Contouren van een nieuwe GGZ (2): de organisatie, inkoop en financiën

              In een eerdere blog deze week is bij contouren van een nieuwe GGZ de zorginhoud aan de orde geweest. Vandaag liggen de organisatie, inkoop en de financiën onder de loep. 

Transformatiedeel (nieuwe?) GGZ

Ruim 4 op de 10 mensen in Nederland krijgt in hun leven te maken met psychische problemen. Passende GGZ-hulp loopt via de nulde lijn, de huisarts, de GB-GGZ of de S-GGZ. Citaat uit een aangeboden cursus over een deel van de aankomende transformatie: “De kijk op mensen die, om welke reden dan ook, niet goed meekunnen in onze maatschappij verandert in snel tempo. Afwijkend gedrag is onwenselijk. Niet mee kunnen zien we steeds meer als een gebrek aan motivatie. Onze maatschappij wordt complexer, solidariteit neemt af en uitval ligt op de loer. Gemeenten staan sinds 2015 aan de lat om de zorg en ondersteuning voor mensen met psychische problemen te organiseren, dichtbij mensen en afgestemd op lokale steunstructuren. Zij voeren deze taak uit tegen de achtergrond van grote bezuinigingen enerzijds, marktwerking en weerstand van zorgaanbieders anderzijds. Dat is geen gemakkelijke opgave. Kleurrijke en kwetsbare mensen met een psychische kwetsbaarheid die van beschermde woonparken naar wijken en dorpen verhuizen stellen eisen aan de solidariteit en veerkracht van de leefomgeving. Behandelafdelingen die ophouden te bestaan maken dat mensen veel vroeger dan een aantal jaar geleden alweer naar huis gestuurd worden. Vanaf 1 januari 2020 wordt de Wet verplichte GGZ ingevoerd waarbij er opnieuw extra taken voor gemeenten en zorgorganisaties ontstaan. Een scheur kondigt zich aan in de GGZ tussen de medische psychiatrische voorzieningen en de sociale psychiatrie die thuishoort in de gemeentelijke context”. Macro is tot nu toe in theorie het GGZ-beleid: afname beddencapaciteit, ambulantisering met meer wijkgericht werken, decentralisatie en samenwerking in lokale netwerken. Dezelfde richtingen die een op een ook worden genoemd in het beleid bij andere sectoren van de curatieve zorg, steeds zo mooi weer gegeven met het containerbegrip: ”de juiste zorg op de juiste plek” (website). In de praktijk (citaat van Os) bestaat de enige sturing in de GGZ thans uit “het sluiten van bedden en het naar beneden bijstellen van tarieven – naast een complex systeem van regels, richtlijnen, toezicht en bureaucratie. Iedereen kan overal en op elk moment een nieuwe ‘ggz-winkel’ oprichten, voor een specifieke, geselecteerde groep patiënten”. Een treurige conclusie.

Een nieuwe GGZ-organisatie?

Het door huisartsen (HRMO) geschetste probleem van het niet kunnen verwijzen heeft deels te maken met onderbehandeling van ernstige GGZ-problematiek en overbehandeling bij milde GGZ-problematiek. Als we dit tij willen keren, betekent dit concreet dat de zorginkoop en het zorgaanbod conform de gewijzigde doelen moeten wijzigen, samen moeten komen en voor een onderbouwde prijs wordt geleverd. Allereerst een versterking nulde lijn, de introductie op scholen van de mentale schijf van vijf, een deelname GGZ-medewerkers in wijkteams, herstelacademies en een versterking POH-GGZ bij de huisarts. Juist (en alleen?) voor de complexere GGZ-problematiek met de persoonsgerichte aanpak zijn de GB-GGZ en de S-GGZ aan zet. Ook is het een vraag of het een goede zaak is dat 40% van de GGZ-omzet in handen is van de tien grootste partijen? Als de juiste GGZ-zorg persoonsgericht is, dan is de juiste plek meestal in de buurt van de eigen leefomgeving, dan wel de eigen wijk. Kan (en wil) een grote instelling deze kleinschalige zorg bieden? Kan daarnaast een kleine instelling de meervoudige complexere problematiek wel aan? De GGZ (GB-S-GGZ) zal zich moeten focussen: niet op zo veel mogelijk mensen met GGZ-vragen, niet op de diagnose, maar op de meest kwetsbare mensen uit deze selecte groep. En hun professionaliteit aanwenden om te kijken welk deel ervan baat heeft bij psychotherapie. Het is al een hele kunst daar een uitspraak over te doen. Of de kloof tussen vraag (jaarprevalentie van psychisch lijden ligt rond 25%) en aanbod (volgens van Os heeft de GGZ maar capaciteit voor 7% van hen) hiermee kan worden overbrugd, blijft onzeker. Zo lazen we recent in de Volkskrant een stevige discussie tussen twee therapeuten…

NB: De terechte vraag van de auteurs of psychotherapie bij wie, wanneer hoe wel/niet helpt, zal consequenties hebben voor de organisatie van GGZ-zorg. Wat weten we over deze psychotherapie? GZ-psycholoog (21 november 2019) drie belangrijke citaten/conclusies: “1. De cliënt is de belangrijkste factor in de therapie, cliëntfactoren (motivatie, persoonlijke doelen, betekenisgeving, copingstijlen, voorkeuren, waarden, cultuur, enz.) zijn de sterkste voorspeller van therapieresultaat en verklaren een groot deel van de uitkomst. Het is de cliënt die een therapie laat werken! 2. De therapeut is een lang genegeerde factor in therapie onderzoek, maar blijkt een essentiële bijdrage te leveren aan de resultaten van een therapie. De therapeut brengt bepaalde vaardigheden mee zoals relationele samenwerkingsvaardighe-den, empathische vaardigheden, hoopgevend zijn, stimulerend zijn, vertrouwen gevend en aanmoedigend zijn. Daarbij zorgt de therapeut ervoor dat een aanpak aansluit (responsief is) bij de specifieke unieke cliënt. 3. Uiteraard zijn specifieke behandeltechnieken ook van belang. Zonder specifieke technieken kunnen we niet spreken van een bona fide. Ze zijn van belang, maar dienen niet schreeuwerig voorop te staan” (einde citaten). Een permanente zoektocht wat werkt en wat niet (meer) werkt hoort bij elke professie en heeft nadien consequenties voor organisatie en contractering. Dit geldt niet alleen voor de GGZ, maar eveneens voor bv. ziekenhuiszorg (blog) en huisartsenzorg (blog).

GGZ-financiën en inkoop

De GGZ-sector zou in financiële problemen zitten met stijgende personele kosten en met een aandeel van niet vergoede zorg vanwege budgetafspraken (Bron: Intrakoop, 2019). Met voortaan (wel) heldere afspraken voor contracteren en bijcontracteren (Bron: NZa, monitor GGZ, 2019).

Tabel: Jaarkosten Module POH-GGZ en consulten, aantal patiënten en kosten per patiënt

De gemiddelde kosten POH-GGZ zijn in 2018 van 83% van de bij huisarts ingeschrevenen zo’n 12 euro per ingeschreven patiënt (Bron: Tabel, uit jaargangen monitor Vektis).  Bij declaratie van de module POH-GGZ wordt elke ingeschrevene meegerekend, dus ook degenen die de POH-GGZ niet consulteren. Daarnaast declareert de huisarts die zelf GGZ-problemen bespreekt de reguliere (eigen) consulttarieven van de basiszorg. En de POH-GGZ kent voor langdurende consulten alleen het tarief “consult poh-ggz 20 minuten en langer”, ook als het consult, inclusief administratie, bv. 45 minuten duurt. Deze factoren tezamen leiden daarom tot een niet compleet beeld over kosten. Opvallend is verder dat niet alle verplicht verzekerden (2018: 17,1 mln.) meebetalen aan de regeling. Al eerder meldde Vektis: POH-GGZ (blog): ” Het overgrote deel krijgt ambulante zorg bij de praktijkondersteuner huisarts (POH-GGZ). Steeds meer mensen kloppen aan bij de POH-GGZ voor hulp: van 175 duizend in 2013 naar 535 duizend in 2017. Dat is een stijging in deze periode van meer dan 200%! Waarbij de stijging van 2018 nog niet is meegeteld”.

Tabel: Jaarkosten GB-GGZ en S-GGZ (1 = 1 mln. euro) (Bron: Zorginstituut)

De totaalkosten GGZ zijn overigens niet de optelsom van de erboven vermelde posten. Opvallend is dat de S-GGZ kosten een veelvoud zijn van de GB-GGZ kosten. De exploitatiekosten GGZ 2018 en 2019 vallen dus binnen de verwachte kosten van de bij dat jaar horende Rijksbegroting. Toch zijn er dit jaar veel rechtszaken over de GGZ-tarieven (hier). GGZ Nederland slaat alarm en heeft recent de NZa zelfs gevraagd in te grijpen (hier). De GGZ-instellingen dreigen om te vallen (hier). GGZ Nederland stelt dan ook: “verlagen ggz-tarieven per 2020 is onacceptabel”. Naar de redenen waarom de GGZ-inkopers zich zo opstellen, blijft het gissen. Misschien vanwege de uitkomst van het kostenonderzoek van de NZa? Misschien omdat uit de spreadsheet van de overheid blijkt dat de GGZ-kosten in Nederland boven het OECD-gemiddelde liggen? Of een voorgelegd GGZ-contract 2020 waarbij de verzekeraar niet alle vergoedingen betaalt en/of vreemde eisen stelt (hier/hier) en de toezichthouder ‘afwezig’ is (of toch niet?).  Citaat Volkskrant, 7 december 2019 over patiëntenstops: “Mag een zorginstelling dan zomaar patiënten weigeren? Ja. Het toverwoord is hier zorgplicht. Wanneer een patiënt al in behandeling is, ligt die zorgplicht bij de behandelaar. Zo lang een patiënt nog geen onderdak heeft gevonden, ligt die zorgplicht bij de verzekeraar. Die moet ervoor zorgen dat een patiënt ergens terecht kan. Om die reden vindt de Nederlandse Zorgautoriteit patiëntenstops op zich niet zorgelijk…” (einde citaat). Complicerende factor bij de GGZ is dat bij de aanspraak op GGZ-hulp vier stelselwetten zijn betrokken. De overeenkomst hier met de huisartsenzorg is de afhankelijkheid van (weer) de NZa (kostenonderzoek) en het ontbreken van een transparant berekende kostprijs (blog, het 5-stappenmodel), waardoor bij de contractering de inkoper zegt (“het is genoeg”) en de zorgverlener (“het is te weinig”). Met als uitkomst of geen contract of een contract als handelsakkoord in plaats van een zorgcontract. Met vervolgens de wachtende cliënt als de meest benadeelde (blog). Binnen het hoofdstuk GGZ-financiën zijn er nog meer vragen die moeten worden beantwoord. Welk deel van de jaarlijkse GGZ-prevalentie (20%) kan met bijna 4 miljard euro (Rijksbegroting) worden geholpen? Welk deel valt onder de zorginkoop van de zorgverzekeraar en gemeente, welk deel hoort bij het zorgkantoor? Waarom zorgt niet-gecontracteerde GGZ-zorg voor extra kosten, als maar 60-80% wordt uitbetaald van het gemiddelde tarief wat GGZ-zorgverleners binnen gecontracteerde zorg krijgen? Wanneer gaat de DSM-bekostiging verdwijnen? Wat zijn de kosten van GGZ-zorg geleverd door de huisartsenpraktijk? Geen antwoord op de kostprijs van de POH-GGZ brengt de oplossing niet nabij (blog).

Tot slot

GGZ is méér dan moeilijke psychiatrie. Hulp bij complexe gecombineerde psychiatrische/psychische aandoeningen kent te lange wachtlijsten, dat was wel de aanleiding deze twee blogs te schrijven. Met kans op secundaire schade door onnodige uitstel van behandeling. Wordt het niet eens tijd dat de Inspectie aan het met veel publiciteit geponeerde mantra, “de juiste zorg op de juiste plek”, nu het “maar ook op het juiste moment” gaat toevoegen? Politiek, waarom dat wegkijken, de Treeknorm in de GGZ is notabene 4 (=vier!) weken! Het HRMO was niet het eerste met het noemen van schrijnende voorbeelden. Al eerder na een LHV-enquête in 2017. En deze kaderarts GGZ meldde in 2017 in Medisch Contact ook al  “superspecialisatie maakt de GGZ vleugellam” en dat patiënten met comorbiditeit van het kastje naar de muur worden gestuurd. Samenwerking is dus aan de orde. Een voormalig psychiater meldt dat de GGZ-sector een jungle is van compartimenten (MC, 19 oktober 2017). Zou het hier beschreven GGZ-team, bestaand uit ongeveer 15 fte professionals, gekoppeld aan een beperkt aantal huisartspraktijken, niet de beste oplossing zijn? Gericht op het voorkómen van overproblematisering door te focussen op concrete interventies die de weerbaarheid verhogen en de kwetsbaarheid minimaliseren (video: 7.23 minuten). En met deze doelstelling voor ogen vervolgens een gezamenlijke inkoop nastreven door gemeenten en verzekeraars (“het juiste contract”), met “het juiste toezicht” op, van bij deze GGZ-zorg (en andere parallelle noodzakelijke zorg) passende activiteiten (IGJ). Inclusief toezicht op inkoop van GGZ-zorg, zonder nutteloze data en met een binnen de norm vallende wachttijd (NZa). Met een wijkgerichte benadering (blog). Wie een beter voorstel heeft, laat het vooral horen en publiceren.

Eerdere blogs over de GGZ

06.09.2013: De GGZ-akker is omgeploegd en opnieuw ingezaaid (3 echelons per 2014: nieuw!)

08.06.2017: Kinderpsychiaters luiden de noodklok: zo kan het niet verder met de jeugd-GGZ

05.07.2017: Financiering POH-GGZ: koekoeksjong of zangvogel? (tekortschietende financiering)

08.08.2017: Snelle oplossing van knelpunten in GGZ is noodzakelijk (worden juist niet aangepakt)

02.01.2018: Ook bij verwarde personen is persoonsgerichte zorg nodig (wijk en 6 dimensies)

15.01.2018: Substitutie (verplaatsen van zorg met ZINVOL-criteria, ook GGZ)

22.01.2018: Niet alles kan thuis (Wvggz onvrijwillige zorg niet thuis)

05.02.2018: Evaluatie Jeugdwet vraagt snel om vervolgacties (rapport met 20 aanbevelingen, jeugd GGZ)

05.02.2018: Praktijkondersteuning huisartsenzorg is onmisbaar (hier praktijkondersteuning GGZ)

31.05.2018: Grip op verwardheid vraagt om grip op uitvoering van zorg (niet altijd GGZ…)

27.06.2018: GGZ-perikelen met impact, ook voor de huisarts (extra druk op eerste echelon)

20.08.2018: Het waardegericht kunnen inkopen van zorg is een illusie (wie bepaalt wat waarde is?)

06.11.2018: Hoe in de GGZ de kloof te dichten tussen vraag en aanbod? (druk en drukker…)

21.01.2019: Welke hulp valt er in 2019 onder de GGZ? (Balie debat: Publieke GGZ, moet worden erkend)

12.02.2019: Financiering POH-jeugd valt onder twee wetten (Zvw: psyche en Jeugdwet: psychiatrie)

19.03.2019: Wachten op het wegwerken van wachtlijsten (Treeknorm GGZ 4 weken en zorgplicht)

27.04.2019: De nieuwe K van kwaliteit (context is bijna alles met 6 dimensies)

11.07.2019: Wordt onvrijwillige zorg (Wzd) straks wel vrijwillig gegeven?? (hopelijk wel…)

20.07.2019: Méér tijd voor patiënt: van incidenteel naar structureel (volumestijging bij POH-GGZ)

14.08.2019: Betere GGZ: verleg zwaartepunt van poldertafel naar werkvloer (kleinschalige organisatie)

28.09.2019: Wet zorg en dwang na jaren van discussie nu wel heel dichtbij (dubieuze taakverdeling)

14.11.2019: Ook wat betreft invoeringsproblemen gaan Wzd en Wvggz hand in hand (2020!)

08.12.2019: Contouren van een nieuwe GGZ (1): de inhoud (persoonsgericht in de context)

11.12.2019: Contouren van een nieuwe GGZ (2): de organisatie, inkoop en financiën) (totaal)