Een eigen preferentiebeleid van individuele zorgverzekeraars werd ingezet in 2008 en heeft ertoe geleid dat de prijzen van generieke geneesmiddelen in Nederland stevig zijn gedaald. Zo zegt toezichthouder Zorginstituut Nederland (GIPeiling 2015, pg.26) over de farmaciekosten 2015 dat preferentiebeleid 720 miljoen euro heeft bespaard, dit is 42 euro per Nederlander (NB: gemiddelde zorgkosten per Nederlander waren in 2015: 5.628,- euro). De meeste zorgverzekeraars geven op hun website overzichten van de geneesmiddelen die als preferent zijn aangewezen. Het preferentiebeleid is een van de door verzekeraars toegepaste modellen bij de inkoop van farmaceutische zorg. Andere inkoopmodellen zijn: IDEA-contracten (‘pakjesprijsmodel’), het model met een Laagste Prijs Garantie of op basis van een historische prijs. De laatste jaren is het preferentiebeleid echter onderhevig aan forse erosie. De belangrijkste reden: steeds meer tekorten aan geneesmiddelen. Geneesmiddeltekorten komen namelijk vaker voor bij preferent aangewezen geneesmiddelen dan bij andere middelen. Het aantal geneesmiddelen dat onder het preferentiebeleid valt is sinds 2013 sterk gestegen. In diezelfde tijd is ook het aantal gerapporteerde geneesmiddelentekorten toegenomen. Een verband met het preferentiebeleid is aannemelijk, zo stellen onderzoekers.
Wat is het preferentiebeleid?
| Bij meerdere geneesmiddelen met dezelfde werkzame stof mag de zorgverzekeraar op grond van Regeling zorgverzekering bepalen welke variant hij vergoedt. Dit is het preferentiebeleid. Per werkzame stof of combinatie van werkzame stoffen moet de zorgverzekeraar minimaal één preferent geneesmiddel aanwijzen. Sterkte, toedieningsvorm en leverancier (label) mogen hierbij buiten beschouwing worden gelaten. Doel van het preferentiebeleid is geneesmiddelleveranciers laten concurreren op prijs, zodat de totale uitgaven aan geneesmiddelen dalen. In de praktijk gaat het hier om geneesmiddelen waarvan het octrooi is verlopen en meerdere aanbieders (fabrikanten/leveranciers van generieke geneesmiddelen) het betreffende middel aanbieden. De fabrikant die de laagste prijs aanbiedt, levert weliswaar handelsmarge in, maar heeft wel een garantie dat zijn middel omzet genereert. De zorgverzekeraar kan op twee manieren bepalen welke geneesmiddelen hij vergoedt: 1. Transparant: de zorgverzekeraar bepaalt op basis van openbare prijslijsten (bijvoorbeeld de G-Standaard) welke geneesmiddelen hij aanwijst voor vergoeding. 2. Onder couvert: de zorgverzekeraar nodigt leveranciers uit om een aanbieding in een gesloten envelop te doen. De zorgverzekeraar krijgt achteraf de leverancierskorting op basis van de geneesmiddelen die de apotheker heeft gedeclareerd. Het blijft tussen leverancier en zorgverzekeraar geheim wat de uiteindelijke overeengekomen prijs is. Met dan mijn vervolgvragen: geldt voor de kosten binnen de FKG (farmaciekostengroep) ten behoeve van de risicoverevening voor de verzekeraar de kosten vóór of ná de verkregen korting? En hoe hoog zijn deze leverancierskortingen eigenlijk? |
Macrokosten geneesmiddelen
De uitgaven aan farmaceutische zorg binnen het basispakket via openbare apotheken waren in 2016 € 4.335,- miljoen. Van alle verstrekkingen van recept plichtige geneesmiddelen uit het basispakket door openbare apotheken in 2016 ging het in 74,1% van de gevallen om een generieke variant. Hoewel generieke middelen een aandeel 74,1% uitmaken van het aantal verstrekkingen zijn ze slechts verantwoordelijk voor 16,8% van de geneesmiddelkosten die apothekers in rekening brachten bij de zorgverzekeraars. Een behandeling met een generiek middel kost in 2016 gemiddeld € 2,57 per maand. Patentverloop en de daaropvolgende introductie van merkloze geneesmiddelen leiden tot sterk lagere prijzen. Tot zo’n 18 tot 24 maanden na introductie van het merkloze middel dalen de prijzen nog, daarna maar nauwelijks meer. De prijzen van generieke geneesmiddelen zijn dan gemiddeld 85% lager dan de prijs van de spécialité op het moment van het patentverloop. De uitgaven voor de extramurale farmaceutische zorg ten laste van de Zorgverzekeringswet waren voor 2017 geraamd op circa € 4,6 miljard. Dit is overigens exclusief de kosten voor geneesmiddelen die worden verstrekt in de ziekenhuizen. Geneesmiddelen in het ziekenhuis vallen buiten het preferentiebeleid.
Wat zijn de problemen in de hulpverlening?
In willekeurige volgorde in brief aan Tweede Kamer (februari 2017) genoemd: het te vaak moeten wisselen van medicatie, generieke medicijnen wijken in bepaalde marge af van elkaar, patiënten verschillen van elkaar in de mate waarin hun lichaam op een werkzame stof en hulpstoffen reageert. Wisselen van medicijn heeft daardoor ook invloed op het effect van de werkzame stof bij de individuele patiënt, bijwerkingen ten gevolge van wisselen van medicatie. Het is algemeen bekend en vastgesteld dat wisselen, naast andere negatieve effecten, bijwerkingen tot gevolg heeft. Bijwerkingen op hun beurt zijn een belangrijke reden voor therapie-ontrouw, het preferentiebeleid werkt in de hand dat soms kwalitatief minder goede medicijnen aan grote groepen patiënten worden voorgeschreven. Immers, het preferentiebeleid en inkoopbeleid farmacie zijn er op gericht dat niet de beste medicijnen het meest worden voorgeschreven, maar de goedkoopste. Etc.
Rapport Berenschot (maart 2018)
Adviesbureau Berenschot stelt vast dat geneesmiddeltekorten relatief vaker voorkomen bij preferent aangewezen geneesmiddelen. Bij terugkerende tekorten dient het preferentiebeleid te worden versoepeld en te worden vereenvoudigd. Verder pleit Berenschot ervoor de lijst van geneesmiddelen waarvoor preferentiebeleid geldt te beperken. Berenschot komt tot de conclusie dat Nederland meer tekorten heeft dan andere landen in Europa en dat dit mogelijk samenhangt met lage geneesmiddelenprijzen, een kleine markt en een hoog gebruik van generieke geneesmiddelen. Dit wordt bevestigd door afname van het aantal fabrikanten per geneesmiddel, ondanks de toename van nieuwe leveranciers. “Lage prijzen en een onzekere, niet flexibele markt maken Nederland minder aantrekkelijk voor generieke geneesmiddelfabrikanten”, stelt Bogin. “Voor goedkope generieke geneesmiddelen betalen we daarom de prijs dat er bij een tekort niet meteen andere producenten klaar staan om dit op te vangen”. Hiermee lijkt het huidige geneesmiddelentekort wel verklaard.
Antwoord minister op Kamervraag over tekorten
Citaat (26 maart 2018): “De conclusie in het rapport van Berenschot heeft betrekking op de hele periode 2009-2016. Over die hele periode is sprake van een stijging van de leveringsproblemen van zowel preferente als niet preferente middelen. In het jaar 2016 is echter sprake van een afname van leveringsproblemen van preferente middelen ten opzichte van niet preferente middelen. Cijfers over 2017 laten behalve een relatieve afname ook een absolute afname zien van leveringsproblemen bij preferente middelen. Het aantal leveringsproblemen bij preferente middelen daalde terwijl het totale aantal leveringsproblemen op gelijk niveau bleef. Om de negatieve effecten van preferentiebeleid te verminderen heeft de Werkgroep Geneesmiddelentekorten een aantal maatregelen met verzekeraars afgesproken. Behalve het eerder aanwijzen van preferente middelen en voor een langere periode aanwijzen, met mogelijkheid van verlenging, geven zorgverzekeraars aan dat zij meer en eerder het gesprek aan gaan met leveranciers in geval van leveringsproblemen. Een gevolg hiervan kan zijn dat die leveranciers in de toekomst worden uitgesloten bij de aanbesteding. Ook is er een zorgverzekeraar die alleen een ander middel als preferent aanwijst, wanneer de prijs substantieel lager is. Het is nog te vroeg om de effecten op lange termijn te kunnen beoordelen, maar de genoemde cijfers zouden een indicatie kunnen zijn dat de ingezette maatregelen om de effecten van het preferentiebeleid op leveringsproblemen te verminderen, effect beginnen te sorteren. Preferentiebeleid kan niet geïsoleerd worden gezien. Ook bij niet- preferente middelen zijn er leveringsproblemen. De generieke geneesmiddelenmarkt heeft mijn aandacht en in de Werkgroep Geneesmiddelentekorten zal het preferentiebeleid van verzekeraars en het voorkeursbeleid van groothandels en apotheken worden geagendeerd”.
Huisarts en apotheker
Het preferentiebeleid en inkoopbeleid farmacie zijn in 2017 en 2018 in extreme vorm doorgevoerd. Uit cijfers van de Stichting Farmaceutische Kengetallen (SFK) blijkt dat juist binnen het preferentiebeleid twee keer vaker van medicatie wordt gewisseld. De wisselingen kosten de apothekers en huisartsen onevenredig veel tijd, die beter aan daadwerkelijke zorg besteed kan worden. Aanvankelijk moesten huisartsen bij ervaren intolerantie van een medicijn “medische noodzaak” op het recept zetten en/of een formulier invullen. Maar bij de huisarts is altijd het recept zelf al een bewijs van medische noodzaak. Anders wordt het immers niet geschreven…. Een administratieve belasting voor de huisarts bij een door een zorgverzekeraar ingestelde maatregel, lijkt mij sowieso niet aan de orde: zorgverzekeraar pak dat zelf op! Een huisarts die in zijn blog zich beklaagt over de geneesmiddelentekorten met impact op het dagelijks werk, verschijnt 17 augustus jl. zelfs in Nieuwsuur. Ook KNMP-voorzitter spreekt daar klare taal: “Het zijn de apothekers die continu met veel kunst- en vliegwerk aan oplossingen moeten werken. Het prijsbeleid van geneesmiddelen kent onacceptabele bijwerkingen…Geneesmiddelen in Nederland zijn te goedkoop geworden. Daardoor is ons land een oninteressante afzetmarkt geworden”, zegt de KNMP-voorzitter. Hij legt uit dat geneesmiddelentekorten de apothekers in Nederland enorm veel werk kosten. Het gaat om tijd en energie die ze liever besteden aan het leveren van goede zorg. “De maat is vol”, stelt de KNMP. Waarbij de apotheker bij een te hoog gehalte aan medicijnuitgiftes met ‘medische noodzaak’ of medicijnen met ‘besparingspotentieel’ ook nog kans heeft op slechtere contractvoorwaarden met de zorgverzekeraars.
Mijn eindconclusie
De geneesmiddelentekorten zijn het gevolg van een inkoopbeleid op basis van een doorgeschoten marktwerking, niet uitsluitend, maar (toch) ook door het preferentiebeleid. Het gevolg is dat de lijst van niet te leveren geneesmiddelen steeds langer wordt. Een door de verzekeraar te publiceren lijst met medicijnen vallend onder het preferentiebeleid is een vorm van voorlichting. Maar een steeds langere lijst van niet te leveren medicijnen, is met een in de wet vastgelegde zorgplicht voor deze zelfde verzekeraar voor de patiënt onacceptabel. Dat het voordeel van het preferentiebeleid wordt uitgedrukt in een premiekorting van 42 euro per jaar (= 0,75% van gemiddelde zorgkosten per burger), zegt niets als enerzijds alle dagelijkse inspanningen van medewerkers van huisartsenpraktijk en apotheek en anderzijds de schade bij de patiënt van het beleid niet worden gekapitaliseerd. Waarna de uitkomsten hiervan vervolgens worden betrokken bij een onafhankelijk uitgevoerde kosten-baatanalyse van het preferentiebeleid. Het op de huidige manier afwentelen door zorgverzekeraars van de nadelige gevolgen van het eigen beleid op patiënten en zorgaanbieders valt voor mij in categorie van de perversiteiten.
Eerder verschenen blogs gerelateerd aan dit onderwerp
26.06.2017: Met een goede risicoverevening is slechts één verzekeraar voldoende
18.07.2017: Is minder marktwerking in het zorgstelsel nog een agendapunt (1)?
10.08.2017: Kunnen zorgverzekeraars zich meer van elkaar onderscheiden?
18.08.2017: Prijsaanpak dure geneesmiddelen blijkt complexe zaak
27.09.2017: Bij dit zorgstelsel betaalt de burger de prijs
10.01.2018: Is minder marktwerking nog een agendapunt (2)?