Vanaf 2005 zijn in ziekenhuizen ten behoeve van de financiering alle activiteiten rondom één ziektebeeld geclusterd in één diagnosebehandelcombinatie (DBC). Per 2012 heet dat systeem DBC’s Op weg naar Transparantie (DOT). Eerder schreef ik al over het gebrek aan prijstransparantie in deze sector (blog). Aanleiding toen was een artikel waarin stond vermeld dat veel ziekenhuizen voor dezelfde DBC een behandelprijs hanteren die tot twee keer zo hoog (200%) of tot drie keer zo laag (30%) is als de gemiddelde prijs die zorgverzekeraar CZ betaalt aan een ziekenhuis. Is méér transparantie over prijzen en tarieven van ziekenhuiszorg (binnen het huidige systeem) wenselijk en haalbaar?
Huidige financiering A-segment: prijsregulatie
Het A-segment is het gereguleerde segment waar landelijke door de NZa bepaalde maximumtarieven gelden, goed voor 5-10% van de omzet van ziekenhuizen.
Huidige financiering B-segment: omzetplafond en/of aanneemsom
De prijs in het vrije B-segment wordt ieder jaar bepaald via onderhandelingen tussen ziekenhuizen en zorgverzekeraars. Als verzekeraars elk jaar op uiterlijk 1 april hun inkoopbeleid hebben gepubliceerd worden ziekenhuizen gevraagd een offerte uit te brengen over hun geleverde zorg en kwaliteit en de daarvoor gevraagde prijs. Prijsafspraken omtrent de DOT’s geschieden via een omzetplafond en/of aanneemsom. Bij een omzetplafond maken ziekenhuizen afspraken over prijs maal volume (P*Q) en mogen zij geleverde DOT’s tot een bepaald omzetplafond declareren. Als een zorginstelling meer produceert dan het overeengekomen omzetplafond dan mag zij deze extra zorg boven het plafond niet declareren en loopt daarmee zelf een financieel risico. Bij een aanneemsom ontvangen ziekenhuizen een vast bedrag voor alle te leveren DOT’s. Het maakt niet uit of er uiteindelijk meer of minder dan de afgesproken som is geleverd, het ziekenhuis ontvangt hetzelfde bedrag. Het verschil in daadwerkelijk geleverde zorg kan dan als agendapunt worden meegenomen naar de onderhandelingen voor het volgende jaar. Bij een aanneemsom lopen verzekeraar en ziekenhuis beiden een financieel risico.
Gevolg aanneemsom/omzetplafond: schijntransparantie?
Werken met een aanneemsom/omzetplafond en toch een prijs per prestatie willen vaststellen, betekent dat de controller van het ziekenhuis het individuele DOT-tarief van de prestatie uit het B-segment niet berekent op een kostprijs, maar berekent op volume per jaar en op de macroafspraken met de zorgverzekeraar. Hiermee is het DOT-tarief niet het tarief wat je wenst wat het is, maar het is wel het tarief zoals de patiënt het in de nota ziet en waarvoor het verplichte, en eventueel vrijwillig, eigen risico wordt aangesproken. Forse verschillen in DBC-prijzen tussen ziekenhuizen en tussen zorgverzekeraars duiden verder op kruissubsidies binnen ziekenhuizen tussen verschillende DBC’s. Bij kruissubsidie worden om reden van marketing de productie van winstgevende DBC’s (“feeders”) opgevoerd en de productie van verliesgevende DBC’s (“bleeders”) ingekrompen. Maar dit opvoeren van het volume van winstgevende behandelingen en het terugbrengen van verliesgevende behandelingen leidt tot inefficiënte en niet transparante uitkomsten van prestaties en tarieven op de zorgmarkt. Met mogelijk een verlammend effect op het doorvoeren van gewenste veranderingen bij transformatie (zie onder) conform de hoofdlijnenakkoorden. Op deze manier raakt voor elke stakeholder het inzicht in de relatie tussen DOT-tarief en kostprijs nog verder uit beeld. Nee, hoe moeilijk het ook is: net als in overige zorgsectoren is ook in een ziekenhuis en/of zelfstandig behandelcentrum maximale transparantie gewenst omtrent een kwaliteit gerelateerde kostprijs, vertaald in een inzichtelijk, toetsbaar en transparant tarief. Bij inkoop, toezicht, levering en betaling van zorg.
Wordt verbetering richting transparantie ingezet? Deels ja…
Ja, want de NZa geeft via een openbaar toegankelijke website al inzicht met objectieve informatie over de zorg die binnen Nederlandse ziekenhuizen geleverd wordt en welke prijs daarvoor gemiddeld voor wordt betaald. Op deze website tel ik vandaag 5419 DBC’s. Ook de Patiëntenfederatie Nederland (PN) meldde in 2017 de toezichthouder grote behoefte te hebben aan openheid en transparantie over prijzen van ziekenhuizen.
Eerdere blogs gerelateerd aan dit onderwerp
25.02.2017: Blijven medisch specialisten buiten Wet normering topinkomens vallen?
14.04.2017: Goed nieuws?
15.01.2018: Substitutie
23.02.2018: Inzicht in prijs, dan pas uitzicht op een oplossing
26.04.2018: Maak bekostiging van ziekenhuiszorg 100% transparant
27.04.2018: Regionalisering van zorg: wat willen burgers en zorgaanbieders?
29.04.2018: Akkoord medisch-specialistische zorg heeft ook voor huisarts consequenties
Wordt verbetering richting transparantie ingezet? Deels nee…
Met publicatie van niet de gemiddelde prijs, maar van de werkelijke prijs van een ziekenhuisprestatie, is toezichthouder Autoriteit Consumenten Markt (ACM) niet akkoord. Volgens de “Leidraad openbaar maken van ziekenhuistarieven” (2017) van de ACM verbiedt het kartelverbod ziekenhuizen überhaupt om de met verzekeraars uit onderhandelde tarieven (lees: DOT-tarieven) openbaar te maken. Dat mag alleen als het historische prijzen ouder dan drie jaar betreft. En verzekeraars mogen deze oude tarieven alleen openbaar maken voor zover deze onder het maximale eigen risico (500 + 385 = 885 euro per jaar) zitten. De motivatie van de ACM voor hun standpunt is dat voor de concurrentie tussen ziekenhuizen het een risico is als die elkaars prijzen kennen. Datzelfde zou gelden voor de verzekeraars onderling. Boven de eigen risicogrens is daarom hun uitgangspunt: geen openbaarheid. Opmerkelijk is het feit dat de vorige staatssecretaris en tegenwoordig ziekenhuisbestuurder het steeds gedetailleerder sturen op kostprijzen een gevaarlijke ontwikkeling noemt (bericht), die ziekenhuizen zou hinderen in hun ontwikkeling en onnodige administratieve lasten zou veroorzaken. Citaat: “Hij ziet meer in ruimere financieringsmogelijkheden in de vorm van meerjarige aanneemsommen en populatiebekostiging”. Kortom, er zijn richting transparantie van tarieven nog veel restricties, zowel vanuit de overheid, als vanuit de sector zelf. Maar bij vraaggestuurde zorg, heeft de burger het laatste woord. Of toch niet?
Hoe nu verder?
Terwijl de ene toezichthouder dus prijstransparantie tegenhoudt (2017), is de andere toezichthouder (hoezo integraal toezicht?) iets toeschietelijker (citaat NZa): “Wij delen dat de burger behoefte heeft aan informatie over de kosten van de zorg. Met name wanneer hij deze kosten mogelijk zelf moet dragen. Hij wil vooraf weten wat de zorg hem (mogelijk) kan gaan kosten. Wij merken op dat transparantie van prijzen daarom belangrijke informatie is. Maar wat ons betreft is transparantie op kwaliteit en toegankelijkheid minstens zo belangrijk voor de keuze die de patiënt maakt. Daarom zou informatie over kosten, toegankelijkheid en kwaliteit in samenhang beschikbaar moeten zijn”. Al lijkt ook de NZa voor 2019 de transparantie te willen beperken tot de zorg tot 885 euro. Citaat NZa, 20 juni 2018: “Veel zorgverzekeraars hebben de intentie om hun prijzen tot en met het vrijwillig eigen risico openbaar te maken. Maar nog niet allemaal”. Met hierop een reactie van de minister: citaat 5 juli 2018: “Ik vind het goed om te zien dat partijen, bovenop de huidige verplichtingen, uit zichzelf of naar aanleiding van overleg met de NZa, verschillende initiatieven ontplooien om het inzicht van patiënten en verzekerden in de tarieven voor gecontracteerde zorg verder te vergroten. Tegelijkertijd vind ik dat deze ontwikkeling sneller zou kunnen en zou moeten”.Trouwens, ook in het regeerakkoord is opgenomen om transparantie van prijzen stapsgewijs te vergroten.
De noodzaak van transparantie met een kostprijs
Het rapport “De juiste zorg op de juiste plek” is de inspiratiebron geweest voor alle vier tot nu toe afgesloten hoofdlijnenakkoorden. In al deze akkoorden staat voor de komende vier jaar de volgende transformatie vermeld:
- Het voorkomen van (duurdere) zorg
- Het verplaatsen van zorg
- Het vervangen van zorg door andere zorg
Met het verplaatsen van zorg wordt bij ziekenhuiszorg bedoeld (dichter) bij mensen thuis als dat kan, dan wel verder weg (geconcentreerd) als het omwille van de kwaliteit en doelmatigheid moet. Voor medisch-specialistische zorg is met het akkoord in vier jaar macro een volumegroei beschikbaar van 0,8% in 2019 naar 0,0% in 2022 (exclusief indexatie). Voor alle ziekenhuizen die meewerken aan deze genoemde transformatie (voorkomen, verplaatsen, vervangen) is er het beschikbare bedrag van 70 miljoen in 2019, oplopend naar 135 mln. in 2022. Met in 2022 dus geen euro meer voor groei, maar wel de hoogste beloning voor de transformatie. Maar om beleidsmatig een goede invulling te geven aan dat voorkomen, verplaatsen en vervangen richting de juiste plek zullen (kost)prijzen bekend moeten zijn van “de juiste zorg” om niet in een chaos te belanden. Dat geldt voor huisartsenzorg, met een kostprijsberekening (blog), voor (elke) invulling van regionalisering (blog), voor een invulling van zorg in een anderhalve lijn, maar ook voor de ziekenhuissector zelf. Allereerst bij genoemde concentratie bij (super)specialisatie met tweedelijns zorgverplaatsing telt een onderbouwde afweging van prijs en kwaliteit. Maar ook bij de afweging of tweedelijns technologie, innovaties en dure geneesmiddelen (blog) tegen welke meerprijs mogen en kunnen worden ingezet. Met een discussie met burgers (blog), overheid en inkopende zorgverzekeraar om bij een begrensd macrobudget vooral zorgverdringing te voorkomen. En misschien geeft meer inzicht in transparante kostprijzen ook inzicht in de oorzaken waarom de UMC’s gemiddeld tien procent duurder zijn dan algemene ziekenhuizen en zelfstandige behandelcentra? Natuurlijk geven berekende kostprijzen en juiste tarieven bij 5419 DBC’s niet het gewenste inzicht. Niemand zit te wachten op een “tarievenjungle” met meer dan 5000 tarieven. In het sterk reduceren en clusteren van DOT-prestaties met generieke kwaliteitsnormen en vaste tarieven ligt de oplossing. Wie, zoals ik, de aanwezigheid van 55 polissen voor de basiszorg al een doolhof noemt (blog), kan ook met een aantal van 55 DOT-clusters niet akkoord gaan. Het moet transparanter en inzichtelijker: 10 DOT-clusters in het B-segment? Minder is nog beter. En met integraal toezicht.