De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) zal de komende jaren de voortgang gaan monitoren van de afspraken uit het ‘Onderhandelaarsakkoord huisartsenzorg 2019-2022′. De eerste monitor daarover verschijnt in april 2019. Hiervoor werd een vragenlijst online gezet, waarbij huisartsen konden aangeven in hoeverre afspraken uit het hoofdlijnenakkoord in de contractering met verzekeraars door hen worden nagekomen. Inmiddels heeft ook de landelijke huisartsenvereniging (LHV) in 2018 twee keer een eigen onderzoek naar contractering laten verrichten. De belangrijkste conclusie die de LHV recent trok was dat het contract voor 2019 de verwachtingen niet waar maakt, waarbij de zorgverzekeraars de afspraken uit het hoofdlijnenakkoord vrijblijvend over de looptijd tot 2022 te lijken willen spreiden. Een LHV-bestuurder: “Dat kan echt niet. Wij huisartsen hebben haast, want de druk in de praktijken loopt op. Er moet nu wat gebeuren”. Op één aspect van de uitkomst van het LHV-onderzoek wil ik nader ingaan. Namelijk dat meer dan 90% van de huisartsen geen ruimte ervaart niet te tekenen. Wat is er (dan) mis?
Uitkomst LHV-onderzoek naar contracten met verzekeraars (uitvoering: Newcom)
|
Versie 29.03.2018: n = 681 huisartsen · 91% voelt geen ruimte om niet te tekenen · 78% heeft niet geprobeerd te onderhandelen over het contract Versie 13.12.2018: n = 712 huisartsen · 93% voelt niet de ruimte om niet te tekenen |
Gezien de uiteindelijk toch hoge contracteergraad bij huisartsen tekenen veel huisartsen (dan blijkbaar) ontevreden het contract. Een buitenstaander zou kunnen zeggen dat als 78% ook niet probeert te onderhandelen, dat je dan de uitkomst ook niet kunt beïnvloeden. Maar ik vermoed dat hier het principe van de operante conditionering uit de gedragstherapie van toepassing is. Wie vaak negatieve ervaringen heeft, haakt af. Want uit het onderzoek blijkt namelijk ook dat wie wél onderhandelt geen resultaat behaalt. En wie onderhandeld heeft, is vaker ontevreden dan degene die niet onderhandeld heeft…
Afspraken uit het hoofdlijnenakkoord
De agenda van de vooruitgang van de huisartsenzorg kan alleen worden uitgevoerd als partijen die hun handtekening hebben gezet, zich ook aan de afspraken houden. Het akkoord dateert van 27 juni 2018, dus alle partijen hebben uitgebreid de tijd gehad zich voor te bereiden. Waarbij nog opgemerkt dat om tot een akkoord te komen er maandenlange gesprekken aan vooraf zijn gegaan. Ook de handtekening van de minister staat eronder. Dus de toezichthouder NZa die met de monitor namens de overheid de zorgmarkt bewaakt, bewaakt niet vrijblijvend ook deze ministeriele afspraken. Waarbij de afspraken uit de hoofdlijnenakkoorden van de tweede en eerste lijn overigens deels complementair zijn. Met alle risico’s van dien voor de netwerkgeneeskunde van de interprofessionele samenwerking (blog) tussen eerste en tweede lijn als afspraken niet (of eenzijdig) worden nagekomen. Zoals gezegd, in april 2019 zal de NZa dit eerste monitorverslag van de online consultatie van contractervaringen van huisartsen uitbrengen.
Vroeger was alles beter
Welnee, vroeger waren de ervaringen met verzekeraars over contractonderhandelingen ook beroerd (hoofdstuk 15 van mijn boek). Zo bleek in 2005 dat 64% van de huisartsen (zeer) ontevreden was over de manier waarop de contractering met zorgverzekeraars verliep. In het Manifest (11.03.2015) van de Bezorgde Huisarts (Het Roer Moet Om) staat als eis dat samenwerking en onderhandeling alleen op gelijkwaardige basis moet gaan plaatsvinden. Citaat: “Landelijk en regionaal. Dus geen schijnonderhandelingen meer met de zorgverzekeraar”. Dit leidde tot elf nieuwe afspraken in het contracteerproces. En wat nu?
Mededingingswet (Mw)
Citaat Nederlandse Mededingingsautoriteit (NMa), voorloper van Autoriteit Consumenten Markt (ACM) in 2005: ”Een zorgverzekeraar met inkoopmacht die weigert te onderhandelen, maakt niet op voorhand misbruik van een economische machtspositie in de zin van de Mededingingswet (Mw) Dat zorgaanbieders niet collectief mogen onderhandelen betekent niet dat een zorgverzekeraar er niet voor mag kiezen om een of meerdere standaardcontracten voor te leggen in een bepaalde sector. De Mw dwingt niet tot individuele onderhandelingen”. Eigenlijk is met citaat alles gezegd. Verzekeraars hoeven niet te onderhandelen en huisartsen mogen met betrekking tot de randvoorwaarden geen collectieve afspraken maken. Dat dit machtsmisbruik uitlokt, waarbij niet alleen de huisarts, maar ook de doelgroep (patiënten) de dupe is, als afspraken uit het akkoord niet worden nagekomen, ontgaat de ACM blijkbaar. En dat niet voor het eerst (blog/blog).
Een ander contracteerproces?
Een andere benadering van het contracteerproces is aan de orde als volgende maand blijkt dat de NZa tot soortgelijke resultaten komt als recent de LHV/Newcom. Welke elementen met welke stappen er in welk tempo moeten worden aangepakt ligt in handen van de Ledenraden van de verenigingen. Ik beperk me tot een tiental opmerkingen:
- Een systeem waarbij richting de ene partij (burger) vraagsturing wordt gepropageerd, maar waarbij richting de ander (zorgaanbieder) het zorgaanbod wordt gecontracteerd en gemaximeerd, is uiteindelijk niet levensvatbaar. En zeker niet als de uiteindelijke afrekening van deze vraagsturing, bv. met het Macro Beheersingsinstrument (MBI), bij de zorgaanbieder wordt gelegd. Dat is het proces laten koken in een snelkoker, maar met een afgesloten deksel. Samen uit, samen thuis is als alternatief mijn motto (blog/blog).
- Exploitatiecijfers (praktijkspiegel) zijn zeker interessant, maar geven geen indruk van wat nodig is. Daarentegen zouden de kosten van noodzakelijke zorg de praktijkbegroting en hoogte budget moeten bepalen, met de praktijk af te rekenen via de bekostigingsregels en het daarbij horende tarief. En tot slot, als laatste stap in dat proces is het contracteren: het ondertekenen van het contract met wederzijdse rechten en plichten. Zo hoort het te gaan. De agenda van het hoofdlijnenakkoord dient vanaf dag 1 te worden uitgewerkt door alle partijen, dus ook alle zorgverzekeraars.
- Toezichthouder NZa bepaalt van 77% van de omzet van de huisarts zelf het tarief. Als verzekeraars onvoldoende het hoofdlijnenakkoord nakomen, kan de minister een aanwijzing geven aan de NZa ook van het beschikbare niet geïnvesteerde deel een tariefvoorstel te doen. Bijvoorbeeld door de jarenlange niet geïnvesteerde gelden (blog) als opslag op het inschrijftarief uit te betalen (mits uiteraard huisartsen de afspraken uit het akkoord wel nakomen). Voor uitvoering van innovatie zijn verzekeraars dan overbodig (geworden).
- Als 93% van de huisartsen geen ruimte voelt om niet te tekenen, dan is er wat mis met de optie “contractloos”. En dat klopt ook. Zonder contract zijn de plaatsvervangende tarieven ketenzorg van de NZa in segment S2 niet alleen ondermaats (blog/blog/blog), maar ook incompleet (ontbreken O&I-betaaltitel en ontbreken OHDV-component). In het segment S3 wordt zonder contract zelfs als beloning en ten behoeve van innovatie niets uitgekeerd. Bij rechtsongelijkheid tussen het hebben van wel en geen contract heeft de NZa eerder in opdracht van de rechter (College van Beroep voor het bedrijfsleven) ten behoeve van zorg aan de burger al verplichte tariefaanpassingen moeten doen. Een nieuwe gang naar deze rechter is zeker weer een mogelijkheid. Dus zoals hier en hier.
- “Meer tijd voor de patiënt”? 26% van de respondenten is het eens met de stelling dat het zorgcontract hen in staat stelt om patiënten de juiste zorg te bieden. Vertaal dit percentage maar eens naar het daarbij horende aantal ingeschreven patiënten dat de juiste zorg zo (niet) gaat krijgen.
- De arbeidstijd, het afkappen op 40 uur en de problematiek van de Tariefformule, toegepast op de basiszorg, blijven zeker onopgelost als verzekeraars weigerachtig blijven.
- Laat juristen uitzoeken wat de betekenis zou zijn als individuele zorgverzekeraars het hoofdlijnenakkoord ondertekenen in plaats van de koepel (zie in blog bij diagnose).
- Er is (meer)waarde bij contractonderhandelingen indien deze worden uitgevoerd door een combinatie van mediation en een aanwezige jurist voor arbitrage (NAI en de Rechtmakers).
- De NZa gaat weliswaar de afspraken monitoren of deze worden nageleefd. Maar gaat de NZa ook handhaven? Hebben zij doorzettingsmacht?
- Bekostiging van huisartsenzorg is al voor nagenoeg 100% top-down gestuurd (met beleidsregels, tariefbeschikkingen, kostenonderzoeken, wetsregels, macrokaders en bij overtreding een MBI) en kan/moet mede daarom snel worden losgekoppeld van de Mededingingswet.
Tot slot
Met het voelen van geen ruimte om niet te contracteren schiet niemand iets op. In gesprek gaan over knellende plafonds en/of andere ongewenste bepalingen in overeenkomsten is vooralsnog de beste weg. Er is zowel voor verzekeraars als zorgaanbieders geen contracteerplicht. Voor beiden geldt, dat zonder de optie contractloos (vraag 4) er geen ‘’level playing field” is. Dan verliest ook het onderhandelen de waarde en blijft tekenen bij kruisje als enige armoedige optie over. Dat wat met de afspraken na Het Roer Moet Om in 2015 juist beoogd werd te voorkomen.
Eerdere blogs gerelateerd aan het contracteren van huisartsenzorg
06.12.2013: Bij problemen met zorgcontractering kiest de rechter voor de overheid
23.04.2014: Opheffen vrije artsenkeuze is in zorgakkoord onderdeel van politieke deal
06.06.2017: Winst zorgverzekeraars: niet uitkeren, maar in zorg herinvesteren
26.06.2017: Met een goede risicoverevening is slechts een verzekeraar voldoende
28.06.2017: De overheid moet voor zorgfinanciering de besluiten nemen
07.07.2017: Waarde populatiebekostiging en regiocontractering wordt overschat
14.07.2017: Praktijkkostenonderzoek huisartsen 2015 door NZa: 20 kanttekeningen
18.07.2017: Is minder marktwerking in het zorgstelsel nog een agendapunt (1)?
21.07.2017: Vragen/antwoorden over het praktijkkostenonderzoek
26.07.2017: Kader huisartsenzorg moet geheel benut worden
14.08.2017: Instroom en tarieven ketenzorg volop in beweging
21.08.2017: Afscheid bekostiging segment S3 is beste optie
04.09.2017: Het contract bij zorginkoop
19.09.2017: Tariefprincipes en drempels van invloed op voortgang bekostiging
04.12.2017: Premiereductie betaald van zorggeld
07.12.2017: Huisartsenzorg heeft forse financiële injectie nodig
14.12.2017: Kort geding zorggroep verzekeraar gaat over meer dan een tariefconflict
27.12.2017: Arbeidstijd
06.01.2018: Analyse niet-gecontracteerde zorg nodig voor goede zorgrelatie (1)
10.01.2018: Is minder marktwerking nog een agendapunt (2)?
11.01.2018: Als principe geen bonus, dat kan ook…
15.01.2018: Substitutie
19.01.2018: Hoeveel huisartsen zijn er nodig?
25.01.2018: Analyse niet-gecontracteerde zorg nodig voor goede zorgrelatie (2)
05.02.2018: Praktijkondersteuning huisarts is onmisbaar
23.02.2018: Inzicht in prijs, dan pas uitzicht op een oplossing
27.04.2018: Regionalisering van de zorg: wat willen burgers en zorgaanbieders?
29.04.2018: Akkoord medisch-specialistische zorg heeft ook voor huisarts consequenties
16.05.2018: Hoe hard is het zorgbudget huisartsenzorg (1)?
17.05.2018: Hoe hard is het zorgbudget huisartsenzorg (2)?
29.06.2018: Leiden stelselperikelen ook tot stelselwijzigingen?
01.07.2018: Het onderhandelaarsakkoord huisartsenzorg 2019 t/m 2022: een analyse
20.07.2018: Praktijkmanagement in de huisartsenpraktijk (2)
20.08.2018: Het waardegericht kunnen inkopen is een illusie
24.08.2018: Toekomstvisie belangrijk, de plannen erna belangrijker
05.09.2018: Preferentiebeleid: van kostenbeheersing tot perversiteit
12.09.2018: Verbod op winstuitkering aan zorgverzekeraars is een goede zaak
20.09.2018: Zoektocht naar maatregelen kostenbeheersing nog volop gaande
03.10.2018: De uitwerking van de hoofdlijnenakkoorden start nu
09.10.2018: Ondersteuning huisarts: op niveau praktijk, wijk of regio?
24.10.2018: Stringente sturing basiszorgtarief huisarts biedt beperkte financiële ruimte
03.11.2018: De ketenzorg gaat veranderen, maar in welke richting?
10.11.2018: Alleen met interventies zijn problemen in achterstandswijken oplosbaar
14.11.2018: De financiële staat van de huisartsenzorg (versie 27)
29.11.2018: Bij financiering regionale zorg zijn centraal afgestemde spelregels nodig
11.12.2018: Zilveren Kruis komt afspraken uit het hoofdlijnenakkoord niet na
03.01.2019: Toekomstvisie huisartsenzorg uitwerken met beleid
01.02.2019: Schaarste personeel bedreigt zorg
12.02.2019: Financiering praktijkondersteuning jeugd komt uit twee stelselwetten
16.02.2019: Het wisselen van huisarts nader bekeken