Per 1 januari 2019 waren er 13.710 geregistreerde huisartsen. Kijkend naar de functieverdeling van de huisartsen(dag)zorg-capaciteit dan is nog 36% van de functiecapaciteit daadwerkelijk huisarts (Nivel, pagina 20), waarvan 9% huisarts in dienst van een huisarts (hidha) of waarnemer/zzp’er. Daar waar het aantal praktijkhouders tussen 2000 en 2017 amper toenam, en dus in relatieve zin daalde, steeg het aantal hidha’s/waarnemers in absolute zin geleidelijk maar gestaag van 548 naar 2024 (Nivel 2017). De waarnemende huisartsen die zzp’er zijn, een groeiende groep dus, hebben het laatste jaar nogal eens in het brandpunt van de belangstelling gestaan. In twee blogs sta ik juist bij hen stil. In deel II komt hun vrije uurtarief aan de orde.
- Wat is een zzp’er (‘zelfstandige zonder personeel’)?
Een waarnemer/zzp’er werkt meestal voor verschillende opdrachtgevers en is er geen sprake is van een dienstverband. Werk als zzp’er betekent dat je in de ogen van de Belastingdienst een zelfstandig ondernemer bent. Dat is het criterium. Voor werknemers wordt WW-premie betaald; zelfstandigen betalen geen WW-premie en moeten derhalve zelf geld opzij leggen en een potje voor mindere tijden vullen. In het tarief dat een zzp’er met de praktijkhouder overeenkomt en in een contract wordt vastgelegd, worden alle eigen kostenposten en het eigen risico als huisarts/zzp’er meegerekend.
- Het toekomstperspectief (LHV-enquête, eind 2019 – februari 2020, n=2800 huisartsen)
Met de enquête “Het gewenste carrièrepad van huisartsen” inventariseerde de LHV recent de voornaamste drijfveren en wensen van huisartsen voor hoe ze nu werken en dat in de nabije toekomst willen doen. Met als titel: “LHV onderzoekt: hoe wilt ú werken?” Daar kwam uit naar voren (uitkomst) dat een vaste patiëntenpopulatie, de vertrouwensband en de zelfstandigheid binnen een eigen praktijk voor veruit de meeste huisartsen de voorkeursmanieren van werken zijn. In alle leeftijdsfasen geven meer dan 70% van de deelnemers aan binnen 10 jaar als praktijkhouder te willen werken. Boven de 55 jaar werken nu 88% als praktijkhouder. Het praktijkhouderschap is dus onverminderd populair, zo concludeerde de LHV. Werkdruk en administratieve lasten blijken de belangrijkste redenen te zijn om géén praktijkhouder te worden. De hamvraag is in hoeverre het toekomstig beleid ook een spreidingsbeleid is met praktijkhouders? Of wordt het toekomstig beleid de burger zorg te bieden zoals in de Zorgverzekeringswet (artikel 10) staat, “zorg zoals die door huisartsen pleegt te geschieden”? Het moge duidelijk zijn dat in het huidige tijdsgewricht hierbij een verschillende aanpak hoort (blog). In elke constructie zijn overigens huisartsen nodig, zowel praktijkhouders, als in loondienst en/of als zzp’er.
19.01.2018: Hoeveel huisartsen zijn er nodig? (voor de toekomst)
08.03.2018: Praktijkverkleining bij huisartsen: de randvoorwaarden (2) (559 miljoen nodig)
22.01.2019: Variabelen bij capaciteit huisartsenzorg bijtijds agenderen (over huisartsentekort)
05.05.2019: De vijf ringen van het praktijkhouderschap (waarde, contract, positie, tarief, financiën)
07.01.2020: Richting een toekomstbestendige bekostiging huisartsenzorg (Het 5-stappen model)
27.01.2020: De praktijkkostenvergoeding van de huisarts (de stappen van PKO naar dagtarief)
19.03.2020: Maak het praktijkhouderschap huisarts aantrekkelijker (aantal, bekostiging, spreiding)
07.04.2020: Contractafspraken: andere context, ander contract? (andere afspraken in COVID-19 tijd?)
- Opvolger Wet DBA (Deregulering Beoordeling Arbeidsrelatie)
De zzp-markt wordt met nieuwe wetgeving verdeeld in drie categorieën. De groep aan de bovenkant betreft zzp’ers die meer dan 75 euro per uur verdienen, met straks een aparte wet: de Wet op de Zelfstandigenverklaring. Over dit onderwerp en het risico voor praktijkhouder én zzp’er schreef ik reeds eerder:
18.11.2019: Na wet DBA komt een nieuwe wet voor zzp’ers: het uitgangspunt (1)
20.11.2019: Na wet DBA komt een nieuwe wet voor zzp’ers: de consequenties (2)
22.11.2019: Na wet DBA komt een nieuwe wet voor zzp’ers: belang voor huisartsenzorg (3)
Vaste waarneming wordt risicovol, omdat de Belastingdienst vanaf 2021 bij meerjarige vaste waarnemingen mogelijk toch gaat toetsen of er een gezagsrelatie is. Want de Belastingdienst ziet vooralsnog inbedding van de vaste waarnemer in de praktijkorganisatie als een teken van een gezagsverhouding. Mocht dit de constatering blijven van de Belastingdienst dan krijgt de praktijkhouder naheffing van sociale premies en loonbelasting. De naheffing voor de praktijkhouder bij een gezagsrelatie kan betekenen dat de Belastingdienst de waarnemend huisarts/zzp’er niet (meer) ziet als ondernemer en de fiscale ondernemersfaciliteiten terugvordert. Verhoging naar het tarief naar 75+ euro is voor vaste waarneming geen oplossing. Ook met dit tarief mogen tijdelijke opdrachten niet langer dan een jaar duren. Inmiddels meldt de VVAA dat de fiscus de eerste opdrachtgevers in de eerste lijn heeft bezocht.
- Column: “wie wil er nog praktijkhouder worden?”
Met deze titel verscheen er in november 2019 een column in Medisch Contact. Aanleiding waren de excessen die er waren bij het vragen door de waarnemer van een extreem hoog uurtarief bij het overnemen van een ANW-spoeddienst. De column gaf vijfentwintig reacties, waarbij wel duidelijk was hoe hoog de graad van gevoeligheid is/was: de praktijkhouder die verplicht de diensten moet doen tegen een opgelegd tarief versus de waarnemer die zelf de ANW-dienst kiest en deze tegen een vrij, lees hoger, tarief uitvoert. Waarbij de méérkosten worden betaald uit de portemonnee van de praktijkhouder. Het is duidelijk dat hier een oplossing voor moet komen. Zelf had ik gehoopt dat aansluitend aan het presenteren van de Toekomstvisie (januari 2019), dus meteen na Woudschoten juist met de waarden en taken (“spoed, continuïteit, gezamenlijk”), de gezamenlijke besturen (4!) een tijdgebonden plan van aanpak met deze items zouden presenteren over de reorganisatie van de ANW-zorg. Want dit is waar “we” voor staan, stond er toch boven het artikel? Dat “we” slaat dan toch als zijnde van toepassing op alle huisartsen? Over dit onderwerp is inmiddels al méér dan gemiddeld geschreven:
23.06.2017: Het lot van de ANW-spoedzorg van de huisarts ligt in eigen hand (eigen standpunt)
20.07.2017: Oplopende waarneemtarieven brengen oplossing ANW-probleem niet dichterbij
02.08.2017: Geef bekostiging ANW-spoedzorg een eigen kader (onderdeel kader acute zorg)
01.02.2018: Gelijke honorering ANW-zorg voor alle huisartsen (gelijke monniken, gelijke kappen)
02.05.2018: Voorstel voor een toekomstige ANW-zorg binnen een grootschalige HDS
14.06.2018: Ongelukkige uitspraak rechtbank bij conflict rond borgen ANW-huisartsenzorg
05.04.2019: Nog steeds discussie in acute zorg over normen, richtlijnen, aanbevelingen (ZiN)
02.08.2019: Inschrijftarief dagzorg huisarts heeft niets te maken met de ANW-zorg (NZa/LHV)
01.10.2019: Acute zorg door huisartsen in ANW-tijd: 10 niet uitstelbare spoedzaken (urgentie)
30.12.2019: Financiële staat: vraag/antwoord (10) (HDS: begroting, inkomsten, kosten, productie)
31.12.2019: Financiële staat: vraag/antwoord (11) (ANW-toekomst, 15/7, veilige werktijd, keten)
En transformeer de vraag uit de column “wie wil er nog praktijkhouder worden?” maar gerust naar “Hoe maak ik het praktijkhouderschap, ook voor de huidige zzp’er, in alle regio’s duurzaam aantrekkelijker?” (hier/hier/hier)
- Compensatie praktijkhouders: “Het Corona-tientje”
Met hulp van NZa en zorgverzekeraars zijn in deze coronatijd ook met huisartsen steunmaatregelen afgesproken. Zodat huisartsenpraktijken continuïteit kunnen blijven bieden in hun bedrijfsvoering. Met het verzoek daarbij aan alle huisartsen om detacherings- en waarneemcontracten nu NIET op te zeggen. Met deze tijdelijke module, corona-tientje en uitbreiding van de indicatiestelling intensieve zorgtarief zou daar ook geen financiële reden meer voor zijn, zo stelt de huisartsenvereniging. Alle partijen willen graag dat de huisartsenzorg op sterkte blijft, al is het maar om straks het stuwmeer van nu uitgestelde zorgvragen goed te verwerken.
Nu kwamen er signalen dat praktijkhouders de contracten met waarnemers/zzp’ers opzegden, dan wel veranderden. Hetgeen met deze overeengekomen steunmaatregel juist niet de bedoeling is. Temeer daar waarnemers/zzp-ers niet beschikken over de juiste SBI-code (Kamer van Koophandel) en bij urenvermindering niet in aanmerking komen voor de regeling Tegemoetkoming Ondernemers Getroffen Sectoren COVID-19 (TOGS), zoals die geldt andere sectoren, ook binnen de zorg (namelijk met SBI-codes 86-88). Of er zijn beperkende voorwaarden bij een andere regeling: Tozo.
Onderzoek Huisarts Vandaag
Recent werd een online enquête (deel I/deel II/deel III) gehouden door Huisarts Vandaag onder 687 huisartsen vanuit heel Nederland: 77% van hen waren praktijkhouders en 21% waarnemende huisartsen, huisartsen in dienst van een huisarts (hidha) en huisartsen in dienstverband (HID).
Doel enquête: hoe staat het met de contiuniteit en omzet van huisartsen tijdens COVID-19?
Uitkomsten enquête Huisarts Vandaag (april 2020)
|
Conclusie: De helft van de huisartsen (50%) blijft hun oude uren behouden en zien geen daling in werkzaamheden. De overig waarnemende huisartsen zagen wel een mindering van uren in hun vaste en tijdelijke opdrachten, omdat er door de crisis voor vaste en tijdelijke waarnemende huisartsen in de dagpraktijk minder werk is. Van hen heeft 10% een dalingspercentage 21-40% en 12% een vermindering met 40-60%. Zonder werk zit 4%. *Bij de HIDHA: Van de huisartsen in dienst van een huisarts (hidha) en in dienst (HID) zijn de vaste contracten nauwelijks gewijzigd. Bijna iedereen (94%) heeft eenzelfde aantal uren en is niet in uren geminderd. Huisartsen geven aan dat het coronatientje daar een grote rol in speelt. *Bij de ZZP/Waarnemer: Opvallend is dat praktijkhouders aangeven dat 10% meer van de vaste waarnemers, dus 60%, hun oude werkzaamheden behouden en dat waarnemende huisartsen in hun antwoorden een zwarter scenario weergeven. Volgens waarnemers behoud maar 20% hun oude aantal uren en heeft één vijfde 21-40% minder uren en een kwart zelfs 41-60% minder. Een klein percentage van 6% heeft geen werk meer. Waarnemende huisartsen geven aan dat er verschuiving van werk is naar de diensten op de huisartsenposten. ‘Ook de diensten op de HAP zijn inmiddels al weg voordat je met je ogen geknipperd hebt… iedereen aast op de diensten die ook heel snel weg zijn’, meldt een waarnemend huisarts. Daar waar de praktijkhouder door de coronacrisis te maken heeft met forse omzetdalingen (maart 2020), hebben waarnemende huisartsen dat minder: meer dan 20% noteert geen omzetdaling, 13% heeft omzetdaling van maximaal 10%, 17% van de waarnemers meldt een daling van 11-20% en 14% van hen heeft een daling in de omzet tussen de 21 en 30%. Huisarts Vandaag geeft als waarschijnlijke oorzaak van de relatief, in vergelijk met praktijkhouders, geringe omzetdaling de vaste afspraken (contract) die waarnemers hebben met praktijkhouders. |
Conclusie: de coronacrisis heeft, ondanks de steunmaatregel, impact op de afspraken die de praktijkhouder heeft met met name de waarnemer/zzp’er. Belangrijk items bij de beoordeling daarbij lijken me de gemaakte onderlinge contractuele afspraken (wat staat er in het contract?), in hoeverre dekt de steunmaatregel ter compensatie de (extra?) kosten van met name vastgoed en personeel, in hoeverre is er een overmacht situatie in relatie tot inkomstenderving in coronatijd, in hoeverre kan de waarnemer de omzetdaling compenseren door het doen van extra ANW-diensten, bv. als COVID-arts?
En voor alle partijen zal gelden: hoe lang gaat dit duren en wie is/wordt op termijn (dan) de risicodrager?
19.03.2020: De impact van COVID-19 is amper te overzien (01) (de consequenties volksgezondheid)
23.03.2020: De impact van COVID-19 is amper te overzien (02) (gevolgen economie en geld printen)
26.03.2020: De impact van COVID-19 is amper te overzien (03) (over sociale en mentale gevolgen)
28.03.2020: De impact van COVID-19 is amper te overzien (04) (met testbeleid naar 3 groepen)
30.03.2020: De impact van COVID-19 is amper te overzien (05) (met uitstelzorg, aanpak en compensatie)
07.04.2020: Contractafspraken: andere context, ander contract? (andere afspraken in COVID-19 tijd?)
NB: deel II op maandag 20 april a.s.