Per 2019 wordt gecombineerde leefstijlinterventie (GLI) als preventie bij overgewicht/obesitas opgenomen in het basispakket. Dat wil zeggen dat bewezen effectieve GLI dan verzekerde zorg is geworden en wordt ingekocht door de zorgverzekeraar. GLI is bedoeld voor mensen met een verhoogd GGR (gewichtsgerelateerd gezondheidsrisico) waarbij aandacht is voor leefstijl, voeding en gedrag. Het GGR wordt bepaald door de Body Mass Index (BMI) in combinatie met de aanwezigheid van risicofactoren (buikomvang) en comorbiditeit. Gezondheidsschade als gevolg van overgewicht (zorgstandaard) kan bestaan uit verminderde kwaliteit van leven, verlies gezonde levensjaren, ontstaan van chronische aandoeningen en (eerder) overlijden. Bij bepaling van de ernst van de GGR wordt gebruik gemaakt van kleurencodes (geel-oranje-rood, waarbij een extreem verhoogd GGR past bij donkerrood). Een GLI kan, al dan niet in een samenwerkingsverband, worden uitgevoerd door leefstijlcoaches, diëtisten en fysio- en/of oefentherapeuten. Conform het zorgstelsel kan de zorgverzekeraar bij inkoop eigen eisen stellen (blog) aan het niveau van de competenties van een HBO-leefstijlcoach. Ik beperk mij in deze blog tot de contracteringsaspecten van GLI.
Budget GLI
Er wordt door VWS een budget gereserveerd van € 9 miljoen structureel vanaf 2020 en in verband met de opstart € 6,5 miljoen in het eerste jaar (2019). Gezien het preventieve karakter is de aanname dat GLI ook opbrengsten met zich meebrengt in de vorm van zich minder beroepen op bestaande (duurdere) zorgvormen en opbrengst bij meer maatschappelijke participatie. De kosten en de baten van de GLI worden vanaf 1 januari 2019 in elk geval nauwgezet gevolgd.
De huisarts krijgt een belangrijke rol
De huisarts heeft bij GLI een belangrijke functie. Vóór het aanbieden of starten van een GLI vindt diagnostiek bij de huisarts plaats. Indien nodig zou ook een medisch specialist (bijvoorbeeld de internist) kunnen verwijzen naar de GLI. De Zorgstandaard Obesitas geeft de indicatiecriteria voor de verwijzing naar een GLI. Het is aan de huisarts om te beoordelen of een GLI passend is. Het is wenselijk dat de diagnostiek uniform plaatsvindt, bijvoorbeeld aan de hand van een vragenlijst met in- en exclusiecriteria en contra-indicaties en kan worden uitgevoerd door de huisarts en/of de POH-er. Het is aan de beroepsgroepen om de huisarts hierin te faciliteren, zo meldt de NZa (Beleidsregel). In de beleidsregel (artikel 4.1) staat ook dat de zorgaanbieder van de GLI regelmatig zorginhoudelijk moet afstemmen met en terugkoppelen naar de huisarts. De huisarts is immers voor volwassenen de medische behandelaar en/of de centrale zorgverlener bij eventuele comorbiditeit en heeft inzicht in bijvoorbeeld het medicatiegebruik. Indicatiestelling, verwijzing door en de terugkoppeling naar de huisarts geeft aan dat de betrokkenheid van de huisartsen bij de leefstijlinterventie cruciaal is. Dit vraagt goede samenwerkingsafspraken tussen de aanbieders van de GLI en de betrokken huisartsen. Dat het belang van de huisarts wordt genoemd, is te begrijpen. Dat echter nergens over de budgettaire en financiële aspecten van GLI, juist voor deze huisarts, wordt gesproken, is daarentegen niet te begrijpen (gevolg).
Inclusie en volume GLI per 2019
Toezichthouder NZa meldt bij de recente aankondiging van de GLI dat in Nederland zo’n vijf miljoen mensen in aanmerking komen voor leefstijlcoaching. Bij een beperkt budget zal daarom de inkopende zorgverzekeraar wel streng toezien bij de inkoop ten aanzien van de inclusiecriteria. Mijn vrees is dat de grootste risicodrager de burger blijft. Want na afschaf van de nacalculatie zal de zorgverzekeraar niet meer GLI inkopen, dan het budget van de overheid toestaat. GLI kan individueel en in een groep worden aangeboden. Het traject met intake en behandeling is tijdgebonden, met een optionele onderhoudsfase en zal 12 tot maximaal 24 maanden duren. Nadat toezichthouder Zorginstituut Nederland (ZiN) de zorginhoudelijke aspecten heeft vastgelegd, heeft de NZa recent het tarief berekend. Dit tarief voor GLI kent een integrale kostprijs van € 58,00 per uur (prijspeil 2019). Met de mogelijkheid van een marge van 10% in de onderhandelingen (dan € 63,80). In onderstaande tabel mijn eigen berekening van de trajectkosten GLI op basis van gegevens van de NZa beleidsregel 2019 en het inkoopdocument GLI 2019 van zorgverzekeraar CZ. Met de aanname van een te starten GLI-groep van zeven personen met groepsbijeenkomsten.
Kosten GLI bij groepsgrootte van 7 personen: geldbedragen 4e kolom: 1 = 1 €
| Fase | Minuten | Uren | Kosten (€) |
| Intake | 7×60 minuten = 420 minuten | 7 | 406,- |
| GLI-behandelfase 1 | 3 maanden, 3 bijeenkomsten van 90 minuten. Met per persoon 1 individueel consult. Dat zijn 3×90 + 7×45 minuten, samen 585 minuten | 9,75 | 565,50 |
| GLI-behandelfase 2 | 6 maanden, 5 bijeenkomsten van 90 minuten. Met per persoon 1 individueel consult (45 min.) en 1 evaluatiegesprek (60 min.). Dat zijn: 450 + 315 + 420 = 1185 minuten | 19,75 | 1145,50 |
| Ruimte coördinatie en afstemming | 7 x 60 minuten = 420 minuten | 7 | 406,- |
| GLI-onderhoudsfase | (Optioneel), volgens CZ-protocol duur van 16 maanden, met 8 bijeenkomsten, 2 individuele consulten en nog een evaluatiegesprek | ||
| Totaal 7 personen | Per programma | 43,5 | 2523,- |
| Kosten per persoon | Per programma | 6,21 | 360,43 |
| Budget 2019 | GLI per 2019 in basispakket, 1e jaar is het budget 6,5 miljoen | ||
| Inclusie 2019 | 6,5 mln. budget gedeeld door 360,43 euro programkosten per persoon, dit zijn 18.034 personen die kunnen deelnemen |
De voorlopige conclusie is dus dat een zeer beperkt deel van de GLI-geïndiceerden kan deelnemen aan deze nieuwe voorziening in het basispakket. Het spanningsveld tussen leefstijl gerelateerde zorgkosten en het hiervoor beschikbare VWS-budget, deed mij, geschreven in meerdere blogs, pleiten voor een radicale andere financiering (zie onder) van deze leefstijlkosten. Daarvoor is ook een paradigma shift nodig bij de benadering van het probleem van de betaalbaarheid (blog/blog/blog/blog/blog).
Eerdere blogs gerelateerd aan dit onderwerp
16.08.2017: Voor deze film hoef je niet naar de bioscoop
18.09.2017: Aandacht voor persoonsgerichte zorg is terecht, maar is niet nieuw
14.12.2017: Kort geding zorggroep verzekeraar gaat over méér dan tariefconflict
29.01.2018: De nulde lijn
05.02.2018: Praktijkondersteuning huisartsenzorg is onmisbaar
07.02.2018: Wie gaat uitvoering van het Nationaal Preventieakkoord betalen?
Ketenzorg als primaire preventie
Naast GLI kent de zorg ook al vele jaren ketenzorg om burgers met een verhoogd vasculair risico te begeleiden. Aanvankelijk was dit programmatische zorg binnen de keten cardiovasculair risico (CVR: primair en secundaire preventie). Daarnaast kwam er later de keten Verhoogd Vasculair Risico (VVR: alleen primaire preventie). Grote verschillen met GLI zijn dat in ketenzorg de huisartspraktijk, samen met anderen, ook de uitvoering ter hand neemt en dat het programma vooralsnog (wel) continue doorloopt. En hoe zit het financieel?
Tabel: kosten ketenzorg CVR en VVR (2017): bron: monitor Vektis): geldbedragen: 1 = 1 €
| ketenzorg | Totale Kosten | Aantal patiënten | Kosten p.pat.p.jr. |
| CVR | 77,2 mln. | 553.124 | 139,63 |
| VVR | 30,8 mln. | 215.895 | 142,75 |
NB: De kosten van alle ketenzorg (dus niet alleen CVR/VVR) in segment S2 overschrijdt al jaren het budgetkader, daarmee heeft ketenzorg ook een eigen budgettair spanningsveld (blog/blog/blog).
Gaat GLI in de toekomst de ketenzorg van VVR vervangen?
Dat is op dit moment nog niet te zeggen. Bij veel vasculair preventieve zorg spelen medische aspecten een grote rol, waarbij (juist wel/juist geen) medische interventies bespreekbaar en nodig (zullen) zijn. Zonder (huis)arts zie ik dit nog niet gebeuren. Zorgverzekeraars lijken wel een (andere?) switch te willen maken. Zo zegt zorgverzekeraar VGZ in hun inkoopdocument 2019: “de effectiviteit van de keten voor VVR-patiënten is niet aangetoond” en “de VVR-keten contracteren wij niet aanvullend met (nieuwe) aanbieders”. Zorgverzekeraar CZ, die met het verst is met het uitrollen van GLI, stelt in hun inkoopdocument: “GLI is een nieuwe ontwikkeling. De komende 2 jaar monitoren we, samen met de regionale samenwerkingsverbanden die GLI hebben gecontracteerd, de invloed van GLI op de inzet van de praktijkondersteuners binnen de programmatische zorg voor diabetes, astma, COPD en VRM”. En lands grootste verzekeraar, Zilveren Kruis, zegt in hun inkoopdocument 2019: “we blijven in 2019 de ketenzorg nog een jaar integraal inkopen”.. En de minister zegt in zijn brief aan de Tweede Kamer niet voor niets: “De nieuwe zorgvorm heeft een sterk preventief karakter en daarom ga ik er van uit dat de GLI ook opbrengsten met zich meebrengt in de vorm van minder beroep op bestaande (duurdere) zorgvormen”.
Kortom, er staat wel degelijk wat te veranderen op het terrein van de preventie. Zowel voor de burger als voor de zorgaanbieder, zowel qua uitvoering als qua financiering. Wordt vervolgd, zeggen we dan meestal…
20.06.2018: nadere info VWS: hier!