zorg (NZa/LHV)
06.06.2019: Wlz-indicatie met behandeling en ANW-spoedzorg: des huisarts? (geen verplichting)
01.10.2019: Acute zorg door huisartsen in ANW-tijd: 10 niet uitstelbare spoedzaken (urgentie)
29.11.2019: De financiële staat van de huisartsenzorg (28-slot) (exploitatie- en begrotingscijfers)