De eerste standaard met zorginhoudelijke richtlijnen voor huisartsgeneeskundig handelen werd door het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) uitgebracht in 1989. Inmiddels zijn er, steeds met herziene versies geactualiseerd, 110 standaarden voor de dagelijkse praktijk beschikbaar. Een nuttig instrument voor gedeelde besluitvorming op het spreekuur, zowel voor huisarts als voor patiënt. Van dergelijke richtlijnen kan in individuele gevallen ook gemotiveerd worden afgeweken. Opvallend veel onrust veroorzaakte dit jaar de multidisciplinaire versie “Cardiovasculair risicomanagement” (CVRM), daarna door en voor huisartsen verwerkt als de nieuwe herziene NHG-standaard CVRM (M84). Wat was/is er nu aan de hand? Maar vooral, hoe wordt dit “opgelost”?
Wat is er aan de hand?
In het kader van secundaire preventie en medicamenteuze behandeling is cholesterolverlaging een van de (vele) doelen. Hierbij is het advies te kiezen voor een cholesterolverlager op basis van de onbehandelde LDL-cholesterolwaarde (LDL) met een streefwaarde die past bij het risico van de patiënt. Is de patiënt jonger dan 70 jaar en met een eerder vastgestelde hart- of vaatziekte, dan is de nieuwe LDL-streefwaarde 1,8 mmol/l.
|
NHG: “De streefwaarde 1,8 mmol/l is alleen een aanbeveling voor patiënten met een zeer hoog risico op hart- en vaatziekten. Het gaat om patiënten die al eerder een hart- en vaatziekte hebben gehad én jonger zijn dan 70 jaar. De richtlijn is inhoudelijk gebaseerd op de Europese richtlijn, waarin deze streefwaarde wordt genoemd”. |
De weerstand in een deel van de beroepsgroep en erbuiten bestond uit het feit dat onvoldoende bewezen is dat met kostenbaatafweging deze (verdere) verlaging van de LDL-streefwaarde naar 1,8 bijdraagt aan een verlaging van het hartvaatrisico. De tegenstanders van deze verlaging van de streefwaarde in de herziene NHG-standaard M84 hadden daarbij drie hoofdargumenten. In samenvatting hier een korte schets van hun argumenten.
Argument I: “Hoe lager het LDL-cholesterol, hoe beter”, dát is een misvatting
Er zijn bij dit argument twee stromingen. Een stroming stelt dat statines als cholesterolverlagend medicijn in secundaire preventie ter voorkoming van een nieuw hartvaatincident in genoemde patiëntencategorie een nuttige rol heeft: “de eerste klap (op het LDL-cholesterol) is een daalder waard”. Het effect van een statine, het medicijn bij verlaging, zit dan niet alleen in de verlaging van LDL, als voedingsbron van een artherosclerotische plaque, maar ook als remmer van de “ontsteking” lokaal in de vaatwand. De andere stroming zegt dat de effecten van cholesterolverlaging bij secundaire preventie in alle onderzoeken zo gering zijn, dat er helemaal geen indicatie is voor welke cholesterolverlagende therapie dan ook. De gemiddelde Absolute Risico Reductie (ARR) per jaar in secundaire preventieonderzoeken zou 0,21 procent bedragen met dus een (Number Need to Treat) NNT van 476 (rekensom: NNT 100/0,21 = 476). Dat betekent dat 476 patiënten 1 jaar behandeld moeten worden om 1 cardiovasculaire sterfte te voorkomen. Dit beperkte resultaat wordt, algemeen aanvaard, niet als een zinvolle interventie gezien, nog los van bijwerkingen en kosten. Er is dus amper een effect op mortaliteit. En zo denkend, dan heeft het nu verlagen van de LDL-streefwaarde bij medicamenteuze behandeling van deze categorie patiënten van 2,5 mmol/l naar 1,8 mmol/l ook geen zin. In 2013 is in de cholesterolrichtlijn van de American Heart Association (AHA) de LDL-streefwaarde al losgelaten, zowel voor primaire als voor secundaire preventie, omdat ‘streefwaarden arbitrair en meestal niet haalbaar zijn’.
Argument II: Waarom uniformering aan de Europese richtlijn?
De deelnemers van richtlijncommissie hadden als opdracht meegekregen om consensus te bereiken met de verschillende beroepsverenigingen, zodat we allemaal dezelfde richtlijn hanteren. Dat zou voor zowel arts als patiënt meer duidelijkheid geven en therapietrouw bevorderen. Daarvoor zou harmonisatie van richtlijnen (cardiologen/huisartsen) moeten plaatsvinden. Maar als baken is niet het AHA-standpunt ingenomen, maar is de Europese richtlijn van de cardiologen als nieuw uitgangspunt genomen. Deze European Society of Cardiology (ESC) propageerde destijds in de vorige standaard ook de streefwaarde van LDL-waarde van 2,5 mmol/l aan te houden. Huisarts en kritisch observant van farmamarketing, Hans van der Linde, stelt dat dit Nederland 2 miljard extra heeft gekost. Daarnaast stelt van der Linde dat de meeste leden van de richtlijncommissie conflicterende belangen hebben bij farmaceutische bedrijven. De commissieleden zelf zeggen dat zij bij de herziening van de multidisciplinaire richtlijn CVRM de wetenschappelijke evidence hebben gevolgd en de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling hebben gevolgd. En dit tijdens de commentaarfase van de richtlijn opnieuw hebben bevestigd.
Argument III: wanneer komt besef, “Hoe lager, hoe duurder”?
Tot nu toe zijn statines in de NHG-Standaard CVRM de hoeksteen van de medicamenteuze cholesterolverlagende behandeling. Maar met deze gebruikelijke cholesterolverlagers zal het de meeste patiënten niet lukken hun LDL-cholesterolwaarde onder de 1,8 mmol/l te krijgen. Sinds 2016 zijn er een nieuwe generatie cholesterolverlagende middelen beschikbaar, de PCSK9-remmers, alirocumab (Praluent) en evolocumab (Repatha). Deze verlagen wel fors het LDL-cholesterol, maar de ARR/effectiviteit is bescheiden en ten aanzien van de veiligheid is nog veel te weinig bekend. De middelen moeten per injectie worden toegediend. De exacte kosten zijn niet bekend, omdat PCSK9-remmers onderdeel zijn van de prijsarrangementen tussen ministerie en fabrikanten. Maar kenners schatten de jaarkosten op 4000 tot 6000 euro per persoon per jaar. Daar waar ter vergelijk de jaarlijkse statinekosten 10 tot 100 euro per jaar zijn. Aan de gouden standaard van een nieuw medicijn, (“bewezen effectief en veilig”) wordt niet voldaan. In 2017 is aan deze middelen al 30 miljoen euro uitgegeven, in 2018 al 46 miljoen euro. Kortom, niet alleen mankeert het aan de effectiviteit en veiligheid van deze nieuwe middelen, maar ook zijn de kosten veel te hoog. Uit extrapolatie van beschikbare cijfers zouden volgens het nieuwe richtlijnadvies 36.000 Nederlanders in aanmerking komen voor een PCSK9-remmer. Dat betekent een jaarlijkse kostenpost van bijna 220 miljoen euro, oplopend tot 540 miljoen als men ook PCSK9-remmers gaat voorschrijven aan de 60% minder ernstige patiënten die de streefwaarde niet halen. Hans van der Linde: Citaat (augustus 2019): “Medicamenteuze cholesterolverlaging zal de historie ingaan als een zwarte bladzijde in de geschiedenis van de geneeskunde en zal zich keren tegen farmaceutische bedrijven”.
Wat nu te doen?
Een grote groep huisartsen komt deze maand (21.08.20129) in Huisarts en Wetenschap tot duidelijke conclusies en komt ook met aanbevelingen. In het artikel: “LDL naar 1,8: geen evidence, wel bijwerkingen en belangen”. Van “hoe lager, hoe beter” naar “fire and forget”.
Hun conclusies:
- Er is momenteel onvoldoende wetenschappelijk bewijs dat het verder verlagen van de LDL-streefwaarden naar 1,8 mmol/l leidt tot klinisch relevant minder cardiovasculaire events en/of sterfte.
- Er bestaat onduidelijkheid over het voorkomen van bijwerkingen, waardoor er geen afweging kan worden gemaakt tussen het number needed to treat en het number needed to harm.
- De RCT’s (zie onder) zijn door de industrie uitgevoerd en onafhankelijke onderzoekers hadden geen onbeperkte toegang tot de gegevens.
Hun aanbevelingen voor de praktijk
Citaat: ”We zijn van mening dat we bij patiënten jonger dan zeventig jaar met hart- en vaatziekten in de voorgeschiedenis evidence-based van de huidige richtlijn kunnen afwijken en de reeds geldende streefwaarde van 2,6 mmol/l kunnen aanhouden. Het handhaven van < 2,6 mmol/l als streefwaarde is beter te verdedigen dan aanpassing naar 1,8 mmol/l, omdat goed onderzoek naar het effect van een lagere streefwaarde dan wel intensievere cholesterolverlagende therapie vooralsnog ontbreekt; omdat bij een agressievere aanpak van LDL meer patiënten last zullen krijgen van bijwerkingen en omdat het invoeren van een LDL naar 1,8 mmol/l een grote inspanning zal vergen van de eerste lijn en gepaard gaat met extra maatschappelijke kosten. Uiteraard hopen we dat toekomstig onderzoek naar LDL-streefwaarden behandelaren in de eerste en tweede lijn meer handvatten zal bieden”.
Tot slot
De weerstand ten aanzien van de nieuwe richtlijn is onder huisartsen en patiënten groot. De gouden standaard bij een nieuw medicijn van bewezen effectiviteit en veiligheid is nog steeds actueel. Een RCT (Randomised Controlled Trial) of effectiviteitsonderzoek, geldt daarbij als de meest overtuigende methode om de specifieke werking van een bepaalde interventie vast te stellen. Als het middel bewezen effectief en veilig is, komt de kostenbaatdiscussie aan de orde. En zal het Zorginstituut met pakketbeheer screenen en de minister adviseren of het middel (wel/niet) geschikt is voor de basisverzekering (blog). Zonder bewezen effectiviteit en veiligheid is introductie sowieso niet aan de orde. Als eerste stap moet duidelijk worden gemaakt of het (verder) verlagen van LDL-cholesterol als streefwaarde leidt tot minder cardiovasculaire events en/of sterfte. Voor de behandelend arts en voor de betrokken patiënt is, ná optimalisatie van de leefstijl, het antwoord op die vraag ja of nee.
Eerdere blogs over preventie
31.05.2017: Gevraagd: minister van Gezondheidsbevordering (M/V)
16.08.2017: Voor deze film hoeft u niet naar de bioscoop
18.09.2017: Aandacht voor persoonsgerichte zorg is terecht, maar is niet nieuw
29.01.2018: De nulde lijn
07.02.2018: Wie gaat uitvoering van het Nationaal Preventieakkoord betalen?
06.06.2018: De rol van de huisarts bij gecombineerde leefstijlinterventie
21.06.2018: Gevolgen van veranderingen in zorg richting 2040
24.06.2018: Bewegen, bewegen en bewegen…
02.09.2018: Water 0.0
11.09.2018: Wordt de illegale drugsindustrie een bedreiging voor de volksgezondheid?
21.10.2018: Werken aan de agenda van de vooruitgang
20.11.2018: De noodzakelijke bijsluiter bij drugs
26.11.2018: Nationaal Preventieakkoord: na bijstelling ambities versneld invoeren
07.12.2018: Maak ook bewegen en lichaamshouding van jeugd onderdeel van preventie
Eerder blogs over het beleid bij geneesmiddelen
26.06.2017: Met een goede risicoverevening is slechts één verzekeraar voldoende
18.07.2017: Is minder marktwerking in het zorgstelsel nog een agendapunt (1)?
10.08.2017: Kunnen zorgverzekeraars zich meer van elkaar onderscheiden?
18.08.2017: Prijsaanpak dure geneesmiddelen blijkt complexe zaak
27.09.2017: Bij dit zorgstelsel betaalt de burger de prijs
10.01.2018: Is minder marktwerking nog een agendapunt (2)?
14.06.2018: Welke zorg hoort in de basisverzekering?
05.09.2018: Preferentiebeleid: van kostenbeheersing tot perversiteit
24.09.2018: Inzicht geven in prijs medicijn is taak van overheid
13.10.2018: Wouter Bos: Stop met wegduiken voor pijnlijke keuzes in de zorg
29.11.2018: Persbericht: “Zorgstelsel vertoont ernstige gebreken”
15.12.2018: Aanpak van betonrot in de publieke zaak: groter denken, kleiner doen
18.01.2019: Prijs weesgeneesmiddelen: van verontwaardiging naar aanpak
08.04.2019: Stijging gebruik opioïden vraagt een multidimensionale aanpak