Randvoorwaarden zorg voor mensen met beperking concreter beschrijven

            Recent verscheen het document “Convenant Randvoorwaarden en facilitering medisch generalistische zorg voor mensen met een beperking”. Een door 8 partijen geschreven en onderschreven intentie medische zorg voor deze doelgroep 24/7 te borgen. Met tevens in het convenant voor elke deelnemer beschreven huiswerk om uiteindelijk met gezamenlijke inspanning en met de juiste randvoorwaarden deze zorg te regelen.

 Wat was de aanleiding?

Eind 2019 luidde de Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland (VGN) met een manifest, feitenoverzicht en brief aan de minister de noodklok met als strekking dat voor ruim 5.000 mensen met een beperking de algemene medische zorg niet meer gegarandeerd kon worden. Met name werd daarbij richting huisartsen gewezen. Huisartsen en huisartsenposten reageerden en constateerden als oorzaken daarentegen juist een tekort aan artsen verstandelijk gehandicapten (AVG) en voelen er niet altijd voor de elders ontstane en niet door henzelf veroorzaakte gaten in de zorgverlening op te vullen. De minister greep in en organiseerde op 15 oktober 2019 mede op initiatief van de VGN een eerste bestuurdersbijeenkomst met acht partijen over de oplossing van deze toegang tot de medisch generalistische zorg voor mensen met een beperking. Dit heeft geleid tot verdere discussie, uitwerking en nu het convenant. Een convenant wat ter goedkeuring voorligt bij de achterban van de diverse partijen.

In deze blog ga ik niet in op de noodzaak van goede medische zorg, noch op de urgentie. Dat begrijp ik wel. Nee, uitsluitend beschouw ik hier de randvoorwaarden bij deze medische zorg. Geschreven vanuit mijn voormalige functie als huisarts en tegenwoordig als blogger over zorgwetten en bekostiging en contractering van met name curatieve zorg. Want juist over het actuele onderwerp, hier nu de medisch generalistische zorg op de grens van de Zorgverzekeringswet (Zvw) en de Wet langdurige zorg (Wlz), schreef ik alleen in 2019 al vijftien blogs… 

15.01.2019: Ouderenzorg thuis en de Wet langdurige zorg

06.02.2019: Minister: “kwaliteitskader geldt ook voor kleinschalige woonzorgvoorziening”

16.02.2019: Het wisselen van huisarts nader bekeken (ps: kwetsbare ouderen + Wlz)

21.03.2019: Veranderingen medische zorg in kleinschalige woonzorgvoorziening (1): Wzd

23.03.2019: Veranderingen medische zorg in kleinschalige woonzorgvoorziening (2): financiën

26.03.2019: Veranderingen medische zorg in kleinschalige woonzorgvoorziening (3): team

25.04.2019: Uitstel ruimere integrale financiering binnen de Wet langdurige zorg (te duur)

06.07.2019: Geen ruimere indicatie voor tarief intensieve zorg bij een Wlz-zorgprofiel (alleen VV)

09.07.2019: Slechts deel huisartsenposten beloont huisarts voor extra ANW-werk in Wlz (32%)

11.07.2019: Wordt onvrijwillige zorg (Wzd) straks wel vrijwillig gegeven?? (3 functies ingevuld?)

15.07.2019: Checklist bij huisartsenzorg en Wlz: acht vragen (puntenlijst alvorens inschrijving)

02.08.2019: Inschrijftarief dagzorg huisarts heeft niets te maken met de ANW-zorg (NZa/LHV)

26.08.2019: Wlz ook voor permanent zorgintensieve GGZ-problematiek

06.09.2019: Wlz-indicatie mét behandeling en ANW-spoedzorg: des huisarts? (maar geen plicht)

26.09.2019: Stuwmeer van wachtenden met Wlz-indicatie (nog) niet op juiste plek (300.882)

28.09.2019: Wet zorg en dwang na jaren van discussie nu wel heel dichtbij (per 2020, functies?)

09.10.2019: SO en AVG, welkom in de Zorgverzekeringswet (per 2020, maar wel na verwijzing)

17.10.2019: De consequenties van wachten op plek in verpleeghuis (totaal 16.382)

01.11.2019: Medische zorg verstandelijk gehandicapten onder druk: wie is verantwoordelijk?

14.01.2020: Intramuraal beddentekort geeft extramuraal het ongemak (tekort verpleeghuisbed)

 Opvallend is, is dat de problematiek in het convenant van de medisch generalistische zorg voor mensen met een beperking identiek is aan de te verwachten of reeds aanwezige randvoorwaardelijke problematiek van de extramuraal te verlenen medisch generalistische zorg voor de andere mensen met een Wlz-indicatie, vanuit de twee andere Wlz-sectoren, zijnde “verpleging & verzorging” (VV) en “GGZ-B”. Maar door de auteurs van het convenant is dit parallelle probleem niet als zodanig benoemd. Naast de zorgcomplexiteit en de urgentie is het ook belangrijk te weten om hoeveel mensen met Wlz-aanspraak in Nederland het anno 2020 gaat?

 Aantal cliënten met geldig Wlz-besluit (‘uitstaand recht’ of ‘aanspraak’ genoemd) Bron: CIZ

 In bovenstaande tabel is te zien dat de groep binnen de Wlz-sector “VV” nog veel groter is dan de groep van gehandicapten. Voor de intramurale verblijvende Wlz-cliënten, in een verpleeghuis, wordt medisch generalistische zorg geleverd door de specialist ouderengeneeskunde (SO). De GGZ-B-groep is numeriek nu nog klein, maar per 2021 veranderen de instroomcriteria, waardoor het aantal zal toenemen.

 De rol van de huisarts?

De beide beroepsverenigingen LHV en InEen zijn medeondertekenaars van het convenant. Zij laten als uit te voeren toekomstige eigen ‘acties’ in het convenant onder andere het volgende noteren:

Citaten uit het convenant: (25 maart 2020)

 Het is de vraag in hoeverre de huisartspraktijken in vrijheid kunnen beslissen, als bij de inleiding staat vermeld dat “medisch generalistische zorg voor mensen met een beperking gaat over zorg zoals huisartsen en AVG’s die – in onderlinge afstemming en samenwerking – plegen te bieden.” Eerder ben ik uitgebreid ingegaan (hier) op de spelregels bij het wel/niet toelaten van een patiënt in de praktijk. Gedragsregels zoals deze te lezen zijn bij de artsenorganisatie KNMG. Uiteindelijk komt het erop neer dat de huisarts, die de praktijk niet heeft gesloten, in het algemeen, dus ook hier, bij verzoek om een inschrijving kan kiezen uit drie opties: Inschrijven (A), gemotiveerd weigeren (B) en het verzoek even aanhouden (C). Bij deze laatste optie C onderzoekt de huisarts de complexiteit, geeft de patient de status van passant, rekent ondertussen het passantentarief, weegt het verzoek en beslist nadien zo snel als mogelijk tussen A of B.

 Over randvoorwaarden en facilitering: 11 opmerkingen

Het convenant gaat over de randvoorwaarden en facilitering. Mijn onderstaande elf opmerkingen zijn vanuit deze invalshoek van de convenanttekst geschreven.

• Bij cliënten met een Wlz-zorgprofiel zónder behandeling valt ook nu al de huisartsenzorg onder de regels van de Zorgverzekeringswet. Dat betekent geldigheid van toepasselijke NZa-tarieven en dat betekent contractonderhandelingen met de preferente zorgverzekeraar. Huisarts sluit contract met instelling (voorbeeld LHV-contract). De nota gaat naar de zorgverzekeraar. Mocht met inschrijving in de huisartsenpraktijk dit gepaard gaan met extra werk, dan is het verstandig dit bij de onderhandelingen aan te kaarten. Daarnaast als beroepsgroep alle componenten van de Tariefformule vóóraf laten corrigeren aan de nieuwe situatie.
• Indien huisartsen bij cliënten met een Wlz-zorgprofiel zónder behandeling bij de zorgverzekeraar per kwartaal een inschrijftarief declareren, dan zijn zij na een gerechtelijke uitspraak tevens verplicht voor deze verzekerden de ANW-zorg te organiseren. Deze gerechtelijke uitspraak kan hier zeker een drempel opwerpen voor inschrijving.
• Het NZa-tarief voor de “intensieve zorg” geldt bij huisartsenzorg alleen bij de sector VV5 of hoger en geldt niet bij VV4 en de overige 6 Wlz-sectoren, waaronder alle sectoren voor mensen met een handicap (VG, LVG, ZGVIS, ZGAUD, LG).
• Bij cliënten met een Wlz-zorgprofiel mét behandeling geldt voor huisartsen nu een maximale vrijheid. Indien zij in gesprek gaan over inschrijving in de praktijk, onderhandelt de huisarts met de Wlz-instelling over het medisch werk, de ICT en de randvoorwaarden waaronder de consultatiemogelijkheden specialist (AVG, SO, psychiater) en hoogte van het tarief. Bij overeenkomst wordt alles vastgelegd in het nieuwe contract met vastgestelde looptijd, inclusief de extra financiële paragraaf. De nota gaat nu naar de instelling. Er geldt hier géén ANW-plicht voor huisartsen. ANW-zorg regelen en inkopen voor bewoners van de instelling is een taak van het instellingsbestuur.
• Mocht de Huisartsendienststructuur (HDS) bij ANW-zorg voor Wlz-cliënten mét behandeling toch worden gevraagd een rol te spelen, en is de HDS-coöperatie hiermee akkoord, dan kunnen deze extra inkomsten van het ANW-werk worden verdeeld tussen deelnemende huisartsen, de HDS en de verzekeraar volgens de formule: 1/3-1/3-1/3. Let wel, ANW-kosten vallen buiten componenten van de Tariefformule maar vallen binnen het macrokader HAZ en dus (ook) onder het macrobeheersingsinstrument. Deze regeling moet met de verzekeraar zijn vastgelegd!
• Vanwege al deze punten is het ook zo verbazend dat in het convenant geen onderscheid wordt gemaakt tussen deze twee zorgprofielen bij Wlz-cliënten met en zonder behandeling. Ook niet bij de doelgroep hier, de mensen met een beperking. Dit niet onderscheiden tussen wel of geen behandeling heeft veel consequenties indien wordt gesproken over randvoorwaarden. En is cruciaal of deze randvoorwaarden uiteindelijk faciliterend of remmend zullen gaan werken bij de nieuwe organisatie van 24/7 medische zorg voor mensen met een beperking.
• Toelichting hierop: eerder heeft de NZa voorgesteld om ten aanzien van het vereenvoudigen en organiseren van 24/7 medische zorg élke Wlz-cliënt dan maar het profiel mét behandeling te geven. Dit zou betekenen dat de huisartsenzorg voor hen ook uit de Wlz betaald wordt. Dit is door de minister afgewezen! Naast de extra kosten noemde de minister als reden voor afwijzing met name het argument dat de artsencontinuïteit juist bij dit profiel in ANW-tijd niet is geborgd. Welnu, dat had de minister goed gezien. Behalve de ANW-discontinuïteit, huisartsen besef daarnaast dat de dynamiek, de zorginkoop en de kosten in de beide stelselwetten (Zvw en Wlz) van een geheel andere orde zijn (zie bijvoorbeeld onderstaande tabel). Het is dus van wezenlijk belang vanuit welke wet er straks voor huisartsenzorg wordt betaald!

Kostenvergelijk Zorgverzekeringswet versus Wet langdurige zorg

• De convenantpartijen hebben zich laten inspireren door goede voorbeelden uit het land. Dat lijkt verstandig, want een goed voorbeeld doet goed volgen. Partijen hebben elkaar nodig om deze zorg handen en voeten te geven. Interdisciplinaire samenwerking en consultatie is nodig. Dat betekent sowieso dat als de huisarts de medische basiszorg zou verrichten de noodzakelijke specialist ‘dichtbij’ moet zijn.  Dat is bij VV  de SO, bij GGZ-B de psychiater en bij de groep van 5 Wlz-sectoren met gehandicapten de AVG. Dan gaat het niet alleen over een op te zetten AVG-poli voor gehandicapten als verbetering, maar ook om het opzetten van een 24/7 beeldbelfunctie met een AVG en een mobiel AVG-team die op indicatie een visite op locatie kan afleggen.
• Deze consultatiemogelijkheid van een AVG voor de huisarts is urgenter geworden met invoering van de Wet Zorg en Dwang (Wzd), die voor mensen geldt met een verstandelijke beperking, zowel thuis verblijvend als verblijvend in een instelling. Een Wzd die ook geldt voor dementerenden uit de sector VV, waar de te consulteren SO deze functie kan invullen. Voor de psychiatrische patiënten geldt per 2020 de “Wzd-broer”: de Wet Verplichte GGZ, alwaar de psychiater de consultfunctie zou kunnen uitvoeren. Zijn de AVG, de SO en psychiater hiervoor ook (contractueel) 24/7 beschikbaar?
• Als er al een contract wordt gesloten tussen huisarts en instelling over de medisch generalistische zorg voor mensen met een beperking, dan betekent dat ten aanzien van de Wzd dat de daarbij horende en wettelijk beschreven rollen en functies binnen de instelling zijn ingevuld: wie is de “extern deskundige”, de “Wzd-functionaris” en de “zorgverantwoordelijke”? Dit kan worden vastgelegd in het contract.
• Consultaties van een SO en/of AVG vallen per 2020 onder de “geneeskundige zorg specifieke patiëntgroepen” (GZSP) van de Zorgverzekeringswet. Bij een reeds bestaande Wlz-indicatie gelden in 2020 nog (wel) de oude regels van de extramurale subsidieregeling. Het is interessant dit verder te volgen, want de transitie lijkt in de richting te gaan dat een deel van voorheen Wlz-zorg nu naar de Zvw gaat?! Waarbij binnen de GZSP van de Zvw de huisarts als poortwachter is benoemd en voor AVG/SO-consultatie een verwijzing noodzakelijk is. Met als hamvraag, gaat dit straks als randvoorwaarde dan ook gelden voor de medisch generalistische zorg voor mensen met een beperking? Waarbij impliciet de medische basiszorg nu al bij de huisarts is ondergebracht…?? 

 Tot slot

Er lijkt bij invulling van de randvoorwaarden ter facilitering van medisch generalistische zorg voor mensen met een beperking nog veel werk aan de winkel voor de acht partijen, zijnde Ieder(in), InEen, KansPlus, LHV, NVAVG, VGN, V&VN, ZN, de drie toehoorders IGJ, ZiN, NZa en last but not least het ministerie. Om een en ander goed te kunnen overzien en beleid uit te zetten, moeten eerst, en veel concreter dan nu, de randvoorwaarden beter inzichtelijker en transparanter worden gemaakt. Méér duidelijkheid is hier niet de vijand van het goede en voor draagvlak is het altijd de vriend van het betere.