Gisteren is het Aanvullend Zorg- en Welzijnsakkoord (AZWA) in Den Haag ondertekend (Rijksoverheid, 8 september 2025). De ondertekening vond plaats nadat de 16 betrokken partijen deze zomer hun achterban hadden geraadpleegd. De gemaakte afspraken zijn nog eens kort samengevat (hier). De Vereniging van Nederlandse Gemeenten (VNG) ondertekent onder voorbehoud omdat de ledenraadpleging nog moet plaatsvinden. Voor de zomer sloten de betrokken partijen al een onderhandelaarsakkoord (blog/blog/blog/blog).
In een begeleidende Kamerbrief (8 september 2025) stelt de nieuwe minister van VWS over het Integraal Zorgakkoord (IZA, 16 september 2022)…
|
“Uit deze eerste volledige rapportages komt, zoals verwacht, nog niet een eenduidig beeld van de inzet van het IZA. Dit komt deels doordat het hier géén directe sturingsinformatie betreft, maar uitkomsteninformatie waarvan resultaten in de praktijk langer tijd nodig hebben om zichtbaar te worden. Het IZA loopt vanaf 2023.” |
De nieuwe bestuurlijke akkoorden AZWA en HLO lopen tot en met 2028. In deze blog wordt opnieuw stil gestaan bij mogelijke “variabelen” die de wereld van politiek, economie en (dus) de zorg kunnen beïnvloeden.
In een eerdere blog besprak ik al 6 variabelen (blog, 28 juli 2025).
Daarbij dient bij bespreking van AZWA/HLO de 8 wederkerige processtappen als anker, zijnde visie – missie – inhoud – organisatie/logistiek – noodzakelijk budget – bekostiging – tarifering – zorgcontract. Een te beschouwen proces van links naar rechts, maar zo nodig van rechts naar links…
Welke aanvullende ‘variabelen’ doemen op?
*Het EY-rapport (EY, 3 september 2025)
Vorige week verscheen de 25ste editie van de EY-barometer over de zorg, met als basis de jaarverslagen van zorgaanbieders. Als belangrijkste uitdaging werd genoemd dat achtergebleven investeringen in de zorg het nu noodzakelijk maakt te investeren in nieuwe woonvormen, digitalisering, kunstmatige intelligentie en duurzaamheid.
Wat staat er precies in hun rapport?
Citaten uit persbericht EY bij EY Barometer Nederlandse Gezondheidszorg (EY, 3 september 2025)
|
“De jubileumeditie van de EY Barometer Nederlandse Gezondheidszorg laat een opvallende paradox zien: in 2024 boekte de zorgsector een recordrendement van 2,4%, het hoogste rendement in 25 jaar. Achter deze cijfers gaat een zorgwekkende realiteit schuil. De financiële meevaller komt vooral door lagere kapitaallasten, hogere rentebaten door een licht gestegen EBITDA door uitgestelde korting in langdurige zorg, niet door structurele verbeteringen. “Dit is een tijdelijk succes dat de echte problemen verhult,” waarschuwen Rob Leensen en Ralph Poulssen, partners bij EY Accountants en EY-Parthenon. Investeringen blijven achter, waardoor financiële reserves kunstmatig oplopen. Operationele winstgevendheid daalt al jaren en zet door. Personeelsdruk en hoog ziekteverzuim zijn grootste bedreiging voor continuïteit. Zonder structurele hervormingen gaan patiënten de gevolgen van het vastlopende zorgsysteem voelen. Terugkijkend naar 25 jaar ontwikkelingen in de zorgsector, zien we dat de rendementen van de afgelopen 15 jaar gemiddeld iets boven de 1,5% uitkomen, waarbij een licht dalende trend zichtbaar is. Als we echter een slag dieper kijken dan zien we dat de onderliggende (voor banken zo belangrijke) EBITDA-marge veel sterker daalt, namelijk van 9,5% naar 6,5% (en in 2022 en 2023 zelfs tot 6,0%). Die lagere EBITDA lijkt de oorzaak te zijn voor het alsmaar dalende investeringsniveau, van 6,6% naar 4,7% van de omzet in 10 jaar tijd. Deze lagere investeringen hebben, samen met de dalende rente, geleid tot fors lagere kapitaallasten: van ruim 10% naar 6,4%. Dit heeft de dalende EBITDA-marge geneutraliseerd waardoor het rendement kunstmatig op peil is houden. Dit duidt erop dat de zorgsector nog een forse inhaalslag moet maken in investeringen in nieuwe woonvormen, digitalisering, AI en duurzaamheid.” |
Toelichting EBIDTA (hier/hier)
|
EBITDA: Earnings Before Interest, Taxes, Depreciation and Amortization. In het Nederlands: winst vóór rente, belastingen, afschrijvingen en amortisatie (= afschrijven op immateriële vaste activa). EBIDTA is een maatstaf die laat zien hoeveel een sector verdient met zijn kernactiviteiten, zonder rekening te houden met financieringsstructuur, belastingen of boekhoudkundige afschrijvingen. |
De gemelde combinatie in het rapport, beter rendement (2024) en lage EBIDTA, is mogelijk doordat het rendement óók gehaald kan worden uit beleggen (koers/dividend) en/of verkoop of uitbesteding van iets van intrinsiek economische waarde heeft. Terwijl daarentegen de parameter EBIDTA gaat over louter de kernactiviteiten. Waarbij die lagere EBITDA veroorzaakt lijkt te worden het alsmaar dalende investeringsniveau.
En dat in een versnipperde zorgwereld (citaat) “met ruim 30.000 zorgaanbieders en 400 contractpartijen”.
**Reactie ministerie van Financiën
Welnu, dit EY-rapport werd vorige week aangeboden aan de secretaris-generaal van het ministerie van Financiën (Nieuwspoort, 3 september 2025). Dit is om twee redenen van belang te melden. Allereerst bepaalt het ministerie van Financiën de hoogte van het macrobudget zorg, zijnde processtap 5 in het uitvoeringsplan. Daarnaast is de secretaris-generaal voorzitter van de ‘Studiegroep Begrotingsruimte’, die mede beoordeelt hoeveel financiële ruimte een volgend kabinet heeft (hier + blog). Zo was eind 2024 zichtbaar dat de minister van VWS bij de begrotingsbespreking onderwijs met consequenties voor zorg niet zelf aanwezig was (hier/hier). Of niet aanwezig mocht zijn..?
Bij die bijeenkomst in Nieuwspoort vorige week gaf de secretaris-generaal van het ministerie van Financiënaan dat de zorg een van de belangrijkste sectoren is waar een volgend kabinet naar moet kijken en dat het niet alleen lukt met zorgakkoorden, maar dat er structureel wat moet veranderen. Dat wordt dan gezegd door een hoge ambtenaar 5 dagen vóórdat zorgpartijen het AZWA ondertekenen.
Wat zei de secretaris-generaal…
Citaten uit interview met Bas van den Dungen (Zorgvisie, 4 september 2025)
|
“Er zijn extra ingrepen nodig” ———————————————————————————————————————- “De vergrijzingsgevoelige uitgaven gaan enorm toenemen. Het is een politieke keuze om dan te zeggen: dat is niet erg. Maar we willen toch ook iets met onderwijs, defensie, stikstof en klimaat. Het zou al heel mooi zijn als de zorguitgaven niet veel harder groeien dan we met elkaar verdienen. Daar zitten we nu al ver boven. Er zijn extra ingrepen nodig en die gaan verder dan met elkaar goede afspraken maken” ———————————————————————————————————————- “Financiële prikkels doen ertoe. De productieprikkels in de zorg zijn veel te hoog. Passende zorg is fantastisch, maar als het niks oplevert, heb je een probleem. Passende zorg moet lonen, anders gaat het niet gebeuren. Intrinsiek denk ik dat we allemaal gemotiveerd zijn om passende zorg te verlenen, maar nu wordt aan het einde van de dag toch gekozen voor productie. We moeten andere keuzes maken in de bekostiging. Met andere financiële prikkels kunnen we ook iets voor elkaar krijgen” ——————————————————————————————————————— “Het is niet meer vol te houden dat iedereen die dat wil een vergoeding krijgt uit de pot. Er is geen sector waar dat zo is. De emotionele discussie over vrije artsenkeuze moeten we veranderen naar een rationele discussie” ———————————————————————————————————————- “We moeten nadenken of alle aanspraken die nu in het pakket zitten, te handhaven zijn. We hebben de meest ruime aanspraken in Europa. Is Duitsland een onfatsoenlijk land? Ik denk het niet. De pijn is dat we terug moeten. De doelmatigheidsprikkels in de Wet langdurige zorg staan niet goed. In de Zorgverzekeringswet staan de prikkels veel beter. We moeten nadenken of we voor de ouderenzorg arrangementen moeten maken die lijken op de arrangementen uit de Zorgverzekeringswet” ——————————————————————————————————————– “We hebben de laagste eigen betalingen van de wereld. We weten dat er een groep ouderen aankomt met vermogen. Misschien mag je daar wat aan vragen. We denken dat er ruimte is voor meer eigen betalingen” |
De belangrijkste les uit dit verhaal lijkt mij dat zorgprofessionals van de werkvloer en burgers méér te vertellen moeten krijgen bij te maken beleidskeuzes. Alleen sturen op financiële parameters, is niet zinvol, zoals ook aan de orde kwam bij eerdere bespreking van de jaarverantwoordingsplicht in het kader van de Wtza (blog, november 2022).
Simpel gezegd, de goede dingen doen (effectief) en deze goede dingen goed doen (efficiënt). Wat dat ‘goed’ is, vraag het eerst de burger en professional! Met de focus op gezondheidsbevordering.
Daarbij valt het nog niet mee een gezonde koppeling te maken tussen inhoud/organisatie-logistiek (stappen 3 en 4) en noodzakelijk budget (stap 5). Zo was al te lezen in hetzelfde jaar 2022 bij IQ Healthcare (hier/hier/hier/hier + blog). En zo is te lezen in 2025 in een boek: Zieke zorg, Armand Girbes en in een column in de Volkskrant: Danka Stuijver, 8 september 2025 .
***Aanhoudende discussie over het verplichte eigen risico (VER)
Verandering van de hoogte van het VER heeft een gedragsmatig aspect en een aspect met een financieringsverschuiving (blog/blog/blog). Bij een hogere VER denk aan het mijden van zorg. Wat betreft de financiering van de Zorgverzekeringswet, daar gaat de politiek over. Het VER zal ook wel bespreekpunt zijn bij de kabinetsbespreking na de verkiezingen (29.10.2025).
Doordat de uitkomst van de discussie steeds verandert, is het ook onduidelijk hoe dit deel van de (verandering van) zorguitgaven als alternatief gefinancierd gaat worden…
CPB, 18 februari 2025 + hier + hier
|
Op verzoek van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) heeft het Centraal Planbureau (CPB) een inschatting gemaakt van de budgettaire effecten van twee beleidsmaatregelen ten aanzien van het eigen risico. De eerste maatregel betreft het verlagen van het eigen risico naar €165 per 2027 met een maximale eigen bijdrage van €50 per behandeling in de medisch-specialistische zorg. De tweede maatregel betreft het verlagen van het eigen risico naar €165 per 2027 en het laten vervallen van de maximale eigen bijdrage per behandeling in de medisch-specialistische zorg. We rapporteren het totale effect op de collectieve zorguitgaven, waarbij een onderscheid is gemaakt tussen het effect op de opbrengst van eigen betalingen (de financieringsschuif) en de verandering in het zorggebruik (het gedragseffect). ——————————————————————————————————————– Bij maatregel 1 stijgen de collectieve zorguitgaven met 3,9 mld. euro in 2027 en 4,2 mld. euro in 2028. Bij maatregel 2 stijgen de collectieve zorguitgaven met 4,1 mld. euro in 2027 en 4,4 mld. euro in 2028. |
Verandering van financiering van de Zorgverzekeringswet heeft invloed op de drie deelmarkten, inclusief invloed op zorginkoop bij zorgverleners en dus heeft de uitkomst van de VER-discussie invloed op uitwerking van AZWA.
Hoe VER-effecten op gedrag en financiering door de politiek en omstanders wordt geduid en ‘opgelost’, is verder te lezen bij: hier + hier + hier + hier + hier + hier + hier + hier + hier + hier. Hier ga ik verder niet (meer) op in (zie bloglijst aan het einde).
****Nog enkele losse ‘variabelen’
Het verband tussen economie en zorg is evident. Als mensen gezond zijn, kunnen ze beter werken, leren en bijdragen aan de samenleving. Minder ziekte betekent ook minder uitval op het werk en lagere zorgkosten. Als een land rijker is, kan het meer geld uitgeven aan het bereik van een betere volksgezondheid. Mensen met genoeg inkomen kunnen gezonder eten, in betere huizen wonen en hoeven minder snel eigen betalingen als drempel te ervaren. Economie en gezondheid versterken elkaar, maar kunnen elkaar ook negatief beïnvloeden.
Om dit in goede banen te leiden met zo min mogelijk gezondheidsverschillen (hier) is naast individuele ook politieke daadkracht nodig.
Enkele losse variabelen, recent genoemd, die bij uitwerken van AZWA (en HLO) een rol kunnen gaan spelen zijn onder andere…
*Vertrouwen in politiek en overheid (hier/hier/hier/hier/hier)
*Solidariteit (hier/hier/hier/hier/hier)
*Financiële stabiliteit (hier/hier/hier/hier/hier/hier/hier/hier/hier)
*’Health in All Policies’ (hier/hier/hier + blog)
*Verdringing urgentie: gezondheidszorg tegenover/naast andere (ook) urgente items: wonen, elektrificatie, klimaat, defensie, stikstof, Belastingdienst met toeslagen, arbeidsmarkt en migratie (hier/hier)
“Economie en gezondheid versterken elkaar, maar kunnen elkaar ook negatief beïnvloeden“
Tot slot
In AZWA als bestuurlijk akkoord zijn afspraken gemaakt over 5 verschillende zorgonderwerpen. Het nu ondertekenen van het akkoord (Den Haag, 8 september 2025), met aan het roer nu een demissionair kabinet, met verkiezingen en straks een nieuw kabinet, met (weer) een nieuw regeerakkoord in het vooruitzicht en met de uitspraken van de secretaris-generaal van het budgetbepalende ministerie, doet mij twijfelen wat de waarde is van de handtekening op dít moment (zie ook Z&I, 28 augustus 2025).
Daarnaast heeft ook NL te maken met een wereldeconomie met handelsconflicten en een oorlog op Europees grondgebied. Inflatie en demografie (‘dubbele vergrijzing’) versterken verder het risico van economische stabiliteit. Een instabiliteit die ook invloed heeft op betaalbaarheid van toekomstige zorg.
Gerelateerde eerdere blogs
24.08.2017: Het risico van het Eigen Risico in het zorgstelsel (voor/tegens verplicht eigen risico)
29.10.2019: Méér inkomensafhankelijke zorgbetaling draagt (wel degelijk) bij aan meer solidariteit
16.01.2023: Splitsen eigen risico gaat huisartsen extra werk bezorgen (1×385 à 2×150 + 1x85euro)
25.01.2024: Vanwege teleurstellende resultaten tijd voor ander preventiebeleid (RIVMevaluatie
03.06.2024: “De zorg voor morgen begint vandaag” (motto VTV-2024 i.c.m. regeerakkoord/preventie)
02.12.2024: Kiezen voor gezonde toekomst (VTV-2024) 5W1H (RIVM-rapport/preventiebeleid)
20.01.2025: Nog een wereld te winnen in sociaal domein (Wmo/IZWA/milieu/bestaanszekerheid)
29.03.2025: In afwachting van AZWA (het aanvullend zorg- en welzijnsakkoord/ + IZA/sociaal domein)
17.04.2025: Volgende stap: grondige renovatie Jeugdwet (interdepartementaal/integraal)
28.04.2025: Zoektocht naar (weer) een preventiestrategie duurt voort (AZWA/kabinet/5 ingrediënten)
11.05.2024: Aanpak óf behoud eigen risico basisverzekering heeft altijd neveneffecten (premie)
13.05.2025: Aanspannen rechtszaak Stichting Recht op GGZ volkomen terecht (108.878 wachtenden)
03.06.2025: Budgetonderschrijding IZA-sectoren vooral zichtbaar bij wijkverpleging (€€Rijk/AR)
11.06.2025: Hoofdlijnenakkoord ouderenzorg biedt oudere Wlz-verzekerde (veel) onzekerheid
22.07.2025: Ook in AZWA worden scherpe beleidskeuzes vooruitgeschoven (BO/21 partij/30 pnt.)
28.07.2025: Ondertekenen AZWA in instabiele tijd is een dilemma (1) (financieel/veel contextitems)
16.08.2025: Regel financiering organisatie/infrastructuur eerste lijn via werkvloer (RESV/wijkzorg)
03.09.2025: Snelle aanstelling staatscommissie moet zorg redden (AZWA/HLO-besluit+8 processtappen)