Zorgplicht van zorgverzekeraar blijft een (te) vaag omschreven begrip

Wat verwachten we van zorgverzekeraars?

In de zorgverzekeringswet (Zvw) staat een aantal belangrijke verplichtingen voor de zorgverzekeraars. Deze wettelijke verplichtingen zijn het fundament voor ons solidaire zorgstelsel. Gezonde mensen betalen verplicht mee aan de zorgkosten voor zieken, en wie ziek is heeft altijd recht op alle zorg uit het basispakket. 

Zorgplicht

Zorgverzekeraars hebben ook een wettelijke zorgplicht. Dit betekent dat hun verzekerden binnen een redelijke tijd en reisafstand toegang moeten hebben tot alle zorg uit het basispakket. Zorgverzekeraars moeten daarom voldoende zorg inkopen of bemiddelen als iemand niet snel genoeg bij een zorgaanbieder terecht kan (wachttijdbemiddeling). Lees meer over zorgplicht in De zorgplicht: handvatten voor zorgverzekeraars.

Informatie aan verzekerden en zorgaanbieders

Zorgverzekeraars moeten goede informatie geven aan hun verzekerden en aan zorgaanbieders. Verzekerden hebben bijvoorbeeld goede informatie nodig over de polissen, maar ook over de kosten, vergoedingen en wachttijden van zorg en begeleiding. Zorgverzekeraars zijn daarnaast verplicht om goede informatie te geven aan zorgaanbieders. Zo moeten zorgverzekeraars bijvoorbeeld hun criteria voor de inkoop van zorg voor 1 april bekendmaken. 

Zorgplichtthema’s

Signalen/anticiperen

Handelen/agenderen

Monitoren/evalueren

*Wachttijden (blog)

*Discontinuïteit zorg (blog)

*Complexe casuïstiek (blog)

*Toekomstbestendig zorglandschap (blog)

*Catastrofe (blog)

Minister: “Uit de laatste informatiekaart wachttijden in de ggz van de NZa komt naar voren dat er in Nederland 80.505 wachtenden op psychische zorg zijn geregistreerd. Dit aantal is in de werkelijkheid lager omdat deze registratie dubbeltellingen bevat. Uit kwalitatief onderzoek van de NZa komt naar voren dat ongeveer 22% van de wachtenden vanwege dezelfde zorgvraag op meerdere wachtlijsten staat. Van deze groep staat 82% op twee wachtlijsten, en 15% op drie. Van het totaal aantal wachtenden wacht ongeveer 64% te lang op een intake en ruim 30% te lang op een behandeling. Ik heb in het laatste debat wat wij met elkaar voerden over de ggz ook met u gedeeld dat ik het aantal wachtenden veel te hoog vind.”

Maverick advocaten (22 februari 2022)

Minister op Kamervraag (9 augustus 2022)

De afgelopen jaren besteedde de Nederlandse Zorgautoriteit (“NZa”) de nodige aandacht aan de zorgplicht. De zorgplicht maakt dat zorgverzekeraars en zorgkantoren ervoor moeten zorgen dat hun verzekerden tijdig en binnen een redelijke reistijd de zorg krijgen waar zij conform hun (basis)verzekering recht op hebben. Dat is vastgelegd in artikel 11 van de Zorgverzekeringswet (“Zvw”) en artikel 4.2.1 en 4.2.2 van de Wet langdurige zorg (“Wlz”). Bij het vervullen van de zorgplicht moeten zorgverzekeraars en zorgkantoren zowel de kwaliteit, toegankelijkheid als de betaalbaarheid van de zorg borgen. De zorgplicht is de facto een zorginkoopplicht die exclusief op de zorgverzekeraars en zorgkantoren rust (en dus niet op zorgaanbieders). De NZa houdt toezicht op de correcte naleving van de zorgplicht door zorgverzekeraars (zie ook hier, hier, hier, hier). Tevens houdt de NZa toezicht op het proces waarmee zorgverzekeraars door zorg in te kopen bij zorgaanbieders hun zorgplicht invullen (zie hier en hier).

NZa concretiseerde zorgplicht voor zorgverzekeraars en zorgkantoren

De NZa publiceerde in 2020 en 2021 voor zowel zorgverzekeraars als zorgkantoren handvatten voor de uitvoering van de zorgplicht. In deze handvatten licht de NZa concreet toe welke stappen zorgverzekeraars en zorgkantoren moeten zetten om ervoor te zorgen dat: verzekerden tijdig de zorg krijgen die ze nodig hebben; de continuïteit van de zorg wordt gegarandeerd; complexe zorgvragen worden beantwoord; de zorg toekomstbestendig wordt gemaakt; en gedurende een catastrofe zo adequaat mogelijk wordt gehandeld. voor zorgkantoren geldt dat de handvatten ook duidelijk maken hoe zorgkantoren de kwaliteit van de zorg moeten borgen. Dat de zorgplicht een onduidelijk of abstract begrip zou zijn, is daarom niet vol te houden. De NZa heeft in de handvatten met tal van praktische voorbeelden toegelicht hoe zorgverzekeraars en zorgkantoren zich moeten opstellen. Schenden zorgverzekeraars en zorgkantoren de zorgplicht ondanks de handvatten van de NZa (nog steeds), dan heeft de NZa een beginselplicht tot handhaving.

Vraag 7

Kunt u uitleggen wat de wettelijke zorgplicht precies inhoudt? Klopt het dat de wet wordt overtreden als ondanks deze zorgplicht 80.000 mensen op de wachtlijst staan? Zo ja, wie is daarvoor juridisch verantwoordelijk?

Antwoord vraag 7

“De zorgplicht houdt bij een naturapolis in dat verzekerden binnen een redelijke tijd en reisafstand toegang moeten hebben tot alle zorg uit het basispakket. Het gaat hierbij om zowel de inhoud en omvang van de zorg als om kwaliteit, tijdigheid en bereikbaarheid van de verzekerde zorg8. Bij een restitutiepolis dient de zorgverzekeraar de kosten van de zorg te vergoeden. De NZa is verantwoordelijk voor het toezicht op zorgverzekeraars met betrekking tot de zorgplicht. De wettelijke zorgplicht is een grotendeels open norm en het bestaan van een wachttijd is op zichzelf geen overtreding van de wet. Wachttijd wordt als problematisch ervaren als deze hoger is dan de Treeknorm. Om aan de zorgplicht te voldoen, moet de zorgverzekeraar (bij een naturapolis) voldoende zorg inkopen en sturen op gepast gebruik van zorg. Als het nodig is, moet een verzekerde naar zorg bemiddeld worden (zorgbemiddeling). Daarnaast verwacht de NZa dat zorgverzekeraars invulling geven aan een signalenproces: het achterhalen van behoeften en knelpunten in het zorgaanbod, het bepalen van mogelijke gevolgen voor verzekerden en het bedenken van manieren om dit op te lossen. Tenslotte kijkt de NZa of afspraken die zorgverzekeraars hebben met zorgaanbieders, resultaten van zorgbemiddelingen en (oplossingen voor) probleemsituaties worden gemonitord en er periodiek geëvalueerd en zo nodig wordt bijgestuurd.”

——————————————————–

Antwoord minister (22 april 2022):

“Wat betreft de beschikbaarheid van de psychische zorg zoals PsyQ en I-Psy die aanbieden, is het aan de zorgaanbieder- en verzekeraar om er zorg voor te dragen dat cliënten kunnen (blijven) rekenen op goede en passende zorg. Zorgverzekeraars hebben daarbij zorgplicht voor hun verzekerden en dus een verantwoordelijkheid voor de continuïteit van zorg. In dit proces houden de NZa en de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) toezicht op de situatie vanuit het oogpunt van continuïteit van zorg voor cliënten.”

Citaat: “De zorgverzekeraar heeft voor alle zorg uit het basispakket een zorgplicht voor zijn verzekerden. Dit betekent in grote lijnen dat de zorgverzekeraar moet zorgen voor voldoende tijdige, bereikbare en kwalitatief goede zorg voor zijn verzekerden. Zorgverzekeraars maken daarover afspraken met zorgaanbieders. Ze moeten daarbij oog hebben voor de zorg van nu en die van de toekomst. Wat is er in een specifieke regio nodig? Hoe zorgen we ervoor dat partijen passende zorg bieden?

 Om te beoordelen of zorgverzekeraars zich houden aan hun verplichtingen vanuit de Zvw en onderliggende regelgeving, voeren wij gerichte onderzoeken en acties uit. We bepalen door analyses welke problemen in de zorg naar onze mening het belangrijkst zijn om aan te pakken. Daarnaast reageren we op actualiteiten en op meldingen die we krijgen.

We richten ons toezicht vooral op de gebieden waar zich (mogelijke) problemen voor burgers voordoen. In ons toezicht richten we ons niet alleen op het signaleren en corrigeren van tekortkomingen in de naleving van de bepalingen uit de Zvw. We richten ons ook op specifieke maatschappelijke thema’s op het vlak van toegankelijke, betaalbare en goede zorg voor burgers.”

a. Uiterlijk in 2025 kan 80% van de cliënten die wachten op basis- en specialistische ggz binnen de treeknorm terecht voor een aanmeldgesprek (t.o.v. 45% in december 2021).

b. Uiterlijk in 2025 kan 80% van de cliënten die wachten op basis- en specialistische ggz binnen de treeknorm terecht voor behandeling (t.o.v. 70% in december 2021).

c. Mensen met lichte psychische klachten krijgen de lichte zorg (POH-ggz) en ondersteuning (sociaal domein) die ze nodig hebben. Ze worden verwezen als zij onterecht bij de zwaardere zorg terechtkomen. Zij doen daardoor minder een beroep op de basis- en specialistische ggz. Uiterlijk in 2023 maken we heldere afspraken over kwantitatieve doelen.

d. Uiterlijk in 2025 krijgen mensen met hoog-complexe psychiatrische problematiek (ca 300 personen in Nederland) binnen 3 maanden na melding in het netwerk integraal maatwerk: de zorg en begeleiding die ze nodig hebben.

Het grootste deel van de zorg binnen de Zorgverzekeringswet wordt concurrentieel ingekocht en individueel gecontracteerd. Dat is het uitgangspunt binnen ons zorgstelsel en dat blijft zo. Om de transformatie naar passende zorg te realiseren, is echter soms nodig dat zorgverzekeraars gelijkgerichtheid contracteren. Daar zijn in dit thema afspraken over gemaakt. Ook maken we afspraken over het verbeteren van het contracteerproces en de sturingsmogelijkheden (zodat zorgverzekeraars kunnen sturen op de transformatie naar passende zorg) via de contractering. We maken de volgende afspraken:

·      Verbetering contracteerproces

Zorgverzekeraars dragen door een verbetering van het contracteerproces bij aan een vermindering van administratieve lasten (vereenvoudigen van inkoopvoorwaarden) en een betere bereikbaarheid voor interactie over de inkoop(processen). Daarnaast zijn zorgverzekeraars transparant over hun inkoopbeleid en hun inkoopprocedures. Voor zorgaanbieders geldt dat zij transparant zijn over hun gelijkgerichtheid binnen de hele zorgketen. In het geval van ziekenhuizen geldt dat inclusief de afspraken met het Medisch Specialisten Bedrijf (MSB) in het ziekenhuis. Daarnaast committeren ook aanbieders zich aan een continue verbetering van hun rol in het contracteer-proces en de tijdlijnen die bij een zorgvuldig proces passen.

·      Gelijkgerichte contractering bij ‘impactvolle transformaties’

In het verlengde van het IZA ligt de focus bij grote transformaties primair op de kwaliteit en toegankelijkheid van zorg. Dat betekent dus een focus op passende zorg en arbeidsbesparende maatregelen, omdat het borgen van de kwaliteit en de mismatch tussen vraag en aanbod de belangrijkste opgaven zijn waar de zorg de komende jaren voor staat. VWS vraagt de IZA-partijen voor 1 januari 2023 gezamenlijk de criteria vast te stellen waaraan een transformatie moet voldoen, om te vallen in de categorie “impactvolle transformatie”. Voor de impactvolle transformaties worden specifieke transformatieplannen opgesteld; op de juiste schaal (lokaal, regionaal of landelijk) en door de partijen die de zorgtransformatie daadwerkelijk gaan realiseren. Een ingediend plan wordt door de twee betrokken marktleidende zorgverzekeraars namens alle zorgverzekeraars beoordeeld. Zorgverzekeraars zetten een stap naar meer gelijkgerichtheid bij grote transformaties. Ook zorgaanbieders zetten een stap; door zich te committeren aan de grote transformaties en hierop aanspreekbaar te zijn in de contractering. Hiervoor wordt een beoordelingskader opgesteld met IZA-partijen, onder coördinatie van VWS en ZN en met input van de NZa, het Zorginstituut en veldpartijen. VWS werkt verder met de NZa, andere overheidspartijen en ZN aan het verstevigen van de publieke toetsing op de definitieve plannen om de belangen van patiënten en burgers te blijven borgen.

·      Sturingsmogelijkheden door contractering

Zorgaanbieders die werken aan passende zorg en de daarvoor noodzakelijke transformaties, verdienen een gelijk speelveld en intensieve ondersteuning door zorgverzekeraars bij het uitrollen van de passende zorgagenda. Het is in het belang van deze aanbieders – én in het belang van patiënten en de maatschappij – dat wordt voorkomen dat andere (al dan niet gecontracteerde) zorgaanbieders en zorgverzekeraars zich kunnen onttrekken aan de transformatie naar passende zorg. In de huidige uitvoering van het stelsel is het voor sommige zorgaanbieders te makkelijk of aantrekkelijk om ervoor te kiezen niet te contracteren met zorgverzekeraars. Niet-gecontracteerde zorgaanbieders zijn niet of minder goed aanspreekbaar op gelijkgerichte en gecommitteerde betrokkenheid die nodig is om de transformatie naar passende zorg daadwerkelijk voor elkaar te krijgen. Ook kan de keuze om niet-gecontracteerde zorg aan te bieden leiden tot een te grote versnippering van het zorgaanbod. Dit kan de transformatie naar passende zorg belemmeren. Tegelijkertijd is het van belang dat nieuwe/innovatieve zorgaanbieders kunnen toetreden tot de markt; een beperkt percentage niet-gecontracteerde zorg is daarom geen bezwaar. Het is belangrijk dat zorgverzekeraars waar nodig hun “countervailing power” via de contractering kunnen uitoefenen. De IZA-partijen spreken daarom af om aanvullende maatregelen te nemen om de contractering te verbeteren. De volgende drie maatregelen worden daarvoor uitgewerkt, in onderlinge samenhang te bezien:

1.     Offerte bij niet-gecontracteerde zorg

Om te voorkomen dat patiënten geconfronteerd worden met(hoge) zorgkosten doordat zij onbewust voor een niet-gecontracteerde zorgaanbieder kiezen, is goede informatievoorziening hierover richting de patiënt van groot belang. In dat kader onderzoekt de NZa in overleg met de betrokken zorgpartijen de mogelijkheden om niet-gecontracteerde zorgaanbieders te verplichten om patiënten vooraf schriftelijk een offerte te sturen met daarin de behandeling en de bijbehorende kosten die door de patiënt moeten worden voldaan. De behandeling kan pas starten nadat de patiënt akkoord is gegaan met de offerte.

2.     Invoeren coulanceverbod

Het invoeren van een coulanceverbod houdt in dat als een verzekerde met een naturapolis zorg betrekt bij niet-gecontracteerde aanbieders, de verzekerde het verschil tussen de rekening van de zorgaanbieder en de vergoeding door de zorgverzekeraar zelf dient te dragen. Dit kan niet kan worden overgenomen door de zorgaanbieder of zorgverzekeraar. Deze maatregel wordt uitgewerkt voor 1 juni 2023, door het Ministerie van VWS met consultatie zorgverzekeraars, patiëntenorganisaties en zorgaanbieders.

3.     Verlagen van de vergoeding van niet-gecontracteerde zorg

Ook deze maatregel wordt uitgewerkt voor 1 juni 2023, door het Ministerie van VWS met consultatie zorgverzekeraars, patiëntenorganisaties en zorgaanbieders. Daarnaast zal verkend worden of een verplichte kwaliteitsregistratie en onafhankelijke indicatiestelling kunnen bijdragen aan de aanpak van niet-gecontracteerde zorg. Voor alle drie de maatregelen geldt dat er voldoende keuzemogelijkheden voor de verzekerde moeten blijven én genoeg ruimte voor nieuwe, innovatieve zorgaanbieders. Dit wordt meegenomen inde uitwerking van de maatregelen door VWS. Verder dienen zorgverzekeraars een voldoende gevarieerd aanbod aan zorgaanbieders te contracteren om aan hun zorgplicht richting verzekerden te kunnen voldoen.

Voor iedere verzekerde geldt op grond van de zorgverzekeringswet dat acute zorg altijd vergoed wordt, ook als deze geleverd wordt dooreen niet-gecontracteerde zorgaanbieder.

·      Monitoring

Partijenspreken af om te monitoren hoe de contractering gericht op de transformatie naar passende zorg verloopt; in deze monitor wordt ingegaan op de rol van de zorgverzekeraars en zorgaanbieders bij het zorginkoopproces en op de keuzemogelijkheden voor verzekerden. Partijen spreken daarnaast af om te monitoren hoe het aandeel niet-gecontracteerde zorg zich ontwikkelt en wat de effecten daarvan zijn. De uitkomsten van deze monitors worden besproken tussen de relevante bestuurlijke partijen, waarbij wordt nagegaan of de afsprakenvoldoende worden nagekomen. Over de aanvullende maatregelen (zie onder g) spreken IZA-partijen af om goed te monitoren of deze maatregelen na invoering tot onvoorziene neveneffecten leiden en om waar nodig tijdig in onderling overleg mitigerende maatregelen daartegen te treffen.