Deze week viel mijn oog op een artikel in Huisarts en Wetenschap over een onderzoek naar kenmerken welke de persoonlijke continuïteit van huisartsenzorg beïnvloeden. Met onder andere als uitkomst dat het werken in kleine, vaste teams met 2 tot 3 huisartsen, zorgt voor een hogere persoonlijke continuïteit. Een belangrijke uitkomst niet alleen omdat continuïteit een kernwaarde is van huisartsenzorg, maar ook omdat juist de continuïteit van zorg vaak in het geding is bij (negatief) nieuws over praktijkovernames door commerciële ketens. Een zorgelijk teken, waar ook huisarts en columnist Danka Stuijver deze week in Medisch Contact nog eens nadrukkelijk op wees.
Deze blog gaat (weer) over deze zorgcontinuïteit, van huisartsen in hun zorg voor burgers.
05.05.2019: De vijf ringen van het praktijkhouderschap (waarde, contract, positie, tarief, financiën)
19.03.2020: Maak het praktijkhouderschap huisarts aantrekkelijker (aantal, bekostiging, spreiding)
05.11.2020: Bij huisartsenzorg blijkt eigenaarschap praktijk van secundair belang (1) (Quin ACM NZa)
07.09.2021: Bij huisartsenzorg (b)lijkt eigenaarschap van secundair belang (2) (fout: van primair belang)
04.11.2022: Politiek aan zet: vaste zorgrelatie geeft werkplezier en betere zorg (aanpak G-Br.)
04.04.2023: Zélf richting geven aan sturing zorgaanbod en bedrijfsvoering (Commercie,PKO,IZA etc.)
07.04.2023: Rapport “De basis op orde”, nu voortgang aan IZA-thematafel 1e lijn (RVS-IZA)
24.04.2023: Aspirant huisartsen formuleren in Manifest 3 hoofdboodschappen (LOVAH,10puntenplan)
“Nieuws”
De rode draad bij het negatieve nieuws bij praktijkovernames door commerciële ketens gaat vaak over juist het gebrek aan persoonlijke continuïteit. Met als onderliggende vraag: kan/mag dit allemaal zo maar?
(Be)oordeel zelf maar over het “nieuws” plus lezersreacties in deze van de laatste maand. In chronologie een tijdsbeeld…
19 april 2023 + 19 april 2023 + 20 april 2023 + 25 april 2023 + 26 april 2023 + 2 mei 2023 + 3 mei 2023 + 3 mei 2023 + 4 mei 2023 + 4 mei 2023.
Wat stond er in het artikel in Huisarts en Wetenschap?
Artikel: “Welke kenmerken van praktijk en patiënt beïnvloeden persoonlijke continuïteit?”, Huisarts en Wetenschap, 25 april 2023
|
Wat is bekend? · Grotere persoonlijke continuïteit leidt tot een lagere mortaliteit, minder ongeplande opnamen en SEH-bezoeken, een betere arts-patiëntrelatie en een grotere tevredenheid bij de arts en de patiënt. · Persoonlijke continuïteit staat onder druk door veranderingen in de maatschappij en de gezondheidszorg. Wat is nieuw? · Hoe meer huisartsen binnen 1 praktijk, hoe kleiner de persoonlijke continuïteit. · Hoe hoger het percentage waarneemcontacten, hoe kleiner de persoonlijke continuïteit. · Hoe langer een patiënt staat ingeschreven, hoe groter de persoonlijke continuïteit. Conclusie artikel Persoonlijke continuïteit is een kernwaarde van huisartsenzorg die steeds meer onder druk komt te staan. Deze kernwaarde leidt via herhaalde contacten in de loop van de tijd tot wederzijds vertrouwen en herkenbaarheid tussen patiënten en hun huisarts. Het doel van dit onderzoek was om met behulp van routinezorggegevens en interviews met huisartsen praktijk- en patiëntkenmerken aan te wijzen die samenhangen met persoonlijke continuïteit. Persoonlijke continuïteit blijkt kleiner naarmate het absolute aantal vaste huisartsen binnen 1 praktijk en het percentage waarneemcontacten groter zijn. Persoonlijke continuïteit neemt toe wanneer een patiënt langer is ingeschreven. Een kleine verandering van een kenmerk blijkt al te kunnen leiden tot grotere persoonlijke continuïteit. |
Wat schreef Danka Stuijver deze week?
Column: “Internationaal geroemd, nationaal ontmanteld”, Medisch Contact, 4 mei 2023
|
Citaat: “Het lijkt de bedoeling dat de huisarts als zelfstandig ondernemer, als eigenwijze kruidenier, verdwijnt. Dat het praktijkhouderschap wordt vervangen door patiënthouderschap. Dat laatste hoeft overigens geen slecht idee te zijn, maar we moeten ervoor waken dat dit niet gaat betekenen dat alle huisartsen straks in loondienst komen te werken van grote commerciële ketens. Zorgfabrieken waar kernwaarden zoals toegankelijkheid en continuïteit van eerstelijnszorg niet langer vooropstaan. Waar zorgverlening op de korte termijn inderdaad goedkoper zal lijken, maar op de lange termijn juist duurder zal blijken. Waar patiënten geduld en vertrouwen verliezen in ‘de huisarts’ waardoor ze rechtstreeks naar de SEH’s gaan rennen. Of hun medisch specialist gaan smeken om toch alsjeblieft niet ontslagen te worden uit de controle. Voor de toekomst van de huisartsenzorg bestaat, denk ik, wel degelijk een strategisch plan. Waar ik voor vrees, is een gebrek aan visie.” |
Beschouwing
Commerciële ketenvorming is inmiddels onderdeel van de nieuwe realiteit. En niet altijd in gunstige zin (De Groene Amsterdammer, 5 april 2023).
Wat huisartsenzorg bij een private equity partij kan inhouden, wordt mede veroorzaakt door de beschrijving in de stelselwet (Zorgverzekeringswet, Artikel 10a). Daar staat dat huisartsenzorg “geneeskundige zorg is, waaronder de integrale eerstelijnszorg zoals die door huisartsen pleegt te geschieden”. ‘Pleegt-te-geschieden’ biedt te veel vrijheid voor degenen die deze vrijheid (te) vrijmoedig interpreteren. Vrijmoedig interpreteren betekent hier onvoldoende rekening houden met de kerntaken en kernwaarden zoals huisartsen in Woudschoten (januari 2019) zelf hebben afgesproken. Dit betekent dat elke aanbieder van huisartsenzorg zorgdraagt voor persoonsgerichte zorg, samenwerkt, medisch generalistische zorg levert én zorgt voor continuïteit. Niet meer, niet minder.
Een tweede factor die in tijden van vermeende schaarste bijdraagt aan het schuiven van panelen, is het private kenmerk van de Zorgverzekeringswet, zijnde de functionele aanspraak van de burger op zorg. Dit zegt dat de inkoper van zorg, de zorgverzekeraar, een groot deel van de 5W1H (wie-wat-waar-wanneer-waarom-hoe) inkoopvoorwaarden van zorg uit het basispakket zelf mag bepalen. Zorgverzekeraars hebben zorg(inkoop)plicht richting de zorg van de basisverzekering (blog/blog) en geven daar, zeker bij schaarste, eigen invulling aan (blog). Dus ja, is een halfgevuld glas na inkoop van ‘huisartsenzorg’ bij een commerciële keten dan halfvol of halfleeg? Hebben gecontracteerde huisartspraktijken voldoende inspraak gehad in de randvoorwaarden om de uit het contract volgende verantwoordelijkheden waar te kunnen maken? Hebben bij praktijkovername startende praktijkhoudende huisartsen gelijke kansen als ketens?
Wat te doen?
Allereerst, ketenvorming via een private investeerder is niet verboden. En hoeft ook niet altijd te leiden tot slechte zorg. Het bij contractering als zorgaanbieder zélf richting (kunnen) geven aan sturing zorgaanbod en bedrijfsvoering lijkt mij wél cruciaal (blog).
Met spanning wacht ik het rapport van de toezichthouders (IGJ/NZa) af naar de waarde van genoemde commerciële ketens. Leveren zij zorg in overeenstemming met afgesproken kerntaken en kernwaarden? Is dat zorg van huisartsen? Of is het zorg zoals huisartsen plegen te geschieden? Ketens die in het persbericht bij aankondiging naar het onderzoek nog het predicaat “innovatief” kregen (IGJ/NZa, 26 januari 2023). We gaan het deze zomer lezen hoe innovatief het is.
Een tweede advies werd deze maand in een rapport gegeven door de Raad voor Volksgezondheid & Samenleving (RVS, 3 april 2023). Citaten uit mijn blog (7 april 2023).
De basis op orde – Uitgangspunten voor toekomstgerichte eerstelijnszorg, RVS-rapport 3 april 2023
|
Vier uitgangspunten die vanuit samenlevingsperspectief cruciaal zijn voor de toekomst van de eerste lijn: 1. Erken in woord én daad dat eerstelijnszorg van cruciale waarde is voor de samenleving. Het (overheids-)beleid rondom eerstelijnszorg en de bekostiging en inkoop van eerstelijnszorg door zorgverzekeraars zijn echter nu veelal niet gericht op het optimaliseren van deze grote maatschappelijke waarde, maar op efficiënte productie en financiële beheersing van veelal specifieke onderdelen van de eerstelijnszorg zelf. 2. Versterk de functies en waarden van de eerstelijnszorg door innovatie en aanpassing aan de huidige tijd. Het gaat om ‘patiënt- en wijkhouderschap’ om de waarden en functies van eerstelijnszorg goed te kunnen realiseren: de vaste verbondenheid met en verantwoordelijkheid voor een patiënt en een wijk door één of enkele zorgverleners, ongeacht de arbeidsvorm. 3. Werk wijkgericht met specifieke aandacht voor kwetsbare groepen. In de huidige constellatie ligt over het algemeen beperkte focus op de waarde wijkgerichtheid (populatiegerichtheid, community orientation), onder andere vanwege hoge werkdruk, taakdifferentiatie en concurrentie. Zorg voor een langdurig vast klein hecht multidisciplinair team. In dit vaste team zitten in ieder geval een vaste huisarts-generalist, een vaste care-generalist (wijkverpleegkundige) en een vaste sociaal-generalist (maatschappelijk werker), die langdurige verbintenis hebben met de wijk of populatie en met andere daar aanwezige (eerstelijns)zorgverleners (bv. apotheek, diëtist, fysiotherapeut). Consequentie van de denkrichting fragmentatie te verminderen, is dat beschikbaarheid, integraliteit en samenwerking boven keuzevrijheid voor de individuele burger gaan, zeker in tijden van schaarste. 4. Ga uit van de kracht van de samenleving en ondersteun zo nodig professioneel. We zullen ons als samenleving moeten realiseren dat we (te) hoge verwachtingen van zorg hebben en dat we ook veel voor elkaar kunnen betekenen zonder dat er een zorg- of hulpverlener bij betrokken hoeft te worden. Investeer in co-creatie met burgerinitiatieven. |
Tot slot
Als een grotere persoonlijke continuïteit binnen de praktijk leidt tot lagere mortaliteit, minder ongeplande opnamen en SEH-bezoeken, een betere arts-patiëntrelatie, een grotere tevredenheid bij de arts en de patiënt én daarnaast vaststaat dat hoe meer huisartsen binnen 1 praktijk werken, hoe kleiner de persoonlijke continuïteit is, dan is het toch duidelijk, zorginhoudelijk en organisatorisch, in combinatie met het advies van het RVS, wát er nu moet gebeuren? Zo moeilijk is het niet.
Geef daarom de huidige en toekomstige generatie huisartsen (blog) in samenwerking met anderen in brede zin ruimte om hun praktijkvoering toekomstbestendig en fatsoenlijk in te richten.
Met, zoals de RVS voorstelt, “de vaste verbondenheid met en verantwoordelijkheid voor een patiënt en een wijk door één of enkele zorgverleners, ongeacht de arbeidsvorm” als richtinggevende opdracht.
Hallo Anton !
Dat de huisartsenzorg in crisis is, is duidelijk. En dat ook Kuipers denkt dat uitsluitend de ‘markt’ dat kan oplossen is ook duidelijk. Het werkt alleen niet. Zorg is altijd een ‘spitinomische’ activiteit: Zorg is altijd ‘kleinschalig’, ‘face-to-face’ en ‘zelfsturend’. En dus geen ‘economische’: ‘grootschalig’, onpersoonlijk’ en ‘commercieel’. Waarmee ik niet zeg dat je die aspecten niet moet meewegen. Zeker wat betreft de zorgkosten. Maar de bron ‘ Η Γη’ op z’n Grieks, is dus een andere. Ga je die bron perverteren met andere logica, dan krijg je situaties die op z’n Grieks ‘αντι Η Υγεια’ , die ongezond zijn. Je moet dus geen op zich juiste logica gaan toepassen in situaties waar deze niet past. Zie hier wat er gebeurde toen we ons huidige zorgverzekeringsstelsel kregen. Met ‘markt’ en ‘concurrentie’ als kernwaarden. Maar dat begrijpen we nog steeds niet. En wat je nu in je blog beschrijft is er een ‘logisch’ uitvloeisel van.
Nu kent ieder land of iedere cultuur zijn eigen perversiteiten. En het duurt vaak even voordat die in beeld zijn, laat staan worden aangepakt. Want verandering kost veel tijd en energie. Maar de kosten van die perversiteiten blijven intussen maar oplopen. Maatschappelijk en persoonlijk. Dus op een gegeven moment barst de bom. Dat gaat wat betreft de huisartsenzorg ook gebeuren. Daar kun je op wachten. Beter is dat je de slachtoffers al voor die uitbarsting informeert wat voor uitbarsting er aan zit te komen. Waarom dat is. En hoe het daarna beter kan. Deze visie mis ik totaal in de huisartsenzorg momenteel. Heeft met jullie beroep en missie te maken: Je gaat je patiënt niet lastig vallen met jouw professionele problemen. Maar dat is in mijn visie nu een verkeerd besluit. Want straks heeft iedere patiënt fors last van een fors desintegrerende huisartsenzorg. En dan ben je weer terug bij de oorspronkelijke doelstelling van jullie mooie vak: De patiënt helpen te voorkomen dat problemen gaan ontstaan, dan wel deze problemen proberen te stoppen en terug te draaien, dan wel proberen te voorkomen dat ze erger worden. Kortom; er zal richting de patiënt actie moeten worden gevoerd over wat er aan de hand is en wat dat persoonlijk voor hen kan gaan betekenen,om de huisartsenzorg weer gezond te krijgen. Dit juist in het belang van jullie patiënten.