Twee journalisten gaven recent in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde (NTvG) inzicht in de methodiek van Nederland van bezuinigen op kosten van geneesmiddelen. Met als onbedoeld gevolg oplopende tekorten. Zelfs toen de onderhandelingen over een ‘ijzeren voorraad’ geneesmiddelen om deze tekorten af te dekken dit voorjaar vastliepen en de coronacrisis zich aandiende, hield de minister van VWS nog vast aan nieuwe prijsverlagende maatregelen. Op een Follow-the-Money achtige wijze onderzochten de journalisten Hordijk en Marselis deze gang van zaken hierbij. Dit heeft geleid tot een fraaie inkijk hoe beleid wordt vormgegeven. In deze blog sta ik stil bij de in het artikel beschreven gevolgen van vermeende wijsheid van de koopmannen en verantwoordelijken: de minister en verzekeraars.
Citaten: “Waar blijven de medicijnpakhuizen van minister Bruins?” (NTvG, 30 april 2020)
|
“Een gemiddeld doosje generiek kost zo’n tweeënhalf euro. Met het GVS (1991) en Wet geneesmiddelenprijzen (1996) werden de eerste stappen gezet naar forse prijsverlaging. In 2008 volgde het kroonjuweel van het geneesmiddelenbeleid: de invoering van het preferentiebeleid (blog). Volgens het Zorginstituut heeft het preferentiebeleid in de loop der jaren zo’n 800 miljoen euro per jaar aan besparingen opgeleverd. De keerzijde, alle medicijnfabrieken zijn van Europa naar lagelonenlanden verdwenen. De grondstoffen en halffabricaten komen uit China, de consumeerbare pillen uit India. De prijzen zijn laag, maar de keten is lang en dus kwetsbaar. In Nederland moeten de voorraden zo klein mogelijk blijven, want ze moeten worden doorberekend in de prijzen. In de bieding rondes bij de zorgverzekeraars draait het maar om één ding: de laagste prijs. Dus liever houden firma’s geen onnodige voorraden aan. Bij problemen in de wereldwijde productie van medicijnen staat Nederland ‘achteraan in de rij’, zo schreef het RIVM eind vorig jaar. Fabrikanten met brede medicijnportefeuilles leggen het in de aanbestedingen vaak af tegen kleinere bedrijven, die te boek staan als ‘de vrienden van de zorgverzekeraar’. Deze absolute prijsvechters proberen de krenten uit de pap te vissen. Hun aanbod is smaller, met als gevolg dat de Nederlandse medicijnmarkt voor de patiënt al jaren verschraalt. De keiharde prijsconcurrentie zorgt ten eerste voor nutteloze wisselingen tussen verschillende merken, een fenomeen waarvan met name kwetsbare patiënten de dupe kunnen worden. Een nog groter probleem zijn de ontstane medicijntekorten (blog). In het voorjaar van 2019 kwam de minister van Medische Zorg met een plan om de oplopende medicijntekorten eens en voor altijd aan te pakken. Van elk medicijn moest een ‘ijzeren voorraad’ worden aangelegd.” |
Schuivende panelen bij besluitvorming?
Het aanleggen van een voorraad is natuurlijk een prachtidee. De minister schakelde later in 2019 voor dit probleem de consultants in van Gupta Strategists in om te onderzoeken wíe de medicijnen zou moeten gaan opslaan en voor hoelang. Ook het effect van het preferentiebeleid op het aanhouden van voorraden zou in dat onderzoek worden meegenomen.
|
(Vervolg citaten NTvG-artikel): “In het Gupta-rapport openbaarden zich de twee gezichten van het Nederlandse medicijnbeleid. Elke oplossing voor de tekorten wordt op de hoogste niveaus in Den Haag overwogen, maar zodra de portemonnee moet worden getrokken geeft niemand thuis. In de ongepubliceerde conceptversie stonden andere conclusies dan in de definitieve versie. In de definitieve versie luidde de conclusie van de consultant ineens: ‘Het preferentiebeleid maakt de vraag juist beter voorspelbaar’. Een heldere verklaring voor deze omslag willen zowel Gupta als het ministerie niet geven. Verder schreef Gupta in de conceptversie dat ‘de verzekeraar in het huidige stelsel een logische partij is om de extra kosten van de ijzeren voorraad te betalen’. Maar in het gepubliceerde eindrapport is het plotseling ook denkbaar dat de fabrikanten en groothandels de rekening betalen ‘uit een verlaging van de eigen marges’. Precies zoals toenmalig minister Bruins het graag wilde. ‘Liefst wil ik dat marktpartijen de kosten voor hun rekening nemen, met zo’n laag mogelijke rekening voor de belastingbetaler’, liet hij in november 2019 weten aan journalisten van de NRC. De groothandels zeggen dat ze de ‘ijzeren voorraad’ niet uit hun eigen marges kunnen ophoesten. Het gaat om een bedrag van ongeveer 100 miljoen euro. Het ministerie heeft op verzoek van de zorgverzekeraars groothandels, fabrikanten en apothekers tot de orde geroepen. Zij mogen niet meer met de media praten over medicijntekorten, zo blijkt uit een mail van Zorgverzekeraars Nederland die we konden inzien. Volgens het ministerie raakt de wetswijziging met opgelegde verlaging van geneesmiddelenprijzen alleen de merkmedicijnen met een octrooi, zogeheten spécialités. Maar later bleek dat het ook gaat over belangrijke merkloze medicijnen, zoals het in coronatijd extra noodzakelijke midazolam. Op 12 maart smeekten alle farmaceuten en groothandels de minister via een brandbrief om de wetsaanpassing uit te stellen, ‘om te voorkomen dat de medicatieveiligheid op grote schaal in het geding komt als gevolg van tekorten aan essentiële geneesmiddelen’. Alleen de verzekeraars verzetten zich tegen dit uitstel en wensten bij uitstel compensatie. Het eerste belangrijke wapenfeit van zijn tijdelijke opvolger Martin van Rijn was het opschorten van de wetsaanpassing naar oktober 2020. Hij wil dat Nederland ‘als afzetmarkt aantrekkelijk blijft’ en dat we ‘bij schaarste niet achteraan staan’, zo schreef hij op 26 maart in een toelichting aan de Kamer. Gezien de ‘stijging van de internationale inkoopprijzen’ mag het Nederlandse prijsbeleid geen sta in de weg vormen voor ‘de inkoop en het aanleggen van voorraden’, aldus Van Rijn op 15 april jl.” |
Rapport VIG: medicijnkosten per ziekenhuispatiënt… dalen!
Per 1 januari 2020 is de Code voor geneesmiddelenbedrijven van de Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen (VIG) van kracht met daarin 38 afspraken over transparantie, maatschappelijke verantwoordelijkheid, kwaliteit en integriteit. Onder meer over eerlijke en betrouwbare informatie, de publicatie van onderzoeksresultaten en transparantie over financiële relaties met zorgverleners. Maar ook duurzame beschikbaarheid van geneesmiddelen, het tegengaan van tekorten en vervalsingen staan in de maatschappelijke Code. De Code gaat niet over de prijs van het geneesmiddel en ook vertegenwoordigt de VIG slechts een deel van de 420 Nederlandse bedrijven die werkzaam zijn in de geneesmiddelensector (blog). Deze week heeft de VIG een door Deloitte geschreven rapport over de toekomstbestendigheid van Nederlands geneesmiddelenbeleid gepresenteerd. Een rapport wat met name gaat over ziekenhuismedicatie. De VIG stelt nu dat bij de uitgavendiscussie, die steeds weer oplaait, de totale uitgaven aan medicijnen binnen zorginstellingen met name stijgen doordat het aantal patiënten sterk toeneemt. De prijs per patiënt daalt juist want de kosten van geneesmiddelen per ziekenhuispatiënt zijn de afgelopen jaren met zelfs 12% per jaar gedaald. Een daling die de VIG nu “een stevige conclusie en spectaculair nieuws” noemt.
Systeeminterventie
Datzelfde rapport van Deloitte meldt ook dat de eenzijdige focus op slechts de betaalbaarheid van geneesmiddelen heeft geleid tot veel interventies van de overheid, zoals de Wet geneesmiddelenprijzen, centrale prijsonderhandelingen (‘de sluis’) en het preferentiebeleid van zorgverzekeraars. Ook Deloitte stelt, naast de auteurs van het NTvG-artikel, dat deze eenzijdige focus op uitgaven ertoe heeft geleid dat de beschikbaarheid van medicijnen onder druk staat. Citaat Deloitte: “Wij vragen ons af of de snelgroeiende zorgvraag en de toename van nieuwe behandelingen voldoende worden betrokken in de discussie over betaalbaarheid en beschikbaarheid.” De onderzoekers adviseren dat de overheid en de sector samen verantwoordelijkheid nemen voor het maken van een nieuw geneesmiddelensysteem. Dit moet garanderen dat Nederlandse patiënten ook in de toekomst optimale toegang houden tot nieuwe geneesmiddelen.
Tot slot
Opmerkelijk blijft dat volgens Hordijk/Marselis belangrijke eindconclusies in het Gupta-rapport zijn aangepast na “overleg” met het ministerie. Anders gezegd: over hoe het niet moet, díe informatie is inmiddels wel bekend. Wat naast systeeminterventie zou helpen, is eindelijk eens systeemtransparantie in de hele keten, dus van grondstof tot te slikken pil. De prijsaanpak ter regulering van intramurale en extramurale geneesmiddelen hoeft niet dezelfde aanpak te zijn als de prijsaanpak bij de introductie van dure weesgeneesmiddelen. Misschien soms ‘nee’ verkopen. Voor beiden kan, mag en moet mogelijk een aparte WWWWWH-methodiek (Wie Wat Waar Wanneer Waarom en Hoe) gelden. Aan zet zijn nu ter publicatie, na invulling met deze methodiek, de bijdrage van de actoren: de politiek, nationaal en internationaal, de farma-industrie, de farma distributieketen, de VIG, de patiënten, verzekeraars en onze toezichthoudende organen, zijnde de NZa, Zorginstituut, ACM en het onafhankelijk Adviescollege dat naleving van de Code beoordeelt. Het liefst in één overkoepelend document inclusief plan van aanpak in te zien. Het doel is om ten aanzien van de beschikbaarheid van geneesmiddelen een achterste plaats in de wachtrij snel te gaan verlaten.
Aan de slag!
Mijn samenvatting: strategie prijsaanpak en tekort aan geneesmiddelen
|
1. Pleeg interventies (blog, 1 februari 2020), indien van toepassing op het tekort aan reguliere geneesmiddelen 2. Voer de voorraad (verplicht) op naar 4 tot 6 maanden, maar betaal er dan ook voor 3. Centrale inkoop, via Europese Unie, als het probleem van tekort wereldwijd speelt. 4. Signaleer tekorten bijtijds. Met een Meldpunt. Het Meldpunt monitort nu ook de beschikbaarheid van de COVID-19-gerelateerde geneesmiddelen voor de extramurale farmacie (eerstelijns en langdurige zorg). 5. Ben transparant over contracten met ‘laagsteprijsgarantie’, over prijzen, over clawbackregelingen, boeteclausules, parallelle import/export, risico van overnamegevaar, met publieke informatie over risicodragerschap en profijtschap. Nu is de zorgverzekeraar de marktmeester maar legt alle distributierisico’s bij een andere partij. Wie wil er op deze manier op een “markt” geen boodschappen doen? Overheid, trek daarom de regie naar je toe en laat het ‘dossier’ niet alleen op het bord van verzekeraars liggen! Deloitte: “Ben transparant over een risicodeling tussen partijen. Gevolg: snellere beslissingen en minder “strijd” vooraf, leidend tot verbetering van de beschikbaarheid.” 6. Voer een faire minimumprijs in voor generieke middelen. Simpele, relatief goedkope geneesmiddelen verdwijnen geregeld van de Nederlandse markt omdat de geneesmiddelprijzen hier zo laag zijn. 7. Breng relevant deel van de productie terug naar eigen land. Koester daarom de laatste bedrijven in Nederland die geneesmiddelen maken. 8. Een voorschrijfbeleid gebaseerd op noodzaak, ‘zinnig en zuinig’ en met goede samenwerking (LESA, 2020)
|
Eerdere blogs over de prijzen van de geneesmiddelen
18.08.2017: Prijsaanpak dure geneesmiddelen blijkt complexe zaak (weesgeneesmiddelen Ned.)
05.09.2018: Preferentiebeleid: van kostenbeheersing tot perversiteit (te ver doorgeschoten)
24.09.2018: Inzicht geven in prijs medicijn is taak van overheid (discutabele prijsstelling medicijn)
13.10.2018: Wouter Bos: Stop met wegduiken voor pijnlijke keuzes in de zorg (wegkijken als beleid)
18.01.2019: Prijs weesgeneesmiddelen: van verontwaardiging naar aanpak (afleggen verantwoording)
08.04.2019: Stijging gebruik opioïden vraagt een multidimensionale aanpak (“een stille opioïde-epidemie”)
01.02.2020: Ook de politiek aan zet bij gedragscode geneesmiddelenindustrie (code VIG over prijzen)
04.04.2020: Verhoogde urgentie aanpak tekorten geneesmiddelen (altijd al, zeker nu in coronatijd)