Zorgcontractering is mede complex geworden omdat er op de zorginkoopmarkt geen gelijkwaardige onderhandelingspositie is tussen inkopende verzekeraars en zorg leverende aanbieders. Met alle uitwassen die dat op den duur met zich meebrengen. Zoals onvoldoende inkoop, wachtlijsten, weigering bijcontractering, personeelsverloop, aanneemsommen, omzetplafonds gedogen bij wachtlijsten, schijnonderhandelingen, TROG, fragmentatie, blokkade innovatie bij concurrerende verzekeraars, exploderende controlerende regelgeving, tariefdiscussies vanwege weigering van het benoemen en uitwerken van kostprijsprincipes, segment-3 drempels, vage grenzen tussen stelselwetten etc.
Een gelijke onderhandelingspositie kent een wederzijdse contracteervrijheid (aanwezig), waarbij bij problemen om tot een overeenkomst te komen het gesprek op de inkoopmarkt wordt gevoerd door rechten en plichten aan te passen (afwezig). Er moet voor beide partijen een gelijk speelveld zijn, het zogenaamde ‘level playing field’, waar discutabele bepalingen uit het voorliggende contractvoorstel kunnen worden besproken. “Tekenen bij het kruisje” hoort daar niet bij.
Onderhandelen met een verzekeraar kan als uitkomst hebben dat er geen overeenkomst is.
Dat geleverde niet-gecontracteerde zorg vervolgens, nu en eerder, besmet is verklaard, is onterecht (blog). Want een zorgafhankelijke burger met een verzekeringsplicht heeft, indien nodig, een zorgverlener en tijdig goed geleverde zorg nodig.
Deze vierde blog over zorgcontractering gaat over deze onderhandelingspositie. De eerdere drie recente versies waren:
13.06.2023: Zorgcontractering is complex gemaakt (1) (IZA, transformatie, beoordelingskader, ongelijkwaardig)
15.06.2023: Zorgcontractering is complex gemaakt (2) (minister spoorboek, nieuwe Handreiking contract)
19.06.2023: Zorgcontractering is complex gemaakt (3) (bijdragen advocaatkantoren contract)
De onderhandelingspositie
Cruciaal om deze positie op de inkoopmarkt te bewaken is de rol van toezichthouders. Gelijkwaardigheid betekent dat geen der partijen een (te) ongezonde aanmerkelijke marktmacht mag hebben.
Bij evaluatie van 17 jaar Zorgverzekeringswet bleek dit nogal eens anders te liggen:
22.10.2022: Zorgverzekeringswet: de aanloop en de macht van werkgevers (1) (80->50%+markt)
25.10.2022: Zorgverzekeringswet: de aanloop en politieke besluitvorming (2) (VNO/CDA/VVD)
27.10.2022: Zorgverzekeringswet: het resultaat, met nu nog 7 bespreekpunten (3) (politieke inzet)
Daarnaast wil de Zorgautoriteit voor zorgverleners niet treden “in individuele geschillen met zorgverzekeraars” (hier), maar protesteert niet als bij verplichte individuele contractering het individu helemaal niet aan de onderhandelingstafel mag komen!
Welnu, deze toezichthouder heeft deze maand het samenvattend rapport over de uitvoering van de Zorgverzekeringswet (Zvw) door zorgverzekeraars 2022 uitgebracht, met onderzoek naar de vraag, hoe zorgverzekeraars de Zvw uitvoerden in 2022 (NZa-rapport, 6 juni 2023 + Kamerbrief VWS, 19 juni 2023).
In het bijbehorende nieuwsbericht (Nieuwsbericht, 19 juni 2023) stelt de NZa dat (citaat): “Afgelopen jaar bleek uit een aantal onderzoeken van de NZa dat de houding van de zorgverzekeraars te weinig sturend en proactief is. De NZa verwacht van de zorgverzekeraars echt meer regie op het optimaal benutten van de beschikbare zorgcapaciteit en het verkorten van wachttijden en wachtlijsten.”
Hoe beschrijft de Zorgautoriteit deze situatie in het rapport?
NZa: Samenvattend rapport Zorgverzekeringswet 2022, vaststellingsdatum 6 juni 2023
|
Citaten: “De zorg “piept en kraakt”, van zorgverzekeraars verwachten we méér inspanningen De zorgverzekeraars hebben een belangrijke maatschappelijke rol in ons Nederlandse zorgstelsel. Daartoe moeten zorgverzekeraars goede en toegankelijke zorg inkopen en de regie voeren op regiospecifiek en toekomstbestendig aanbod dat aansluit op behoeftes. Vanwege die maatschappelijke rol zijn er wettelijke plichten waaraan zorgverzekeraars zich moeten houden. We constateren dat de toegankelijkheid en betaalbaarheid van de zorg in Nederland al langere tijd onder druk staan. Dat is zorgelijk. We hebben een kritisch punt bereikt: mensen kunnen niet altijd meer tijdig de zorg krijgen waar zij aanspraak op hebben. Wij zijn van oordeel dat zorgverzekeraars in 2022 over het algemeen veel inspanningen leverden, maar dat verbetering nodig is. Wij verwachten op diverse vlakken meer inspanning van zorgverzekeraars om de zorg toegankelijk en betaalbaar te houden voor hun verzekerden, zodat die op tijd de zorg krijgen die ze nodig hebben. Dit volgt uit de wettelijke zorgplicht van zorgverzekeraars om tot het uiterste voldoende, goede zorg te organiseren voor naturaverzekerden. We verwachten van zorgverzekeraars dat zij inzicht hebben in de zorgvraag en het zorgaanbod in hun kernwerkgebied(en), proactief regie nemen om samen met zorgaanbieders en relevante ketenpartners in de regio tot oplossingen te komen en daar op te sturen. De transformatie in de zorg is niet door individuele partijen alleen op te lossen. Samenwerking is noodzakelijk tussen de verschillende zorgverleners en tussen zorgaanbieders, zorgverzekeraars, zorgkantoren en met het sociaal domein – waarbij de patiënt centraal staat. In 2022 hebben het ministerie van Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) en veel partijen in de zorg het integraal zorgakkoord (IZA) gesloten. Het IZA is een belangrijke stap in de transformatie naar passende zorg: betaalbare en toegankelijke zorg voor iedereen, ook in de toekomst. Samenwerking en goede informatiedeling is cruciaal om de resultaten van het IZA te behalen.” |
“Een overleg waarbij vooraf over randvoorwaarden wordt onderhandeld. Daar waar voorwaarden vooraf al vaststaan, daar waar geen contractagenda wordt aangehouden, wordt onvrede geoogst. Dan is een contract geen overeenkomst, maar een dictaat.“
Vervolgens wordt in het rapport per sector de toegankelijkheid tot passende zorg besproken. Met verwijzing naar het Integraal Zorgakkoord (IZA, 16 september 2022), nodig om “betaalbare en toegankelijke zorg voor iedereen, ook in de toekomst” te regelen.
In onderstaand kader doet de Zorgautoriteit een extra beroep op zorgverzekeraars om bv. de toegankelijkheid tot huisartsenzorg te borgen door “het sturen op voldoende aanbod van huisartsenzorg in elke regio.” Deze woorden kiest de Zorgautoriteit hierbij.
|
3.2 Zorgplicht: Toegankelijkheid huisartsenzorg “Zorgverzekeraars hebben een grote verantwoordelijkheid bij het regionaal passend organiseren en daarmee zo toegankelijk mogelijk houden van de huisartsenzorg. Vanuit de NZa is afgelopen drie jaar met alle zorgverzekeraars die in een regio preferent zijn contact geweest om de inspanningen van zorgverzekeraars op dit thema te toetsen aan onze verwachtingen. In kwartaal 4 2022 en kwartaal 1 van 2023 zijn de laatste gesprekken gevoerd. In deze gesprekken hebben we ingezoomd op de door de zorgverzekeraar als zorgelijk aangemerkte regio’s van hun kernwerkgebied, hoe de samenwerking in de regio’s is, welke acties er worden ondernomen om de toegankelijkheid te verbeteren en hoe ze naar de toekomst kijken. Ook verwachten we van zorgverzekeraars dat zij goed inzicht hebben in de vraag naar huisartsenzorg in elke regio. Dit inzicht is nodig om de meest passende activiteiten te kunnen ondernemen, zoals het sturen op voldoende aanbod van huisartsenzorg in elke regio. Ook voor de rol als zorgbemiddelaar is het noodzakelijk dat zorgverzekeraars een beeld hebben van het aantal verzekerden dat problemen heeft om zich in te schrijven bij een huisartsenpraktijk. Deze gegevens vragen we bij zorgverzekeraars op om te monitoren of dit inzicht er is en om een beter beeld te hebben van de kwetsbare regio’s in het land. Niet alleen spreken we zorgverzekeraars over de toegankelijkheid van de huisartsenzorg in brede zin, maar ook hebben we te maken met casuïstiek in regio’s waar veel knelpunten zijn. Afhankelijk van het probleem, kijken we wat de beste interventie is. Soms zijn normoverdragende gesprekken met zorgverzekeraars voldoende. Andere situaties vragen een intensievere en bredere inzet vanuit toezicht en spreken we ook met bijvoorbeeld de zorggroep of het regionale samenwerkingsverband.” |
De NZa erkent dat het toezicht moet houden op het zorginkoopproces. En stelt m.i. terecht dat “contractering een belangrijk sturingsinstrument is voor zorgverzekeraars om te komen tot kwalitatief goede, toegankelijke, tijdige en betaalbare zorg.”
Maar dat betekent wél dat verzekeraars aan tafel moeten komen om dit te bespreken. Een overleg waarbij vooraf over randvoorwaarden wordt onderhandeld. Daar waar voorwaarden vooraf al vaststaan, daar waar geen contractagenda wordt aangehouden, wordt onvrede geoogst. Dan is een contract geen overeenkomst, maar een dictaat.
In onderstaand kader de weergave zoals de Zorgautoriteit in het rapport de contractering van specifiek huisartsenzorg 2022 ziet.
|
4.2 Zorginkoopproces: contractering huisartsenzorg “De toegankelijkheid van huisartsenzorg staat in een toenemend aantal regio’s onder druk. Hoewel er in sommige regio’s sprake is van een constructieve samenwerking tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars om lokale toegankelijkheidsproblemen op te lossen, is toegankelijkheid van huisartsenzorg niet in elke regio standaard onderwerp van gesprek tussen de zorgverzekeraar en het regionaal samenwerkingsverband. Dit blijkt uit de Monitor contractering huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg 2022. Het is aan zorgverzekeraars om samen met regionale samenwerkingsverbanden inzicht te krijgen in vraag en aanbod en op basis daarvan passende activiteiten te ondernemen om de huisartsenzorg toegankelijk te houden. Verschillen in inkoopbeleid tussen zorgverzekeraars kunnen onwenselijke effecten hebben in de praktijk, waar zorgverzekeraars aandacht voor moeten hebben. Ook kunnen wijzigingen in het inkoopbeleid van verzekeraars commotie veroorzaken. Het niet meer rechtstreeks contracteren van gezondheidscentra door een aantal zorgverzekeraars heeft geleid tot zorgen over de continuïteit van huisartsenzorg bij de gezondheidscentra waar huisartsen in loondienst zijn. Zorgverzekeraars zijn hierbij gewezen op hun zorgplicht waarna aanvullende afspraken zijn gemaakt voor de korte termijn. Voor de lange termijn is aan loondienstcentra en zorgverzekeraars aanbevolen om ook hierover afspraken te maken.” |
+ 1 jaar eerder:
02.04.2021: NZa-evaluatie over contractering huisartsenzorg heeft weinig diepgang (monitor)
+ 2 jaar eerder:
07.04.2020: Contractafspraken: andere context, ander contract? (monitor + anders in COVID-19 tijd?)
+ 3 jaar eerder:
23.12.2019: Financiële staat: vraag/antwoord (07) (contracten 2019 niet conform HLA, borging HLA NZa?)
+ 4 jaar eerder:
11.12.2018: Zilveren Kruis komt afspraken uit het hoofdlijnenakkoord niet na (contract 2019)
Beschouwing
Er kan bij zorgverlening alleen verantwoordelijkheid worden gedragen bij invloed op randvoorwaarden die horen bij het leveren van die zorg. Dat is het uitgangspunt en op het speelveld van de inkoop moet daar ruimte voor zijn om te bespreken. Het is sowieso al lastig om als “individuele contractant” op te boksen tegen een overheersende entiteit als ZN.
Des te noodzakelijker is dat de toezichthouder zich een waardig scheidsrechter toont, die gelijke toepassing van spelregels, van hoor en wederhoor, hanteert. Ook een noodzaak voor een goed contracteerproces is inbreng van zorgverleners zelf.
02.03.2023: Leiden afspraken integrale zorgakkoord tot beter resultaat? (transitie/govern./prev.)
21.03.2023: Staan huisartsen op scherp richting hun nieuwe bekostiging? (PKO22, IZA, contract)
04.04.2023: Zélf richting geven aan sturing zorgaanbod en bedrijfsvoering (Commercie,PKO,IZA etc.)
08.05.2023: Behoud van kernwaarde continuïteit als baken van vooruitgang (commercie/ketens-contract)
16.05.2023: Proactief toezicht budgetkader huisartsenzorg niet onmogelijk (-154 mln.in 2022)
Naar aanleiding (NRC/Volkskrant) van het ongevraagde RVS-advies “Met de stroom mee” (19 juni 2023), met als voorstel het afschaffen van concurrentie voor huisartsenzorg (blog), GGZ, acute zorg en wijkverpleging, stelt een andere toezichthouder binnen 1 dag dat er dan “eerst een instrument moet komen met een nieuwe disciplinerende tegenkracht.” Want blijkbaar ziet de ACM “concurrentie” (Kamerbrief, 20 juni 2023) als grensbewaking van budgetten, tarieven en volumes.
NB: ik zou niemand aanraden om in de zorg op deze ACM-stellingname te gaan promoveren…
Wat zei de ACM precies?
ACM: voorstel RVS over schrappen concurrentie kan niet (Zorgvisie, 20 juni 2023)
|
Citaten: “De Autoriteit Consument & Markt (ACM) zegt dat de overheid niet zomaar delen van het zorgstelsel uit de Mededingingswet kan schrappen, zoals geadviseerd. Mochten onderdelen uit de Mededingingswet worden gehaald, dan moet er eerst een instrument komen met een nieuwe disciplinerende tegenkracht. Wettelijke verplichtingen en regulering zijn dan essentieel. Dat zijn onder andere de door de overheid vastgestelde budgetten, tarieven en volumes. De ACM zegt dat als iets niet in de concurrentie wordt gebracht, er op een andere manier grenzen moeten worden gesteld aan de budgetten, tarieven en volumes die worden bepaald. Dit ter bescherming van de burger.” |
De wedervraag, beste NZa/ACM, is waar “ter bescherming van de burger” de “disciplinerende tegenkracht” is om bij de in de eerste alinea genoemde gevolgproblemen het aandeel als gevolg van foute zorginkoop op te lossen?
Onze Zorgautoriteit heeft zware kritiek gekregen vanwege hun partijdige benadering richting zorgverzekeraars om als scheidsrechter de veldproblemen in de zorg op te lossen (hier en hier). Ook bij huisartsen speelt dit, gezien de aangekondigde bezwaarprocedures bij de hoogste bestuursrechter (Bezwaarschrift in ZAAK I + Bezwaarschrift in ZAAK II).
Zorgcontractering is mede complex gemaakt omdat er ten behoeve van een gelijk speelveld geen integraal toezicht is en omdat individuele toezichthouders te vaak partij kiezen voor de zorgverzekeraar (laatste voorbeeld: boete voor zorgverlener versus waarschuwing voor verzekeraar).
Want wat zei deze maand de huidige marktleider in juridisch en fiscaal advies voor de zorgsector ook alweer?
|
Citaten: “Wat opvalt aan de Kamerbrief en het daarbij opgenomen Spoorboek is dat er opnieuw meer macht wordt gelegd bij zorgverzekeraars om te kunnen ‘sturen’ op het contracteerproces, zonder ‘checks and balances’. Zorgverzekeraars krijgen ook meer macht aan de onderhandelingstafel in hun relatie met zorgaanbieders die wél gecontracteerd worden. Doordat de wetgever de ongecontracteerde status steeds onaantrekkelijker maakt, zal een zorgverzekeraar nóg meer kunnen uitgaan van het uitgangspunt ‘slikken of stikken’. Wij missen de noodzakelijke balans in de aankondiging van de minister. De maatregelen bevatten bovendien geen enkele verplichting voor zorgverzekeraars om transparant te zijn over de keuze om zorgaanbieder A wél en zorgaanbieder B níet te contracteren. Zorgverzekeraars krijgen dus wel de volledige regie, maar er wordt geen enkele vorm van controle geïntroduceerd.” |
Het goede nieuws hier? Het is de tegenwind die de vlieger doet stijgen.
Het grootste risico bij zorgcontractering is het omzetplafond.
Je krijgt per zorgverzekeraarsconcern 1 omzetplafond, en ze kopen altijd te weinig in hoe goed jouw berekeningen ook zijn. Ze gaan er altijd 10% tot 20% onder zitten dan wat je offreert. Offreren is sowieso de afgelopen 10 jaar niet meer weggelegd voor kleine zorgaanbieders, deze krijgen een aanbod en daar moeten ze het mee doen; “tekenen bij het kruisje”. Wil je onderhandelen dan krijg je eigenlijk een diepe **zucht** maar ze moeten wel want dat is wettelijk zo vastgelegd in de zvw. Onderhandelen raad ik aan, zeker nu met de wachtlijsten krijg je soms 1,5 tot 2 keer zoveel omzetplafond als in het aanbod.
Bijna geen enkele zorgaanbieder publiceert hoeveel van het omzetplafond per concern er nog over is. Dus de zorgzoekende cliënt/patiënt kan onnodig op een wachtlijst komen te staan omdat het omzetplafond van hun zorgverzekeraar al op is voor dat jaar maar er eigenlijk vaak nog wel behandelruimte is bij de zorgaanbieder maar niet voor hun zorgverzekering. Zonder contract heeft iedereen even veel kans op zorg.
Een omzetplafond is net koffiedik kijken, je maakt een offerte op de data van het nog lopende jaar voor het komende jaar. Als er minder komen zit je ver onder je plafond, komen er meer en je moet nee verkopen dan spreekt zich dat rond, vooral bij huisartsen en die verwijzen dan niet meer of minder waardoor je groot de kans loopt om bij alle omzetplafonds er onder te blijven. Hierdoor komt je exploitatie niet rond en zitten je behandelaren duimen te draaien.
En het grootste punt in zorgcontractering en omzetplafonds is dat de zorgverzekeraar financieel gezien altijd spekkoper is; blijf je er onder dan hoeven ze dat niet uit te betalen, ga je er over heen dan moet je het overschot terugbetalen. Dus blijven veel zorgaanbieders met contract ver onder het omzetplafond om maar niks terug te moeten betalen. Dat zorgt dus voor onnodige wachtlijsten omdat zorgaanbieders zorg leveren met de rem er op.