De meest kwetsbare GGZ-patiënten sneller helpen binnen een nieuwe kleinschaligere organisatie en met een nieuwe bekostiging. Met professionals niet alleen in het lokaal zorgnetwerk, maar ook als bestuurslid méér professionals in de leiding van de organisatie. Met een paradigmashift van behandelen naar het verhogen van de individuele weerbaarheid. Dat alles lijkt de uitdaging van de nieuwe GGZ. De eerder genoemde vijf oplossingsrichtingen (hier) om daar te komen (Baliedebat, 16 januari 2019) lijken nog niet aan actualiteit te hebben ingeboet.
GGZ in 2019
In onderstaand kader een aantal citaten en quotes die aangeven waar op dit moment de GGZ-schoen wringt. Op een aantal aspecten wordt nadien nader ingegaan.
|
· Al jaren heeft 20% van de bevolking in een jaar last met de geestelijke volksgezondheid · Waarbij 6% echt ziek is en 14% gemiddeld een milder beeld heeft · We zien een onderbehandeling van de ernstige GGZ-problematiek en een overbehandeling van de milde GGZ-problematiek · Uitgaven GGZ in Nederland boven het OECD- gemiddelde: 7,9% van de totale uitgaven aan de gezondheidszorg in 2016/2017 · “De GGZ heeft budget voor 6 procent van de bevolking” · Trouw (16.01.2017):” Bijna de helft van de mensen met psychische problemen zegt dat goede zorg slechts soms of nooit beschikbaar is” · Tot 2006 bezocht 3,5% van de bevolking de GGZ (kosten 2,4 miljard), in 2010 was dit 7% (kosten 6,6 miljard). NB: 2006: start Zorgverzekeringswet. In 2017 hebben 1,1 miljoen (8,1%) Nederlanders van 18 jaar en ouder gebruik gemaakt van een behandeling in de ggz · POH-GGZ: (blog)” Het overgrote deel krijgt ambulante zorg bij de praktijkondersteuner huisarts (POH-GGZ). Steeds meer mensen kloppen aan bij de POH-GGZ voor hulp: van 175 duizend in 2013 naar 535 duizend in 2017. Dat is een stijging in deze periode van meer dan 200%! Waarbij de stijging van 2018 nog niet is meegeteld” · Tarieven en personeelstekort: Enerzijds: ” recent aangekondigde loonsverhoging van 8,38% in de komende 2,5 jaar” en anderzijds NZa: “Tarieven GGZ 2020: In de gespecialiseerde ggz dalen de maximumtarieven voor de behandeling gemiddeld 0,7%. De tarieven voor verblijf worden 3,4% lager. In de generalistische basis-ggz gaan ze met 1% omlaag”. Kan dit? · GGZ Nederland: “Verlagen ggz-tarieven per 2020 is onacceptabel” · GGZ Nederland:” Onze leden kampen met geweldig grote personeelstekorten. Als brancheorganisatie luiden wij al geruime tijd de noodklok. Al lang geven wij aan dat er veel meer mensen opgeleid moeten worden dan aangegeven door het capaciteitsorgaan” · KPMG (personeelstekort): ”Het aantal vacatures voor psychiaters, psychologen en verpleegkundigen nam in april 2018 toe tot ruim 2.340. Tekorten per beroepscategorie variëren per functie: Van 7% van het huidig aantal psychologen tot 12% van het huidig aantal psychiaters” · Een bestuurder: “De ggz is de meest gefragmenteerde sector van de gezondheidszorg. Door een opeenstapeling van wetswijzigingen is de regie op de ggz versnipperd geraakt over tientallen partijen (verzekeraars, gemeenten, justitie, zorgkantoren) die allemaal een klein deel van de zorg inkopen, al dan niet via complexe aanbestedingen. Opgeteld is er geen partij meer die het landelijk ggz-systeem in samenhang nog overziet, laat staan regisseert” · Een psychiater: “Iedereen mag een ggz-winkeltje openen. Die winkeltjes gaan zich strategisch richten op de ‘behandelbaren’ · Een psychiater:” Psychische problemen kun je niet vangen in een exacte diagnose. Dat is een illusie”. “Het resultaat van een therapie komt niet door de therapie zelf, maar vooral door de relatie tussen de therapeut en de patiënt” · Een huisarts: “Het grote manco van de ggz is dat ze een patiënt terugsturen naar de huisarts als die patiënt hen niet past” · Een huisarts:” Als de problematiek maar enigszins complex lijkt (psychose en IQ lager dan 85, of depressie en drugsverslaving) mogen mensen niet eens voor een intake komen. De onverschilligheid die hieruit spreekt vind ik erg” · Een huisarts: ”Helaas zijn vele ggz-instellingen zieke organisaties die niet in staat zijn waar voor het (vele) geld te leveren. Ik moet altijd op voorhand een verwijzing afgeven voor gespecialiseerde ggz (1500 euri), terwijl ik wil starten met een verwijzing basis-ggz (max 750 euri), maar dat wordt op voorhand afgewezen. Daar doen we het niet voor. Vervolgens laat de patiënt het allemaal liggen na 2 of 3 keer, omdat er geen goede behandelrelatie ontstaat” · NZa: “in de GGZ zijn met zijn met name voor patiënten met persoonlijkheidsstoornissen en autisme de wachtlijsten te lang. De wachttijden voor de basis ggz zijn gelijk gebleven met gemiddeld 9 weken. In mei 2019 overschrijden, net als eind 2018, 3 diagnosegroepen de Treeknorm van 14 weken. In maart waren dit 5 diagnosegroepen. Net als eind 2018 gaat het in mei 2019 om de diagnosegroepen Aandachtstekort-en gedragsstoornissen, Persoonlijkheidsstoornissen en Pervasieve stoornissen. · Minister (over GGZ-contracten):” Redenen om geen contract aan te gaan zijn voor instellingen en vrijgevestigden niet geheel hetzelfde. Beide noemen als redenen te hoge administratieve lasten, te lage budgetplafonds, te lage tarieven, niet kunnen voldoen aan bepaalde kwaliteitseisen, te beperkt marktaandeel of het feit dat de aanbieder nieuw is. Vrijgevestigden noemen daarnaast als reden dat ze geen bemoeienis van de zorgverzekeraar wensen en de vrije artsenkeuze”. “In 2018 heeft bijna twee derde van de geënquêteerde vrijgevestigde zorgaanbieders en ruim een derde van de instellingen een patiëntenstop afgegeven. Het gebrek aan personele capaciteit is voor vrijgevestigden de meest genoemde reden van de patiëntenstop. Voor instellingen is dit het bereiken van het omzetplafond” · Monitor contractering GGZ 2019:” Maar liefst 84 procent van de instellingen heeft bij een of meer verzekeraars een verzoek tot bijcontractering gedaan in 2018. Van alle aanbieders die bijcontractering hebben aangevraagd voor 2018, heeft 68 procent een afwijzing ontvangen (pg.20 monitor)” |
De wachttijden
Helaas is er nog geen verbetering met betrekking tot de wachttijden voor GGZ-begeleiding. Ook wordt nog steeds niet door elke instelling de gegevens hiervoor aangeleverd (bron: NZa). Wat vooral ontbreekt zijn gegevens welke schade (materieel/immaterieel) dit wachten teweegbrengt. Voor het individu, diens naasten en voor de maatschappij. Daarnaast moet de NZa niet accepteren dat als wachttijden uitkomen boven de Treeknorm verzoeken om bijcontractering GGZ in 68% van de gevallen wordt afgewezen. Zo wordt wachten het perverse verdienmodel voor de zorgverzekeraar. NZa, zorgplicht is méér dan het innen van (verplichte) premiegelden!
De nieuwe bekostiging
Dat het kunstmatig persen van zorg in een productiemal met 300 GGZ-diagnosen in een dbc-structuur niet toekomstbestendig is, is duidelijk. Elk GGZ-probleem heeft immers niet direct een zorgvraag. Elk probleem, niet meteen een diagnose. Elke zorgvraag niet hetzelfde beleid. Dezelfde diagnose niet direct dezelfde therapie, dezelfde therapie niet dezelfde zorgzwaarte en (ook) niet dezelfde waarde. Goede professionals kennen alle protocollen, slechte professionals voeren ze allemaal uit. Ofwel: persoonsgerichte zorg met een daarbij horende verantwoording. Psychiater Jim van Os: “Als kwaliteit in de zorg niet gaat over data in externe registers plaatsen, maar wel over behoud van de ziel in het werken, is het dan echt zo moeilijk om een omgeving te creëren waar dat kan floreren? In de GGZ draait het om de persoonlijke ontmoeting tussen zorgverlener en zorgvrager. Dus niet inspecteren van getallen die niets zeggen, maar samen reflecteren over de kwaliteit van de ontmoeting”. Aan de NZa nu de taak om bij dit werk van de GGZ-professional een nieuwe bekostiging te formuleren die op de juiste wijze de inhoud volgt en herkenbaar is in het zorgcontract. Nu ligt per 2022 het zogenaamde “zorgprestatiemodel” voor, zonder dat precies bekend is wat de vier nieuwe typen prestaties gaan inhouden. Het eerdere alternatief voor het dbc-systeem was het “zorgclustermodel”, maar dat bleek te ingewikkeld. Hoe het clustermodel vervolgens plaats maakte voor het prestatiemodel is heel fraai hier te lezen. Dat nu binnen de GGZ de voorgestelde tariefverlaging 2020 op bezwaren stuit, is begrijpelijk. Zeker gezien de financiële status (hier/hier/hier/hier/hier). Zolang tariefstelling gebeurt op basis van gemaakte in plaats van noodzakelijke kosten, en het vervolgens (wel) een kostenonderzoek noemen, komt een reële prijs, ook voor de GGZ, niet dichterbij (blog/blog). Verder vormen onderbesteding, onbegrip, wantrouwen volgens psychiater Esther van Fenema in Medisch Contact een toxische driehoek tussen ggz-sector, verzekeraar en VWS. Citaat: “tijd om deze toxische driehoek te ontmantelen. Wij zullen als GGZ moeten investeren in professionalisering, scherpe product definiëring en sterk leiderschap, zodat VWS er niet meer onderuit kan om de systeemfout (onderproductie wordt teruggehaald en overproductie wordt sowieso niet uitbetaald) op te lossen”.
De huisarts en POH-GGZ
Voor de huisarts wordt de GGZ een steeds complexer dossier. Uit een peiling (november 2017) van de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) onder meer dan 1300 huisartsen bleek dat de beschikbaarheid van de GGZ steeds verder verslechterd is. Zo nemen steeds meer POH-GGZ-medewerkers de behandeling van stabiele, chronische ggz-patiënten over van de gespecialiseerde ggz over, lopen wachttijden enorm op en worden uitbehandelde GGZ-patiënten terugverwezen naar de huisarts. Zelfs de Inspectie (juli 2018) wees op het feit dat met name in de begeleiding van chronische GGZ-patiënten er onrealistische verwachtingen zijn van wat de huisarts voor deze patiënten kan betekenen. GGZ is voor de huisarts basiszorg en hoewel de huisartsenpraktijk ook heel goed een deel van de GGZ-problematiek kan begeleiden (artikel), loopt ook de praktijk tegen grenzen aan. Want de huisartsenpraktijk heeft wat de GGZ-problematiek betreft al last van groeistuipen. Allereerst het volume: steeds meer mensen kloppen al aan bij de POH-GGZ voor hulp: (Vektis): van 175 duizend in 2013 naar 535 duizend in 2017. In de Monitor Contractafspraken huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg 2019 (juni 2019) staat vermeld dat 87% van de huisartsenpraktijken minder praktijkondersteuners GGZ inzet dan de maximuminzet waar het standaardcontract ruimte voor biedt. Naar de reden hiervan is het gissen, maar het zal naast de mindere beschikbaarheid van praktijkondersteuning ongetwijfeld te maken hebben met de standaardvergoeding voor inzet van maximaal 12 uur POH-GGZ per 2350 patiënten. Want net als nu bij de gewraakte GGZ-tarieven 2020 is de vergoeding van POH-GGZ voor de huisartsenpraktijk niet gebaseerd op kosten van noodzakelijke zorg (kostprijs), maar gebaseerd op gemaakte en achteraf door een partij gemeten zorgkosten, die dezelfde partij is van de vooraf opgelegde gemaximeerde inzet en tariefstelling. Waar dit toe kan leiden, is vaker benoemd (hier/hier/hier/hier).
Tot slot
Dertien partijen ondertekenden op 3 juli 2018 het bestuurlijk akkoord over de GGZ. Laten we hopen dat het getal 13 hier niet tot ongelukken leidt. Bijna 1 jaar later sloten gemeenten als veertiende partij aan. Hoe nu te komen van poldertafel naar werkvloer? Hoe de genoemde toxische driehoek te ontmantelen? Investering in (herstel van) de relatie professional en patiënt geeft de meeste kans om het GGZ-probleem, de context ervan en de wensen en behoeften van patiënt te doorgronden. Dan gaat het dus allereerst over de de relatie professional-patiënt. Versterk als eerste prioriteit dus de positie van deze patiënt en de gekozen professional. Verder zijn daarna van belang of de GGZ-organisatie (nog) de juiste is, of inmiddels de gemeente ook daadwerkelijk participeert, of de wetgeving faciliterend of blokkerend werkt en of de randvoorwaarden (o.a. personeel, infrastructuur, hulp ICT, e-community, beloning, ervaringsdeskundigen, mantelzorg, zinvolle en geen zinloze verantwoording) op orde zijn. Daarnaast zal elke professional, ggz en niet-ggz voor complexe problemen wijkgericht moeten samenwerken. Tot slot is de introductie op scholen van de mentale schijf van vijf een goede eerste stap op weg naar de gewenste verhoogde individuele weerbaarheid.
Eerdere blogs gerelateerd aan de GGZ
06.09.2013: De GGZ-akker is omgeploegd en opnieuw ingezaaid
08.06.2017: Kinderpsychiaters luiden de noodklok: zo kan het niet verder met de jeugd-GGZ
05.07.2017: Financiering POH-GGZ: koekoeksjong of zangvogel?
08.08.2017: Snelle oplossing van knelpunten in GGZ is noodzakelijk
02.01.2018: Ook bij verwarde personen is persoonsgerichte zorg nodig
15.01.2018: Substitutie (o.a. ggz)
22.01.2018: Niet alles kan thuis
02.01.2018: Ook bij verwarde personen is persoonsgerichte zorg nodig (o.a.ggz)
05.02.2018: Evaluatie Jeugdwet vraagt snel om vervolgacties
05.02.2018: Praktijkondersteuning huisartsenzorg is onmisbaar (o.a. ggz)
31.05.2018: Grip op verwardheid vraagt om grip op uitvoering van zorg
27.06.2018: GGZ-perikelen met impact, ook voor de huisarts
20.08.2018: Het waardegericht kunnen inkopen van zorg is een illusie (o.a. ggz)
29.08.2018: Niet een PGO, maar een e-community biedt kans op meer zelfregie
11.10.2018: De transformatie van de jeugdzorg: een magere tussenstand
10.11.2018: Alleen met interventies zijn problemen in achterstandswijken oplosbaar
06.11.2018: Hoe in de GGZ de kloof te dichten tussen vraag en aanbod?
10.01.2019: Aanbevelingen voor betere uitvoering van Jeugdwet
21.01.2019: Welke hulp valt er in 2019 onder de GGZ?
26.01.2019: Modern functionerend wijkteam vraagt om andere randvoorwaarden
04.02.2019: Duidelijker financieel kader bij betaling niet-gecontracteerde zorg
12.02.2019: Financiering POH-jeugd valt onder twee wetten
13.03.2019: Torn niet aan keuzevrijheid van de burger
19.03.2019: Wachten op het wegwerken van wachtlijsten (o.a. ggz)
05.04.2019: Nog steeds discussie in acute zorg over normen, richtlijnen en aanbevelingen
27.04.2019: De nieuwe K van kwaliteit (o.a. ggz)
11.07.2019: Wordt onvrijwillige zorg (Wzd) straks wel vrijwillig gegeven??
20.07.2019: Méér tijd voor patiënt: van incidenteel naar structureel (o.a. ggz)
Goede analyse. Jammer dat Medisch Contact (en Trouw) wel aandacht aan de flut-analyse van KPMG besteedt en niet hieraan.