“De achterstandswijken zijn terug, wijken waarin de sociale problemen zich opstapelen. Woningcorporaties en gemeenten zien het, bewoners merken het. Elke dag. De tweedeling neemt toe, mensen met allerlei persoonlijke problemen blijven achter in wijken waar gezinnen vertrekken. Het cement van de wijk verdwijnt, meer kwetsbare huurders komen ervoor in de plaats en alleen zij beschikken nog over een sociale woning” Citaat rapport (november 2018). Kwetsbare huurders, daarmee worden bedoeld mensen met psychiatrische problemen, verslaafden, statushouders, armlastige ouderen en mensen met verstandelijke handicap. Jarenlang overheidsbeleid heeft de sociale huursector kleiner gemaakt en beperkt tot de laagste inkomens, aldus het rapport.
Gevolgen
De onderzoekers (RIGO) concluderen dat er met dit beleid een directe relatie bestaat tussen een toename en clustering van bewoners met persoonlijke problemen en een verslechtering van de leefbaarheid. Een zorgelijke situatie dus. In buurten die voor meer dan twee derde uit sociale huurwoningen bestaan, stromen veel mensen in met lage inkomens. Zij hebben ook vaak psychische problemen, fysieke gezondheidsproblemen of een licht verstandelijke beperking. Bewoners in deze buurten hebben ongeveer vier keer zo vaak psychische problemen als in wijken zonder sociale huurwoningen. Uit het onderzoek blijkt ook dat in genoemde buurten 15 procent meer overlast en 9 procent meer agressie voorkomt dan landelijk gemiddeld. Daarnaast hebben huishoudens met een laag inkomen, een van de indicatoren die de Sociaal Economische Status (SES) bepalen, een grotere kans op problematische schulden (blog).
Gezondheidszorg
En dan de gezondheidszorg. In Nederland is, zoals al langer bekend, het verschil in levensverwachting tussen mensen met een lage en hoge SES ongeveer 7 jaar. Het verschil in levensverwachting in goede ervaren gezondheid tussen mensen met een lage en hoge SES is ongeveer 18 jaar. Hoogopgeleiden leven dus langer en ook veel langer in goede gezondheid dan laagopgeleiden. Bij de levensverwachting zonder chronische ziekten, zonder lichamelijke beperkingen en in goede geestelijke gezondheid zijn de verschillen iets kleiner, maar ook nog zo’n 10 tot 14 jaar. Tussen 1997/2000 en 2007/2010 zijn deze verschillen in gezonde levensverwachting tussen hoog- en laagopgeleiden weinig veranderd. Het trieste is dus dat deze verschillen in de SES niet alleen groot zijn, maar daarbij ook niet afnemen (website). En moeten we in de zorg dat accepteren?
Moeten we deze gezondheidsverschillen accepteren?
Ja, zegt de Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid (WRR) in haar rapport. De WRR stelt daarbij voor om het preventiebeleid een nieuwe impuls te geven door niet langer de gezondheidsverschillen centraal te stellen maar het gezondheidspotentieel. Hoe kan zoveel mogelijk gezondheidswinst kan worden behaald, en hoe kan gezondheidsverlies zoveel mogelijk kan worden voorkomen? De agenda van de WRR richt zich dan met name op het begin van het leven, op degenen met de grootste gezondheidsachterstand en op die oorzaken die groot deel ziektelast veroorzaken (roken, overgewicht, slechte voeding en overmatig alcoholgebruik).
Moeten we deze gezondheidsverschillen accepteren?
Nee, zegt de Nijmeegse huisarts en bijzonder hoogleraar Gezondheidsverschillen en persoonsgerichte integrale eerstelijnszorg Maria van den Muijsenbergh. Met consistent beleid moeten gezondheidsverschillen kleiner kunnen worden. Zij vindt het daarnaast ook in moreel perspectief een verkeerd uitgangspunt. En wat is dan het beleid volgens haar? Door allereerst op zoek te gaan naar de samenhang tussen ongezond gedrag en psychische problemen. “Waarom roken mensen met een lage SES meer? Als je daar geen rekening mee houdt, is je beleid gedoemd te mislukken. Het lijkt alsof de WRR de samenhang niet begrijpt, jammer dat er niet naar mensen uit de praktijk is geluisterd”. Haar tweede advies is het probleem in de wijk of regio te bekijken. Neem het begin van de levensloop, “de problemen rond geboorte en opvoeding zijn in de Veenkolonie echt wezenlijk anders dan in Rotterdam”. Als derde advies stelt de hoogleraar dat je de doelgroep erbij moet betrekken: “je moet datgene doen waaraan zij behoefte hebben en om te weten wat dat is, moet je het ze vragen”. Een persoonlijke integrale benadering, gericht op het individu en op de omgeving. Leefstijlgeneeskunde is belangrijk, maar ook hier geldt: wat is het onderliggende probleem? Citaat: “iemand met een lage SES is al in het nadeel door de chronische stress die zijn problemen met zich meebrengt. Stress leidt tot overgewicht en tot minder goed in staat zijn verantwoorde langetermijnbeslissingen te nemen. Een strikte focus op voeding en roken maakt het alleen maar erger voor zo iemand, het versterkt ook het beeld van eigen schuld dikke bult. We weten dat mensen die schulden hebben minder goed ontbijten. Dan moet je iets aan die schulden doen en niet zeggen: ga fruit eten” (einde citaat).
Wat moet er gebeuren, buiten de zorg?
Het spreekt voor zich dat daar waar de relatie tussen gezondheid en sociale context zo intens is, dat beiden aangepakt moeten worden. Allereerst de sociale problematiek, als die bestaat uit werkloosheid, taalachterstand, schulden, agressie en overlast. Met primair een taak voor gemeenten en met intensieve begeleiding door welzijnsorganisaties, eventueel wijkagent. Verder moeten er méér sociale huurwoningen komen waarbij de kwetsbare mensen beter gespreid moeten worden. Geen segregatie, maar integratie. Nu leven 1,5 miljoen Nederlanders in genoemde wijken waar tweederde van de huizen bestaat uit sociale huurwoningen. Woningcorporaties kunnen verder huismeesters en woonconsulenten inzetten als de oren en ogen in de wijk. Zij signaleren problemen en een gebrek aan begeleiding.
Wat moet er gebeuren, in de zorg?
Als gezondheidsverschillen wijkgerelateerd zijn, dan zullen ook de zorginkopers en zorgaanbieders een gezamenlijk beleid in de wijk moeten uitzetten, dus inkoop en aanbod met samenwerkingsafspraken. Op medisch gebied, maar ook op gebied van psyche (ambulante GGZ!), cognitie, verzorging en functionaliteit. En dat via het wijkteam van de gemeente in samenhang met de sociale context. Dan gaat te leveren zorg al snel over de grenzen van de stelselwetten heen. Maar de term “integraal” is niet beperkt tot de zorgaanbieder, maar geldt ook voor de inkoper. Wanneer gaat de zorgverzekeraar samen met de gemeente wijkzorg inkopen? De pet van integraal past ons allemaal. De schotten tussen zorg en welzijn worden geslecht als (lokale) gezondheid geschaad wordt door de (lokale) sociale context.
De rol van de huisarts?
Bij de recente vragen over de nieuwe Toekomstvisie is ook de vraag aan de orde geweest in hoeverre de huisarts inzetbaar is voor sociale problematiek en preventie? Mogelijk is het antwoord bekend bij de presentatie van de Toekomstvisie op 21 januari 2019 in Woudschoten? Daarom volsta ik als slot van deze blog met een recente discussie over dit onderwerp tussen twee hoogleraren huisartsgeneeskunde in het blad Huisarts & Wetenschap. Wordt vervolgd!
Blogs gerelateerd aan het onderwerp van het verkleinen van gezondheidsverschillen
21.02.2017: Aanpassing premiebetaling zorg stuit op verzet (over financiële solidariteit)
31.05.2017: Gevraagd: Minister van Gezondheidsbevordering (m/v)
23.06.2017: Het belang van de context
18.09.2017: Aandacht voor persoonsgerichte zorg is terecht, maar is niet nieuw
02.01.2018: Ook bij verwarde persionen is persoonsgerichte zorg nodig (1)
09.01.2018: Relatie opleidingsniveau en levensverwachting ongezond innig
29.01.2018: De nulde lijn
06.02.2018: Wie gaat uitvoering van het Nationaal Preventieakkoord betalen?
12.03.2018: De zorg en de kunst van het kiezen
22.05.2018: Politieke discussie nodig bij inzet van publieke middelen
28.05.2018: Schuldenproblematiek raakt ook het medisch domein
31.05.2018: Grip op verwardheid vraagt om grip op uitvoering van zorg
14.06.2018: Welke zorg hoort er in de basisverzekering?
24.06.2018: Bewegen, bewegen en bewegen
27.06.2018: GGZ-perikelen, met ook impact voor de huisarts
03.09.2018: Water 0.0
21.10.2018: Werken aan de agenda van de vooruitgang