De houtskoolschets acute zorg (3 juli 2020) was een discussiestuk over de toekomstige inrichting en bekostiging van de acute zorg. Op uitnodiging van de minister zijn via een openbare internetconsultatie tot begin dit jaar 245 reacties binnengekomen. Reacties van individuele burgers, branche- en beroepsverenigingen, openbaar bestuur, zorgaanbieders, kennisinstituten en individuele zorgprofessionals. Begrijpelijk dit aantal, want acute zorg is een cruciale voorziening.
De consultatiereacties worden gebruikt bij toekomstige discussies over een houdbare en toekomstbestendige acute zorg. Besluitvorming daarover is aan het nieuwe kabinet (brief, 16 april 2021). Reorganisatie van de acute zorg is een van de controversiële onderwerpen waarover het nieuwe kabinet straks (ooit) moet besluiten (blog).
In deze blog wordt ingegaan op het gewenst aantal traumacentra in Nederland daarbij.
Wat stond er in de houtkoolschets?
De in de schets beschreven verandering van het zorglandschap acute zorg behelst vijf aspecten:
- De professional bezit in spoedeisende situaties over alle actuele medische gegevens
- Er komen nieuwe normen over infrastructuur, kwaliteit, samenwerking, volume, afstand
- Inzet van digitale zorg
- Besluitvorming voor veranderingen komt tot stand via een gedragen werkwijze
- Betaalbaarheid als voorwaarde van verandering betekent betaling van beschikbaarheid
Zorginhoudelijk geldt het nieuwe kwaliteitskader spoedzorgketen (19 februari 2020) als de gewenste koers. Een landelijk kader met kans op een regionale invulling. Er komt één landelijk telefoonnummer voor niet levensbedreigende acute zorgvragen. Deze worden toegeleid naar meerdere regionale zorgmeldkamers. De eerste opvang geschiedt na triage via integrale spoedposten, alwaar acute huisartsenzorg, acute GGZ en een deel van de acute medisch-specialistische zorg wordt geleverd. Ook worden de transfers op dit niveau geleverd. Het op deze manier regelen van integrale spoedzorg zou betekenen dat er nog maar 30-40 volwaardige aan een ziekenhuis verbonden spoedeisende eerste hulpen (SEH) over blijven.
Hoogcomplexe levensbedreigende acute zorg wordt geleverd in specifieke centra (bv. 30 hartcentra, neurologisch etc.), waarbij complexe traumazorg wordt geleverd in traumacentra. Citaat uit de schets (pg.3):“Momenteel zijn er in Nederland elf traumacentra die verantwoordelijk zijn voor acute zorg voor zeer zwaargewonde patiënten, het goed organiseren van de keten van acute zorg in ROAZ-verband, de kennis- en consultatiefunctie in de regio en de kwaliteitsregistratie. De traumacentra functioneren goed en zullen blijven bestaan.”
11 traumacentra en slechts 30-40 SEH’s?
De afschaling van het aantal SEH”s heeft bij de internetconsultatie begrijpelijkerwijs veel weerstand opgeroepen. Want er zijn nu 87 SEH’s: 10% daarvan horen bij een universitair centrum, 30% hoort bij samenwerkende topklinische ziekenhuizen (STZ) en het merendeel, 60%, hoort nu bij een algemeen ziekenhuis. De geleidelijk ingezette reductie van het aantal SEH’s inclusief hun (geruisloze?) overheveling richting de STZ is al opmerkelijk, zeker bij een niet afnemend aantal spoedeisende acute zorgvragen (blog). Met daaraan gekoppeld de vraag of een meer transparante centrale aansturing niet noodzakelijk is bij de reguliere transformatie van het ziekenhuislandschap, waaronder ook de acute zorg (blog)? Want SEH-reducties veroorzaken veel onrust in de adherentiegebieden en bij personeel, zeker als de besluitvorming zonder inspraak vervolgens als een ‘noodzakelijk’ voldongen feit wordt gepresenteerd.
In schril contrast met de reductie van het aantal SEH’s staat de vaststelling in de houtskoolschets voor de toekomst van het behoud van de huidige 11 traumacentra. In 1999 is de traumazorg geconcentreerd in deze 11 centra, in level 1 ziekenhuizen waar alle ernstige gewonde patiënten 24/7 kunnen worden opgevangen en behandeld. Hiervoor is ter plekke specifieke kennis en kunde nodig wat betreft bemensing met daarnaast ook een passende infrastructuur. Daarnaast zijn er level 2 ziekenhuizen bij de opvang en (chirurgische) behandeling van stabiele slachtoffers van een ongeval. Het level 3-ziekenhuis kan geïsoleerde letsels behandelen, bijvoorbeeld een enkel- of heupfractuur. Na initiële behandeling kan desgewenst een overplaatsing van de ongevalspatiënt plaatsvinden vanuit level 2 of 3 naar een level 1 ziekenhuis. Dit wordt het inclusief-model genoemd, hetgeen impliceert dat ieder ziekenhuis een taak en verantwoordelijkheid kan hebben in de traumazorg.
Standpunt Nederlandse Vereniging voor Traumachirurgie over volumenorm
In 2015 is het standpunt van de Nederlandse Vereniging voor Traumachirurgie (NVT) overgenomen om de destijds geldende volumenorm van >100 patiënten per jaar per centrum met een score >15 op de Injury Severity Scale (ISS) per 2018 te verhogen naar 240. Dat zou dan betekenen dat van alle multitrauma patiënten met genoemde ISS 90% (de kwaliteitsindicator) direct gepresenteerd moet worden in een traumacentrum. Deze ISS wordt gebruikt om de ernst van het letsel te bepalen, waarbij >15 een meervoudig gewonde patiënt betekent.
Delicaat thema: tot hoever de traumazorg concentreren in traumacentra?
De afgelopen maand meldt Ernst Kuipers (Zorgvisie, 11 augustus 2021), in deze hoedanigheid voorzitter van het Landelijke Netwerk Acute Zorg (LNAZ), dat veel traumapatiënten niet op de juiste plek behandeld worden. Hoewel de veldnorm 90% is, constateert Kuipers dat maar 66 procent van de traumapatiënten in een traumacentrum komt (hier 60%). En dat de andere 33 procent wordt opgevangen in een ziekenhuis met minder expertise op traumabehandelingen.
Kijkend naar alle ongevalpatiënten dan melden de data dat 79% van de zorg in regionale ziekenhuizen wordt verricht. De opmerking van Kuipers is slechts van toepassing op de complex meervoudig gewonde patiënten die thuishoren in de level 1 traumacentra, zijnde slechts 6% van het totaal aantal ongevalpatiënten.
De conclusie is dus dat mogelijk niet alle ongevalpatienten met ISS groter/gelijk 16 in een van de 11 traumacentra terecht komen. Tegelijkertijd kan worden geconcludeerd dat in een traumacentrum óókongevalpatienten worden behandeld met een ISS<16.
Landelijke data: (2019): Traumazorg in beeld (Landelijk Netwerk Acute Zorg)
|
77.643 ongevalspatiënten, waarbij 94% een ISS heeft <15 en 6% heeft ISS groter/gelijk 16 **Pagina 57: In de Landelijke Trauma Registratie (LTR) zijn in 2019 4701 ongevalpatiënten geregistreerd met een ISS groter/gelijk 16. Dit is 6% van het totaal. De registratiedeelname van SEH’s aan het LTR was in 2019: 100% **Pagina 62: Van de 77.643 ongevalpatienten worden er in 2019 18.543 (=24%) opgenomen in traumacentra en 59.000 (=76%) in regionale ziekenhuizen. Dit is een stabiel beeld van de spreiding in de LTR sinds 2015 (zie tabel 72) |
De conclusie is dus dat mogelijk niet alle ongevalpatienten met ISS groter/gelijk 16 in een van de 11 traumacentra terecht komen. Tegelijkertijd kan worden geconcludeerd dat in een traumacentrum óók ongevalpatienten worden behandeld met een ISS<16.
De materie wordt nog complexer nu traumachirurgen hebben gemeld dat bij informatie over het optimale patiëntenaanbod per centrum in de literatuur en in het buitenland aanwijzingen zijn te vinden dat het minimale aantal meervoudig gewonde patiënten voor een level-1-traumacentrum uitkomt op rond de 600 per jaar. Bij dit aantal wordt de kennis en kunde van het medisch personeel doelmatig benut en is de logistieke organisatie van een centrum optimaal, zo melden de traumachirurgen (Medisch Contact, 9 oktober 2019). Er is volgens hen dus een optimum aan het aantal zwaargewonde patiënten per level-1-centrum waarna gestreefd zou moeten worden (waarschijnlijk 800-1200 per centrum per jaar). Citaat uit MC: “Of dit aantal haalbaar is, hangt af van de politieke wil en (supra)regionale afspraken.”
Andere traumachirurgen waarschuwen dat met te ver doorgevoerde concentratie de ‘kleine’ traumatologie (monoletsels) geleidelijk aan verdwijnt uit het level-1 traumacentrum met als gevolg dat hiermee de ervaring met deze operaties in de level-1 traumacentra zal verdwijnen. Want, zo stellen zij, ook polytrauma patiënten kunnen na een hoogenergetisch ongeval wel degelijk óók enkelfracturen, heupfracturen en polsfracturen hebben die operatieve behandeling vereisen.
Kortom,
De veldnorm van het minimale aantal meervoudig gewonde patiënten voor een level-1-traumacentrum zal ergens uitkomen tussen…. 450 en 1200 per centrum per jaar??
Uiteraard zal deze uitkomst, mede naast de norm van de reisduur en de ROAZ-afspraken tussen partijen, het aantal noodzakelijke traumacentra gaan bepalen. Ten tijde van de internetconsultatie van de houtskoolschets gaf de vereniging van SEH-artsen aan de reductie van het aantal SEH’s onverantwoord te vinden (persbericht, 11 november 2020). Tegelijkertijd stelden zij in de reactie op de houtskoolschets dat… (Citaat): ”Het ligt dan ook in de lijn der verwachting om juist bij de traumacentra een concentratie van ernstig polytrauma’s te laten plaatsvinden. Op basis van de huidige aantallen zou dit een reductie van de huidige 11 tot 4 tot 5 centra betekenen. De NVSHA is van mening dat deze voorgestelde concentratie een verbetering van kwaliteit kan opleveren voor deze zeer beperkte, maar ernstig zieke patiëntengroep.”
Zowel de koepel van zorgverzekeraars (ZN) als de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) hebben zich bij traumazorg over de verdeling aantal SEH’s versus traumacentra (nog) steeds niet uitgesproken. We gaan het vervolg zien.
Tot slot
Op alle drie niveaus van de zorgketen, zoals beschreven in de houtskoolschets, blijven met de demissionaire status van het kabinet vragen over herinrichting van acute zorg onbeantwoord. Inclusief het antwoord op de vraag hoeveel traumacentra er in een nieuwe landelijk dekkende spoedzorgketen nodig zijn.
Eerdere blogs over de acute zorg, vooral van de huisarts, vooral in ANW-tijd
19.08.2013: Waarde van samengaan HAP en SEH niet in financiële kaders inzichtelijk (fusie)
18.05.2017: De financiële staat bij het leveren van ANW-zorg (Artikel MedZ €€ ANW)
23.06.2017: Het lot van de ANW-spoedzorg van de huisarts ligt in eigen hand (eigen standpunt)
20.07.2017: Oplopende waarneemtarieven brengen oplossing ANW-probleem niet dichterbij
02.08.2017: Geef bekostiging ANW-spoedzorg een eigen kader (onderdeel kader acute zorg)
05.09.2017: ANW-spoedzorg: geen doorleverplicht en geen omzetplafond (werkdruk HAP)
13.09.2017: Wat is de impact van de NZa-rapport op de acute zorg? (marktscan en instroom HAP)
01.02.2018: Gelijke honorering ANW-zorg voor alle huisartsen (gelijke monniken, gelijke kappen)
02.05.2018: Voorstel voor een toekomstige ANW-zorg binnen een grootschalige HDS
14.06.2018: Ongelukkige uitspraak rechtbank bij conflict rond borgen ANW-huisartsenzorg
06.10.2018: Weinig urgentie getoond bij inrichting toekomstbestendige ANW-zorg (kwaliteitskader)
14.11.2018: De financiële staat van de huisartsenzorg (versie 27, pg. 6 en 7, item 12 ANW)
14.12.2018: Afspraken in de spoedzorgketen (manifest West-Friesland, huisarts – ziekenhuis)
13.01.2019: Incomplete gegevens devalueren monitor acute zorg (minus huisartsgegevens)
06.03.2019: Financiële toets bij zorgstandaard eerst zelf uitvoeren (budget zélf uitrekenen!)
05.04.2019: Nog steeds discussie in acute zorg over normen, richtlijnen, aanbevelingen (ZiN)
09.07.2019: Slechts deel huisartsenposten beloont huisarts voor extra werk ANW-werk in Wlz
02.08.2019: Inschrijftarief dagzorg huisarts heeft niets te maken met de ANW-zorg (NZa/LHV)
06.06.2019: Wlz-indicatie met behandeling en ANW-spoedzorg: des huisarts? (geen verplichting)
01.10.2019: Acute zorg door huisartsen in ANW-tijd: 10 niet uitstelbare spoedzaken (urgentie)
30.12.2019: Financiële staat: vraag/antwoord (10) (HDS: begroting, inkomsten, kosten, productie)
31.12.2019: Financiële staat: vraag/antwoord (11) (ANW-toekomst, 15/7, veilige werktijd, keten)
22.07.2020: Nog drempels genoeg bij nieuwe inrichting en bekostiging spoedzorg (houtskoolschets)
13.03.2021: Eigen bijdrage na bezoek huisartsenpost is een politiek te wegen betalingsinstrument
02.06.2021: Betere onderhandelingspositie praktijkhouders nodig bij werk op HAP (randvwrden)