Kort na het publiceren van de financiële staat van de huisartsenzorg (versie 27), legde huisarts Jan Huizinga, tevens hoofdredacteur van website Huisarts Vandaag (HV), mij de volgende vragen voor:
- Vraag HV: Er is een onderschrijding van het huisartsenbudget voor 2015, 2016 en alleen al in 2017 totaal 200 mln. De oorzaak ligt in het feit dat zorgverzekeraars risicodragend zijn en daardoor minder inkopen?
Antwoord: Op macrokaders van de overheid, zoals gepubliceerd met de Rijksbegroting, bestaat geen trekkingsrecht. Verzekeraars hebben enerzijds zorgplicht, anderzijds de opdracht met hun zorguitgaven binnen dat kader te blijven. Geven zij toch meer geld uit dan in het kader ter beschikking is, dan zijn de meerkosten voor henzelf. Zij worden achteraf voor deze extra kosten nu niet meer gecompenseerd. En dus zal hun inkoopbeleid erop gericht zijn budgettair op safe te spelen. Hoe? Helaas zijn nagenoeg alle inkoopmethoden toegestaan, omdat goed toezicht ontbreekt. Ik noem niet limitatief het introduceren van een omzetplafond, een doorleverplicht, omzetten van verrichtingentarief naar een abonnement, herschrijven van voorwaarden waaronder vergoeding kan worden verkregen (“heralloceren”), nieuwe voorwaarden toevoegen, niet indexeren van tarieven, innovatieprojecten afwijzen of slechts 1 jaar betalen, het criminaliseren van niet-gecontracteerde zorg, inclusie ketenzorg stoppen, ketenzorg in het geheel stoppen, een hoofdlijnenakkoord een jaar later laten ingaan, afspraken uit akkoord niet nakomen, stellen dat vergoeding al in het inschrijftarief zit, gewoon melden dat het elders in Nederland wél goedkoper kan, “shared savings” inzetten als lokmiddel, materiële controle uitvoeren bij alle aanbieders die qua kosten boven het maaiveld uitsteken, inclusief het terugvorderen van geld daarbij, vergoedingen koppelen aan een praktijkscan, overuren niet betalen (praktijkkostenonderzoek) etc.
- Vraag HV: Waarom merken huisartsen nu nog iets van de macrokortingen uit het verleden (efficiencykorting in 2004 en de overschrijdingskorting van € 98 mln. in 2012). Het zijn structurele kortingen?
Antwoord: De efficiencykorting uit 2004, dus nog in het oude stelsel, betrof overigens niet alleen huisartsen, maar alle aanbieders. Citaat van de minister destijds (2003): “De sterke productietoename in de zorg biedt ruimte om efficiencywinst te behalen. Deze wordt voor € 250 miljoen (structureel) afgeroomd door middel van een efficiencykorting van 0,8% op de budgetten van instellingen en de tarieven van vrije beroepsbeoefenaren. De korting wordt doorgevoerd nadat de nominale component van de budgetten voor 2003 definitief is vastgesteld. De korting geldt ook voor de Regeling subsidies AWBZ en ZFW. De kapitaallasten en de uitgaven aan geneesmiddelen worden niet gekort”. Een dergelijk lager budget heeft implicaties op zorg en tarieven nadien, want er volgt later geen herstelbetaling. Waarna de zorguitgaven ziekenfondszorg (huisartsen) in 2004 en 2005 dan ook minder waren dan in 2003 (Tabel 1)! De € 98 mln. terugbetaling in 2012 was aanvankelijk zelfs € 132 mln., door “een combinatie van overschrijdingen in 2009 en 2010”. Door de minister teruggebracht naar 98 mln. Deels waren de oorzaken gewenst beleid (ANW, ketenzorg, inzet praktijkondersteuning, substitutie, doelmatig voorschrijven) met daarbij ook gewoon legitieme contracten. Maar hier zie je dat als zorg te veel geld kost (Tabel 1), er wordt teruggevorderd bij de aanbieder: contract of niet. Door verzekeraar (zie boven), door overheid (zie hier), of door beiden.
- Vraag HV: Over een periode van vier jaar is € 471 miljoen extra aan de budgettaire kaders huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg toegevoegd, exclusief de loon- en prijsbijtelling, door het CPB geschat op 3,4% per jaar. Hierdoor neemt in de periode van 4 jaar het beschikbare budget voor huisartsenzorg toe met € 580 miljoen. Daarnaast wordt gedurende de looptijd van het akkoord € 133 miljoen geïnvesteerd voor specifieke programma’s. De eerste signalen zijn echter teleurstellend, VGZ wenst geen afspraken te maken, huisartsen dreigen contractloos te gaan. Menzis heeft nu een contract voor 2 jaar waarvan 1 jaar om is maar beweegt voor 2019 ook niet. Ben je hoopvol dat het geld ook geïnvesteerd wordt?
Antwoord: Hoop doet leven, maar ik ben geen profeet. Ik denk dat het realistisch is te stellen dat er budget alleen beschikbaar komt als dat past bij het beleid van de verzekeraar en als dat met enige fantasie valt uit te leggen als passend binnen het hoofdlijnenakkoord. Feitelijk moet het andersom: Hoe wordt huisartsenzorg beter, wat kost dat en laat dat financieren. Ik maak het niet moeilijker dan het is. Bij huisartsenzorg de huisarts aan het roer. Punt. Verzekeraar mag faciliteren en moet zich minder met de inhoud en de voorwaarden bemoeien. Lees ook maar eens het afscheidsinterview van de voorzitter van de fysiotherapeuten (hier + blog). Wat nodig is, is lef en als het om budgetten gaat een veel zakelijkere benadering van huisartsenbestuurders. Ik ben van nature niet van de club die alle schuld bij een ander legt. Huisartsen sta ook zelf op en zorg voor goede randvoorwaarden. Verder laat de contractperiode huisarts-verzekeraar en een hoofdlijnenakkoord altijd maximaal overeenkomen met de duur van het regeerakkoord. Nu voor 5 jaar afspreken vind ik persoonlijk zinloos.
- Vraag HV: Welke financiële risico’s lopen praktijkhouders? Omvang van personeel neemt toe, daarmee gepaard gaande investeringen van vastgoed. Is een risico op faillissement van de huisartsenzorg doordat kosten hoger worden dan de baten?
Antwoord: De financiële risico’s van de praktijkhouder heb ik in het stuk benoemd. Citaat: “Het financiële risico van de huisarts als praktijkhouder is vijfledig. Kostenonderzoeken worden naar de buitenwacht gepresenteerd als praktijkkostenonderzoeken, maar zijn primair praktijkinkomensonderzoeken. Wat betreft praktijkkosten ligt bij de huisarts de focus van deze onderzoeken op gemaakte kosten in plaats van op normatieve noodzakelijke praktijkkosten (blog). Voor de tarieven In de huisartsenbasiszorg geldt daarnaast de Tariefformule, waarbij de werkbelasting in de breuknoemer staat, zodat bij een verzoek om interventie méér werk leidt tot een lager tarief (blog). Als derde slot op de deur van de bewaking van huisartskosten fungeert het Macrobeheersingsinstrument van de overheid. Het vierde ingezette instrument bij huisartsenzorg is het in contractering niet uitvoeren door individuele verzekeraars wat hun koepel, formeel namens hen, in een hoofdlijnenakkoord heeft afgesproken (hier/hier/hier/hier/hier). De vijfde maatregel die verzekeraars nemen is het niet verder investeren, dan wel bevriezen (POH-S) of het niet altijd indexeren en/of bevriezen M&I-tarieven (zie onderaan). Samengevat: De financiële toekomst van de huisarts is afhankelijk van economiefactoren, beleidsmaatregelen en huisartsfactoren”. Met economiefactor bedoel ik de koppeling van zorguitgaven aan economische groei, een wens van elke minister en econoom. Of dat terecht is, laat ik hier in het midden. Ja, huisartsen kunnen natuurlijk ook failliet gaan, met name bij te hoge en niet gedekte uitgaven vastgoed. Ik denk dat collectief een faillissement wordt voorkomen door kosten- en inkomensonderzoeken van de toezichthouder. En met een zakelijke benadering (vorige vraag) bedoel ik ook het werken met een exploitatieoverzicht, een begroting, een bespreking van jaarrekening en balans. En met het werken met transparante kostprijzen (kosten-baat), zeker bij de twee grootste uitgavenposten: personeel (kostprijs per uur) en vastgoed (prijs per mtr2).
- Vraag HV: Zijn de financiële kaders voor ouderenzorg wel afdoende? Deze zorg vindt steeds vaker extramuraal plaats en komt op rekening van de huisartsenzorg.
Antwoord: Helemaal met je eens. Het kader extramurale ouderenzorg is echt onvoldoende (blog). Kijk naar de moeilijkheden bij introductie van het eerstelijnsverblijf, kijk naar de moeizame financiering van de meekijkconsulten, naar de spaarzame integrale ketenzorg ouderenzorg. En dan de aanwezige complexiteit ontstaan door de verschillende stelselwetten, waarbij de zorgvraag dwars door de zorgdomeinen loopt. De gemeente regelt en betaalt huishoudelijke hulp en dagbesteding, de zorgverzekeraar huisartsenzorg, wijkverpleging, ziekenhuiszorg en geneesmiddelen. Het zorgkantoor regelt Wlz-zorg thuis of verblijf in een instelling. In 2017 besteedt Nederland € 28 miljard aan zorg voor ouderen, dat is € 8.650 per persoon. Dat is ongeveer de helft van het totaal dat wij in Nederland uitgeven aan zorg vanuit de Zorgverzekeringswet en de Wet langdurige zorg. Ook de vooruitzichten zijn zorgelijk: nu heeft 21% van de 75-84-jarigen diabetes, hebben 390.000 ouderen een vorm van COPD of astma. En is de kans op dementie te krijgen 1 op 5, waarbij boven de 90 jaar maar liefst 40% van de mensen een vorm van dementie heeft. Nu al woont 16% van de mensen met een Wlz-indicatie thuis. Dus als we het hebben over het maken van moeilijke keuzes (blog), dan geldt dat zeker voor de ouderenzorg.
- Vraag HV: De kosten ANW zorg nemen toe in 2018. Tussen 2014 en 2017 zijn deze kosten niet gestegen. Substitutie van 2e lijnszorg naar de eerste lijn, vastlopende zorg kwetsbare ouderen extramuraal kunnen hier de oorzaak van zijn. Hoe zie jij dat?
Antwoord: Het aantal unieke patiënten voor huisartsposten (n=26) besloeg gemiddeld 18,4% van het inwoneraantal in hun werkgebied. Dat is een lichte stijging ten opzichte van 2016 (n=21), toen dit gemiddeld 17,5% van de inwoners in het werkgebied betrof. Of dat te maken heeft met substitutie weet ik niet. De ANW-kosten per inwoner stegen van € 18,02 (2014) naar € 18,95 (2016) naar € 19,49 (2017). Inderdaad lijken op basis van de kosten van de eerste twee kwartalen de ANW-kosten ongeveer 30 mln. toe te nemen (Tabel 2). Ook hier weet ik zelf de oorzaak niet van de kostenstijging. Een attente lezer op jouw website wist te melden dat toezichthouder NZa in 2018 voor het eerst in 13 jaar is afgestapt van de module zorgconsumptie en de module platteland. Daarvoor komt in de plaats een budgetbedrag per inwoner, welk bedrag in 2019 € 19,12 bedraagt. Met als consequentie dat de HDS-sen die in het verleden weinig of geen gebruik hebben kunnen maken van de module zorgconsumptie en/of platteland vanaf 2018 ruimer in het jasje zijn komen te zitten. Dit zou dan de verklaring van de kostenstijging 2018 kunnen zijn.
Eerdere blogs over de financiële staat van de huisartsenzorg
26.07.2017: Kader huisartsenzorg moet geheel benut worden
28.07.2017: De financiële toekomst van de huisartsenzorg
14.08.2017: Instroom en tarieven ketenzorg volop in beweging
20.09.2017: De financiële staat van de huisartsenzorg (versie 26)
02.10.2017: De financiële staat van de huisartsenzorg (versie 26): vraag/antwoord
15.01.2018: Substitutie
19.01.2018: Hoeveel huisartsen zijn er nodig?
05.02.2018: Praktijkondersteuning huisartsenzorg is onmisbaar
23.02.2018: Inzicht in prijs, dan pas uitzicht op een oplossing
08.03.2018: Praktijkverkleining bij huisartsen: de randvoorwaarden
27.04.2018: Regionalisering van zorg: wat willen burgers en zorgaanbieders?
29.04.2018: Akkoord medisch-specialistische zorg heeft ook voor huisarts consequenties
24.08.2018: Toekomstvisie belangrijk, plannen erna nog belangrijker
30.04.2018: Politiek en hoofdlijnenakkoorden
16.05.2018: Hoe hard is het huisartsenbudget?
17.05.2018: Hoe hard is het huisartsenbudget? (2)
25.05.2018: Ontregelen doe ja daar waar je regels afspreekt
11.06.2018: Ouderenzorg thuis in 2018: een update
21.06.2018: Gevolgen van veranderingen in zorg richting 2040
27.06.2018: GGZ-perikelen met impact, ook voor de huisarts
01.07.2018: Onderhandelaarsakkoord huisartsenzorg 2019 t/m 2022: een analyse
08.09.2018: Toekomstige ouderenzorg: meer ouderen, meer kosten
14.11.2018: De financiële staat van de huisartsenzorg (versie 27)