Hoe staat het eigenlijk met de spoedzorg van de huisarts buiten kantooruren in avonden, nachten en weekenden (ANW)? Bijna een jaar geleden vond ik dat er weinig urgentie getoond werd bij de herinrichting van een toekomstbestendige ANW-zorg (blog). Het ontwerp van de Spoedeisende Medische Dienst met alle gewenste schakels in één regionale keten (ROAZ), ondergebracht in één dienst met één spoedzorgloket, dateert alweer van november 2012. In deze blog sta ik stil bij 10 laatste ontwikkelingen in 2019 met per punt een korte bespreking.
- De Toekomstvisie (21 januari 2019)
Waar huisartsen voor staan worden kernwaarden genoemd. Waar de burger op kan rekenen, zijn bij de Toekomstvisie de kerntaken. Spoedeisende huisartsenzorg is, herbevestigd begin dit jaar, zo’n kerntaak. Wat impliceert dat huisartsen beschikbaar zijn voor spoedzorg van niet uitstelbare medische zorg. Voor de meeste burgers wordt deze zorg georganiseerd door een huisartsendienststructuur (HDS). Continuïteit als kernwaarde wil zeggen, de beschikbaarheid van huisartsenzorg, niet persé de huisarts zelf, voor klachten die snel een medische beoordeling vereisen. Zo is het uitgelegd op 21 januari. De mededeling deze maand was dat huisartsenorganisaties met werkgroepen deze kerntaken nader gaan invullen.
Opmerking: Als kernwaarde is ook in januari toegevoegd ‘gezamenlijk’. Samen met anderen, maar ook met anderen binnen de huisartsenzorg. Waar huisartsen (dan) voor staan, is dat de organisatie en beloning ANW-werk in gelijke mate voor alle huisartsen dezelfde rechten en plichten geeft. Gezamenlijke invulling dienstrooster, inspraak in beleid, bijdrage ANW-commissie(s), dezelfde systematiek van (een fatsoenlijke) beloning etc. kan bij deze gepresenteerde Toekomstvisie bij de organisatie van spoedeisende huisartsenzorg in ANW-tijd voor huisartsen niets anders betekenen dan het principe van “gelijke monniken, gelijke kappen”. Een mooie taak voor de werkgroep. Om voor de zeer nabije toekomst een kernwaarde te transformeren naar een nieuwe, voor elke huisarts geldende, gelijke ANW-beroepsnorm.
- Benchmark huisartsenposten (HDS) 2018 (n = 118 huisartsenposten)
|
· In 2018 steeg aantal mensen dat contact opneemt met HDS met 3,5% · Het aantal mensen dat contact opneemt: 4,34 miljoen · Het aandeel telefonische contacten steeg ook: +7,4% naar totaal 1,8 miljoen · Het aantal consulten steeg met 1,3% naar 2,17 miljoen · Sinds 2014 daalt het aandeel laag-urgente consulten met 41% · De toename van hoog urgente zorgvragen zorgt mede voor langere consulten: + 3,9% · Ten opzichte van 2017 steeg gemiddelde consultduur naar 14 min. en 22 sec. · Het totaal aantal uren van huisartsen (ANW-uren) steeg in 2018 met 10.000 uur · Het aantal triagisten werkzaam bij huisartsenposten nam fors toe: + 10,4% · Het merendeel van de posten heeft zorgafspraken met ketenpartners · 100% heeft samenwerkingsafspraken met ambulancezorg · 80% geeft aan dat het (zeer) moeilijk was om vacatures voor triagisten in te vullen · Praktijkhouders vinden steeds moeilijker waarnemende huisartsen voor diensten · Tegelijk zien praktijkhouders de werkdruk in hun eigen dagpraktijk toenemen · De kosten ANW-zorg van huisartsen bedragen 0,4% van de totale zorgkosten · Daarmee komen deze kosten uit op 20,25 euro per burger: een stijging van 3,9% |
Citaat Benchmark: ”Het goed helpen van mensen met complexe problematiek en een soepele overdracht naar een eerstelijnsverblijf, een ziekenhuis- of verpleeghuisbed, GGZ of thuis met mantel- of thuiszorg, kost tijd. Die tijd hebben de zorgverleners op de post onvoldoende. Ook het toenemend tekort aan huisartsen en triagisten is voelbaar op de huisartsenpost”.
Opmerking: het goed helpen van mensen is uiteraard een taak van huisartsenzorg. Maar het zoeken naar een bed voor opname en/of thuiszorg niet. Met zorgplicht dient de zorgverzekeraar dat 24/7 voor diens premiebetalende burger qua beschikbaarheid te regelen. En bij een verpleeghuisbed (Wlz-crisisbed) is dat het zorgkantoor en bij een respijtbed is de zorginkoper de gemeente. Met toezicht op dat hele inkoopproces via de NZa (zie ook deze brief aan NZa). En waarom staat de IGJ het toe dat huisartsen een deel van hun zorgverleningstijd aan logistiek moeten besteden waar anderen verantwoordelijk voor zijn? Hoe verantwoordelijkheden van organisatie en logistiek van bedden en zorg in Nederland zijn geregeld hoort én in het zorgcontract van de hulpverlener te staan én voor de burger in diens polis.
- De ANW-kosten
De Benchmark 2018 maakt melding van een kostenstijging voor de burger van 3,9% (zie kader). Bij nadere informatie meldt de benchmark dat de macrokosten 2018 HDS totaal €350,2 mln. bedragen. Ter vergelijk hieronder de macrokosten uit de databank van het Zorginstituut, bijgewerkt tot 23 april 2019.
ANW-kosten bron: benchmark 2018 en kostencijfers van databank Zorginstituut :1 = 1 €mln.
|
Jaar |
2014 |
2015 |
2016 |
2017 |
2018 |
|
ANW-kosten |
313,3 |
318,5 |
317,8 |
316,6 |
342,9 |
Opmerking: Toename huisartsenuren met meer inzet van triagisten zullen bijdragen aan hogere kosten. Om de werklast en werkdruk te verlagen zijn ook projecten gestart met taakdifferentiatie en taakherschikking. Steeds meer nurse practitioners, verpleegkundig specialisten en physician assistants werken op de HAP (lees/lees/lees). Voor een deel vallen deze extra kosten onder subsidies en opleidingsbijdragen, voor een deel loopt de financiering van werkdrukvermindering via het reguliere HDS-budget. Blijft dat zo? In vergelijking met eerdere jaren zijn in 2018 de ANW-kosten relatief gezien fors gestegen (zie tabel). Het nadeel daarvan is dat in de huidige systematiek van de huisartsenfinanciering deze (extra) ANW-kosten direct van invloed zijn op het budget van de dagzorg van de huisarts (zie plaatje Zorginstituut). Vandaar mijn eerdere pleidooi voor één budget, onder andere om deze reden, voor alle acute ANW-zorg, met daarin de financiering van alle ketenpartners, inclusief de ANW-huisartsenspoedzorg.
- Project Spoed in de nacht
Onder het motto ‘SPOED = SPOED – minder huisartsen in de nacht, meer fitte huisartsen overdag’ gaan InEen, LHV en VPHuisartsen helpen om dit in samenhang met de huisartsendagzorg en ketenpartners in de acute zorg te realiseren vanaf 1 januari 2020. Met als doel dat de zorg zowel overdag als in de nacht van goede kwaliteit blijft. Dit zou gegarandeerd kunnen worden als de huisartsen zich in de nacht beperken tot spoedzorg voor patiënten met een hoge urgentie.
Opmerking: Een goed initiatief. Maar geldt dit “spoed = spoed” dan niet ook voor de zorg in alle andere ANW-uren? Een HDS is er toch alleen voor spoed? Dat het percentage laag-urgente consulten daalt is goed, maar moet in theorie naar nul. Wat uitstelbaar is, gaat naar de dagzorg. Voor zorg op afroep van de burger zelf, een vaak gehoorde wens in het kader van zelfbeschikking als consument, is al lang een voorziening door de overheid gefiatteerd (BR/REG-19134 en TB/REG-19620-01).
- Kwaliteitskader Spoedzorgketen
Op 1 mei 2015 was de start te komen tot een concept Kwaliteitskader Spoedzorgketen waarin partijen afspraken hebben gemaakt over de kwaliteitseisen waaraan de spoedzorg in Nederland moet voldoen. Invoering van dat kwaliteitskader Spoedzorgketen gaat maximaal 26,8 miljoen euro meer kosten, zo bleek uit de budget impactanalyse (BIA) die de NZa begin 2019 op verzoek van Zorginstituut Nederland (ZIN) maakte. Echter de deelnemende partijen zijn het niet eens geworden over twee normen in het Kwaliteitskader Spoedzorgketen. Over de invulling van de aanwezigheidsnorm van geriatrische expertise en de aanscherping van de bezettingsnorm op de SEH is geen overeenstemming bereikt. Vervolgens is het dan aan het Zorginstituut om knopen door te hakken op de punten waarover de partijen geen overeenstemming hebben gevonden. Zij hebben daarin doorzettingsmacht.
Opmerking: Namens de huisartsen participeerde het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) als een van de 11 (!) partijen in de commissie. In de BIA lees ik niets over de ANW-financiering van huisartsenzorg. Ook heeft het Zorginstituut daartoe geen opdracht aan de NZa gegeven. Proactief handelen betekent in deze eerst zelf als beroepsgroep de eigen kosten van (samenwerking binnen) te leveren spoedzorg berekenen. Inmiddels zijn we bijna 4,5 jaar verder.
- Samenwerking huisarts – ziekenhuis
De samenwerking HAP met SEH van het ziekenhuis over acute zorg staat niet ter discussie.
Opmerking: Bij beleid in de regio over verdere samenwerking tussen HDS en ziekenhuis, zou het handig zijn als partijen duidelijkheid geven over de toekomst van het SEMD. Welke ziekenhuizen gaan er verdwijnen? Degene die dat weten of dat vermoeden zwijgen. Gaat de sanering verder (blog)? Ten opzichte van de inventarisatie ziekenhuiszorg in 2018 zijn er in 2019 inmiddels drie 24/7-uurs basis-SEH’s minder. Dit wordt “opgevangen” door het aanbod ambulancestandplaatsen uit te breiden. In 2019 zijn er 224 standplaatsen die 24/7-uurs paraatheid leveren, in 2018 waren dat er 213. De laatste bereikbaarheidsanalyse (3 juli 2019) van het RIVM gaat uit van 83 basis-SEH’s met 24/7-uurs openstelling. Volgens het toegepaste bereikbaarheidsmodel kan 99,8% van de inwoners van Nederland binnen 45 minuten per ambulance naar een SEH worden gebracht. Voor 33.600 inwoners gelden langere reistijden (zie ook blog). Gelukkig heeft 100% van de huisartsenposten afspraken met het ambulancevervoer. De beschikbaarheid van SEH’s bepaalt mede het succes van regionale samenwerking met de HAP. En wanneer is binnen netwerkgeneeskunde de nazorg na een ziekenhuisbehandeling, weer de taak van de huisarts (blog)? Regel dat met een heldere centrale regel, aansluitend op de beleidsregel van de NZa (over DBC), nu eens niet in de regio!
- Samenwerking HAP en Acute GGZ
In maart 2019 verscheen er en nieuwe handreiking over een goede samenwerking tussen HAP’s en de acute GGZ. Dit op initiatief van InEen, GGZ Nederland en het patiëntenplatform MIND. Deze handreiking geeft stapsgewijs een processchema aan voor de samenwerking en de onderlinge verwijzing tussen huisartsenpost en crisisdienst. Uitgangspunt vormt de Generieke Module Acute Psychiatrie (GMAP) die in 2020 van kracht wordt.
Opmerking: uiteraard is goede samenwerking nodig in de ANW tussen HAP en de crisisdienst. Ook hier zou samenwerking voordelen bieden indien huisarts, triagist, voorwacht GGZ en psychiater vanuit één locatie werken. In het gepresenteerde processchema (pg. 4) staat een directe lijn tussen cliënt met een zorgvraag op psychisch gebied tijdens ANW en de crisisdienst. Betekent dit dan ook dat cliënten die reeds in zorg zijn bij de regionale GGZ-marktleiders zich in de ANW-tijd rechtstreeks, zonder interventie van de HAP, tot de crisisdienst kunnen wenden? Is het antwoord ja, dan mag dat wel duidelijker worden vastgelegd in de handreiking en naar extern worden gecommuniceerd. Want nu staat op pagina 15 van de handreiking als GGZ-taak: “Bekende ggz-patiënten: eigen regiebehandelaar verantwoordelijk… binnen kantooruren”. Is het antwoord nee, dan zijn huisartsen wat dit punt betreft nog net zo ver als bij de start van de HDS in 2001.
- Knelpunten palliatieve zorg in HDS
Jaarlijks overlijden er ongeveer 150.000 mensen; 80% daarvan komt voor de arts niet onverwacht. Dat betekent dat per jaar rond de 120.000 mensen palliatieve zorg nodig kunnen hebben (2019). Citaat Medisch Contact: “uit onderzoek is gebleken dat patiënten die goede palliatieve zorg krijgen zich beter voelen in de laatste fase van hun leven”. Huisarts & Wetenschap, 30 augustus 2019: “De zorg aan palliatieve patiënten tijdens ANW-uren wordt als spoedzorg beschouwd; de kwaliteit van deze zorg is nog niet optimaal. Grote knelpunten in de spoedzorg zijn persoonlijke continuïteit van zorg en informatieoverdracht aan de dienstdoend huisarts. Huisartsen dienen te weten welke patiënten in hun praktijk palliatieve zorg krijgen en ervoor te zorgen dat de HAP over voldoende informatie over deze patiënten beschikt. Huisartsen zouden meer gebruik moeten maken van de mogelijkheden tot consultatie en kennisverwerving over palliatieve trajecten”.
Opmerking: De beschreven aanbevelingen in het artikel zijn eigenlijk helder. Zoals: “Vergroot uw eigen bereikbaarheid voor telefonische consultatie door de patiënt of de HAP tijdens ANW-uren en probeer beschikbaar te zijn voor visites – eventueel via de HAP. Zorg voor een zo groot mogelijke persoonlijke continuïteit en delegeer de zorg in ANW-uren liever niet volledig aan de HAP, maar aan een directe collega uit de eigen praktijk. Uiteraard beseffen wij dat andere taken en het privéleven grenzen stellen aan uw beschikbaarheid”.
- Huisarts en ANW-zorg in Wlz-instellingen
De minister heeft in 2019 besloten het pakketadvies van het Zorginstituut (ZiN) om cliënten met een Wlz-indicatie voortaan als (met) behandeling integraal onder te brengen (zie blog) in de Wet langdurige zorg (Wlz), niet over te nemen. Het Zorginstituut adviseerde dat alle cliënten bij institutionele zorg een integraal pakket ontvangen vanuit de Wlz, vergelijkbaar met het verzekerde pakket bij ‘verblijf met behandeling’. Met de afwijzing nu door de minister blijft het al jaren bestaande onderscheid voor Wlz-cliënten die, afhankelijk van hun plaats met of zonder behandeling zorg uit de Wlz óf uit de Zorgverzekeringswet (Zvw) ontvangen, bestaan. Huisartsen worden in toenemende mate benaderd om voor deze populatie de basiszorg op zich te nemen. Inclusief het verzoek tot ANW-zorg.
Opmerking: En zo blijft het voor de huisarts een pendelen tussen de Zvw en de Wlz. Niet alleen qua declaraties maar ook qua verantwoordelijkheden. Want als deze medische zorg bij een Wlz-indicatie onder de Zvw valt (cliënten ZONDER behandeling) zal de huisarts een inschrijftarief rekenen en verplicht zich daarmee ook voor deze cliënt de ANW-zorg te borgen (uitspraak rechter). Valt deze medische zorg onder de Wlz (cliënten MET behandeling), dan zijn er voor de huisarts, die overdag de basiszorg zou kunnen uitvoeren, geen ANW-verplichtingen (blog). Bij de uitstel van integrale financiering (blog) gebruikt de minister ook onder andere dit ANW-motief voor de uitstel: citaat: “De verschillende prikkels binnen de Zvw en Wlz hebben daarbij een verschillende uitwerking op de invulling van de artsenfunctie voor Wlz-cliënten. Wlz-cliënten die vanuit de Zvw huisartsgeneeskundige zorg ontvangen zijn op naam ingeschreven bij een huisarts, waarmee ook in de levering van ANW-zorg is voorzien. Zorgverzekeraars (in de Zvw) zijn als inkoper van huisartsenzorg en ANW-zorg door huisartsenposten beter geëquipeerd dan individuele zorgaanbieders om deze zorg te contracteren (einde citaat)”. Tsja, want met gemiddelde jaarkosten van € 20,25 per burger voor ANW-huisartsenzorg is de zorgverzekeraar met de regels van verplichte levering door de praktijkhouder spekkoper. Tsja, en zo ontstaan dan ook de problemen in de zorg voor gehandicapten.
- Bedreiging en geweld op de HAP
‘Bedreiging en geweld zijn gangbaar op de huisartsenpost‘ kopte het dagblad Trouw (19 juli 2019). Ook de andere grote dagbladen (Volkskrant, NRC, AD, Telegraaf), evenals verschillende omroepen zoals RTL en NOS (NOS-website en NOS Radio 1 Journaal) en later vandaag Hart van Nederland besteedden aandacht aan de uitkomsten van het onderzoek dat Trouw, met onze medewerking, uitvoerde onder huisartsenposten. Bijna 60% van de ondervraagde directeuren geeft aan dat bedreiging en geweld steeds vaker gebeurt. Brancheorganisatie InEen wil met de huisartsenposten bepalen of op landelijk niveau aanvullende maatregelen nodig zijn om aan deze kwalijke ontwikkeling een halt toe te roepen.
Opmerking: na deze zeer verontrustende boodschap is de aanpak onduidelijk. Agressie richting hulpverleners is inmiddels veelvoorkomend, niet alleen bij huisartsen, maar uiteraard niet te tolereren. De minister denkt mee. Eigen veiligheid eerst, aangifte doen en een paar tips van anderen (hier/hier/hier/hier), verder kom ik ook niet.
Tot slot
Niet tot de volgende werkdag uitstelbare spoedeisende medische zorg is in ANW-tijd nog steeds het actiecriterium. Maar ook bij de randvoorwaarden hebben een aantal hier gemelde zaken het predicaat “urgent” en deze zijn zo langzamerhand ook niet langer “uitstelbaar” als agendapunt van de vooruitgang (blog).
Eerdere blogs over spoedzorg (met name huisarts)
19.08.2013: Waarde van samengaan HAP en SEH niet in financiële kaders inzichtelijk
18.05.2017: De financiële staat bij het leveren van ANW-zorg (MedZ)
23.06.2017: Het lot van de ANW-spoedzorg van de huisarts ligt in eigen hand
20.07.2017: Oplopende waarneemtarieven brengen oplossing ANW-probleem niet dichterbij
02.08.2017: Geef bekostiging ANW-spoedzorg een eigen kader
05.09.2017: ANW-spoedzorg: geen doorleverplicht en geen omzetplafond
13.09.2017: Wat is de impact van de NZa-rapport op de acute zorg?
19.01.2018: Hoeveel huisartsen zijn er nodig?
01.02.2018: Gelijke honorering ANW-zorg voor alle huisartsen
02.05.2018: Voorstel voor een toekomstige ANW-zorg binnen een grootschalige HDS
14.06.2018: Ongelukkige uitspraak rechtbank bij conflict rond borgen ANW-huisartsenzorg
03.10.2018: De uitwerking van de hoofdlijnenakkoorden start nu
06.10.2018: Weinig urgentie getoond bij inrichting toekomstbestendige ANW-zorg
14.11.2018: De financiële staat van de huisartsenzorg (versie 27, pg. 6 en 7, item 12 ANW)
14.12.2018: Afspraken in de spoedzorgketen
13.01.2019: Incomplete gegevens devalueren monitor acute zorg
06.03.2019: Financiële toets bij zorgstandaard eerst zelf uitvoeren
05.04.2019: Nog steeds discussie in acute zorg over normen, richtlijnen en aanbevelingen
19.04.2019: Financiële tussenbalans huisartsenzorg in 2018
25.04.2019: Uitstel ruimere integrale financiering binnen de Wet langdurige zorg
03.07.2019: Praktijkmanagement in de huisartspraktijk (3)
09.07.2019: Slechts deel huisartsenposten beloont huisarts voor extra ANW-werk
02.08.2019: Inschrijftarief dagzorg huisarts heeft niets te maken met ANW-zorg
10.08.2019: Overheid, neem regie bij transformatie ziekenhuislandschap
06.09.2019: Wlz-indicatie met behandeling en ANW-spoedzorg: des huisarts?