De recente door de sector van geneesmiddelenbedrijven zelf opgestelde gedragscode gaat politiek Den Haag niet ver genoeg. Is deze kritiek van de politiek terecht? En zo ja, welke maatregelen denkt de wetgever zélf te nemen? Alleen wijzen naar een ander lost zelden een probleem op.
Kritische reacties van de minister en Tweede Kamer
| Citaten: ”Er zijn nog veel ziekten waarvoor nieuwe medicijnen nodig zijn. Ik verwacht van de fabrikanten wel dat ze medicijnen op de markt brengen tegen redelijke prijzen“, zegt minister Bruins. “Nu is er geen enkele transparantie hoe die prijzen tot stand komen. Daarom vind ik dat die transparantie ook in de gedragscode moet worden opgenomen.” Kritiek vanuit de Tweede Kamer: “De farmaceutische industrie zegt met deze code transparantie voor te staan, maar dan is het natuurlijk opmerkelijk dat er niet over het heetste hangijzer gesproken wordt: de medicijnprijzen. Het had hen gesierd als ze over de transparantie van prijzen duidelijker afspraken hadden gemaakt. Prijzen van bepaalde medicijnen zijn moeilijk te begrijpen. Bruins moet meer eisen stellen aan farmaceuten. Tot nu toe heeft de farmaceutische industrie geen kritische zelfreflectie getoond en dat doen ze ook met deze code niet. De minister moet nu doorpakken en meer eisen stellen aan de industrie. Als je zegt het belang van de patiënt voorop te stellen, verwacht je juist op dat punt duidelijke afspraken. Dit moreel kompas is een gemiste kans. De gedragscode is onder de maat. Ik wil dat de minister gaat kijken hoe we kunnen zorgen voor betaalbare medicijnen nu de industrie zelf niet haar verantwoordelijkheid neemt.” |
Wat houdt de Code nu precies in?
| De Code voor geneesmiddelenbedrijven van de Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen (VIG) is per 1 januari 2020 van kracht. De Code kent 38 afspraken over transparantie, maatschappelijke verantwoordelijkheid, kwaliteit en integriteit. Onder meer over eerlijke en betrouwbare informatie, de publicatie van onderzoeksresultaten en transparantie over financiële relaties met zorgverleners. Ook duurzame beschikbaarheid van geneesmiddelen, het tegengaan van tekorten en vervalsingen staan in de maatschappelijke Code. Alle ruim 40 geneesmiddelenbedrijven die bij de VIG zijn aangesloten, onderschrijven de Code. De Code gaat niet over geneesmiddelenprijzen. De afspraken in de Code zijn niet vrijblijvend. Een onafhankelijk Adviescollege publiceert elk jaar een openbaar jaarverslag. De maatschappelijke Code kan jaarlijks aangepast worden. |
NB: VIG vertegenwoordigt maar klein deel van de sector
De gedragscode gaat uit van de VIG. Maar de VIG vertegenwoordigt slechts een deel van de 420 Nederlandse bedrijven die werkzaam zijn in de geneesmiddelensector. Deze Nederlandse sector is wel degelijk sterk in innovatie maar heeft een bescheiden — en slinkend — aandeel in de wereldwijde productie van geneesmiddelen. Want vrijwel de gehele farmacie is tegenwoordig in handen van een handvol beursgenoteerde multinationals. Bij deze multinationals geldt het systeem van marktwerking, aandeelhouders en concurrentie met kapers op de kust. Het doel van een beursgenoteerd bedrijf is niet winst maken, maar steeds méér winst maken. Als er structureel minder winst wordt gemaakt dan bij de concurrent, is het bedrijf een overnameprooi geworden. Zo is de spelregel van de markt. Dan is een concurrent of vermogensfonds bereid het bedrijf op te kopen en het zogenaamde ‘inefficiënt management’ te vervangen.
Aandeelhouders rekenen farma-multinationals af op het marktaandeel, winst en dividend en niet zozeer op medische relevantie. De kritiek van de politiek klinkt nu feitelijk als kritiek op een op basis van neoliberale principes door henzelf gecreëerde uitkomst van de geneesmiddelenmarkt. De innovatie is deels nog hier. De productie bijna niet meer, want die kan elders goedkoper. Nederland heeft geaccepteerd dat de sector bestaat uit private bedrijven buiten de landgrenzen met investeerders die rendement verlangen. Zij maken medicijnen die bedoeld zijn voor burgers op een gereguleerde zorgmarkt. En op dat ontmoetingspunt van vrije en gereguleerde markt schuurt het nu. Nederland heeft met vele andere landen bewust ervoor gekozen medicijnontwikkeling over te laten aan deze markt. Dit impliceert marktpartijen die streven naar deelmonopolies met helaas soms torenhoge medicijnprijzen.
Urgentie voor meer transparantie
Behalve de beperkte productie in Nederland meldt de Code ook niet dat de sector hun grondstoffen zo goedkoop mogelijk heeft laten produceren in China. Werd in de jaren negentig nog negentig procent van de grondstoffen in de VS, Europa en Japan gemaakt, nu komt ongeveer tachtig procent uit China. Wat is hier de reden dat Nederland/EU zich zo afhankelijk van China opstelt? Want de productieonzekerheid in landen als India en China is relatief groot.
Bij een echt nieuw innovatief geneesmiddel kan er tussen het begin van fundamenteel onderzoek als start bij een nieuw middel en de uiteindelijke registratie van dat middel wel 12 jaar zitten. Waarna de vergoedingsafweging begint. Van de 23 duurste geneesmiddelen zijn de gemiddelde uitgaven per patiënt per jaar nu meer dan € 80.000. De uitgaven aan weesgeneesmiddelen blijven, zo blijkt, maar stijgen: van € 195 miljoen in 2013 naar € 259 miljoen ruim 4 jaar later. Dat is gemiddelde stijging van 9% per jaar; ongeveer net zo veel als de ontwikkeling van het aantal patiënten.
En het wordt nog veel erger. De verwachting is namelijk dat de kosten van dit soort middelen de komende jaren zullen blijven stijgen, aangezien ook de Horizonscan Geneesmiddelen van het Zorginstituut de komende jaren 57 nieuwe niet-oncologische weesgeneesmiddelen of indicatie-uitbreidingen van bestaande weesgeneesmiddelen verwacht.
Het duurt daarnaast steeds langer voordat Nederlandse artsen nieuwe, dure medicijnen kunnen voorschrijven aan hun patiënten. Volgens dagblad het FD is de wachttijd van de sluismedicijnen inmiddels 410 dagen.
Dit zijn de dure, tevens nieuwe weesgeneesmiddelen. Maar de grote winsten voor de farmaceutische industrie zitten bij de gepatenteerde middelen, waarvan 74% al generiek is. Dankzij hun langlopende patenten, met vaak dubieuze methoden en redenen deze patenten ook nog eens kunstmatig te verlengen.
Ons mededingingsrecht staat onderlinge sectorafspraken over prijzen niet toe. Maar patentrechtdeskundige Ellen ’t Hoen zegt in De Volkskrant dat het Mededingingsrecht volgens haar geen toezegging van de sector over redelijke prijzen in de weg staat. Sector, wáár is dan het wachten op? De vraag hier is, wat het zwaarste weegt bij deze beoordeling gezien de belangen? Er is een patiëntenbelang in het geding als een noodzakelijke behandeling wordt onthouden (te duur of bij te lang wachten in de sluis). Een belang wat kan staan tegenover het prijsbelang van de farmasector.
Dat er meer informatie komt over sponsoring door de farmaceutische industrie direct aan patiëntenorganisaties en zorgverleners is trouwens een net zo urgente kwestie.
Overheid: neem het profijt + maar dan ook het risico + pleeg zes interventies
De meest logische en eerste oplossing is als overheid (weer) meer zelf betrokken is bij financiering en productie van geneesmiddelen. Allereerst door investeringen te doen in nieuwe biotechbedrijven en hieraan meteen een koppeling te maken voor lage prijsgarantie in de toekomst. Bij elke overname verhuist deze prijsgarantie dan mee. Het liefst in Europees verband te regelen, want in de strijd om een faire prijs zet je voor een collectieve inkoop op de markt tegenover een olifant geen muis. Om vervolgens te zeggen, wat stampen we lekker. Een tweede route is bevorderen dat nutsbanken en/of pensioenfondsen of meer activistische aandeelhouders een substantieel aandelenpakket bij deze multinationals verwerven en zo via de aandeelhoudersvergadering hun farmabeleid beïnvloeden. Een derde route is een optimale samenwerking tussen alle zorgverzekeraars en ziekenhuizen, zoals nu deels al gebeurt. Zet alle (schijn)concurrentie nu maar eens opzij! Een onderdeel hiervan kan zijn als zorgverzekeraars in EU verband met toestemming van de ACM (actie!) een venture capital fonds oprichten voor kostenbesparende technologieën of veelbelovende biotech zodat ze zélf patenthouders worden. De vierde route is het in EU-verband beperken van het octrooirecht, zeker bij vermoedelijk misbruik bij prijsstelling van geneesmiddelen. De vijfde interventie is het verbod om bij off-labelgebruik van bestaande geneesmiddelen voor nu een zeldzame ziekte dit als ‘weesgeneesmiddel’ te laten registreren en zo het alleenrecht van marktexclusiviteit en een hogere prijs te bedingen. Hergebruik van een bestaand middel met een nieuwe indicatie mag niet leiden tot een aparte, lees hogere, prijscategorie. De zesde interventie is het nadrukkelijk promoten van het geven van meer ruimte voor magistrale bereiding en het sturen van de markt met dwanglicenties.
Welke specifieke marktinterventies zijn er nu nodig?
Allereerst moet er volledige transparantie komen ten aanzien van niet alleen de kosten/baat verhouding bij productie van geneesmiddelen, maar ook ten aanzien van aangegane financiële relaties, inclusief de investeringen. Open het raam! Hoge prijzen zijn alleen gerechtvaardigd bij hoge medische urgentie en als de ontwikkelingskosten om te kunnen terugverdienen aantoonbaar hoog zijn. Pas als de daadwerkelijke kosten (ontwikkeling en productie) bekend zijn, kun je zien wat eerlijke winsten zijn en snijdt een duurzame beoordeling van de winst door de overheid ook hout. Dan heeft het ook pas nut als overheid om het aantal jaar van marktexclusiviteit bij de productie van het weesgeneesmiddel voor de producent toe te staan en af te spreken.
Slechts maximaal 13% van de omzet zou nu gekoppeld zijn aan het R&D-budget (research & devoplement). Wie zijn hier de investeerders? Wat is de succesratio? Het marketingbudget? Het aandeelhoudersrendement? Hoe is de financiële samenwerking tussen overheden, bedrijven en kennisinstellingen? Hier ligt een taak voor de toezichthouders en de overheid om jaarverslagen te analyseren, zodat de politiek qua transparantie niet afhankelijk is van de goede bedoelingen van de sector, c.q. de VIG. In het openbaar financieel jaarverslag staan de exacte winstcijfers. Doel van dit alles: transparantie binnen de sector, beter publiek toezicht, transparante rapportages van de kosten-baat en versterking van de inkoopkracht van de overheid.
Struisvogelpolitiek
Beleidsmakers zullen als struisvogel ook hun hoofd uit het zand moeten halen. Tegenover de hoge prijs van innovatieve geneesmiddelen zijn de prijzen van vele generieke geneesmiddelen zo absurd laag dat dit een risico vormt voor de volksgezondheid. Lage prijzen leiden tot leverings- en kwaliteitsproblemen en ondermijnen elke bereidheid te investeren in innovatieve geneesmiddelen. Een gevolg is nu het gegeven dat het aantal keren dat een medicijn in Nederland tijdelijk of definitief niet leverbaar was, in 2019 bijna verdubbeld is. Dat is te danken aan de lage prijs en het te ver doorgeschoten preferentiebeleid (blog). Het zou de verzekeraars sieren hier verantwoordelijkheid voor te nemen en deze neerwaartse cyclus snel te stoppen. Is dit ook een agendapunt bij de politiek of vindt de politiek het “prijsbeleid” van de zorgverzekeraars wel best zo?
Tot slot
Het toezicht op de gedragscode van de VIG is namens de overheid in handen van een onafhankelijk adviescollege, dat ook ongevraagd advies kan uitbrengen. Voorzitter van dat college is André Rouvoet, oud-minister en de afgelopen acht jaar voorzitter van Zorgverzekeraars Nederland. Ook hem ‘viel het op’ dat het dure-medicijnen-vraagstuk in de gedragscode niet aan bod komt. ‘Ik ben meer van het aanmoedigen dan van het overvragen, maar de code moet een paar tandjes scherper’, zei hij. Maar de VIG is uiteraard niet verantwoordelijk voor de prijs van de niet VIG-leden. In de Code (pag.39) staat wel degelijk:
“Transparantie in financiële relaties en Jaarlijkse openbaarmaking van R&D uitgave”. Dat is hoopvol, maar zorg als adviescollege dan ook dat het tot een invulling komt.
Voor de sector Big Farma is de overheid zélf met toezicht en wet- en regelgeving aan zet. Of daarbij het middel richting de industrie voor meer transparantie en een lagere medicijnprijs het door de minister genoemde “naming and shaming” moet zijn, is aan de politiek. Deze oproep van de minister aan de sector is invoelbaar, maar ook de oproep van de minister mag best ‘een paar tandjes scherper’.
Klagen dat het allemaal zo duur is, gelardeerd met veel morele verontwaardiging helpt niemand (verder). Pak het werkelijk probleem aan. Met marktinterventies. Bijvoorbeeld vanwege dit citaat uit het interview met patentrechtdeskundige Ellen ’t Hoen:” Farmaceuten doen er namelijk alles aan om die patenten op alle mogelijk manieren te verlengen en te verkrijgen. De Europese patent- en geneesmiddelenwetgeving is een ingewikkeld web van aanvullende beschermingscertifcaten, en data-en marktexclusiviteit, gesponnen in een stad waar meer farmalobbyisten rondlopen dan Europarlementariërs. Het maakt dat ’t Hoen durft te stellen: ‘een geneesmiddel is zelden korter dan elf jaar beschermd door octrooien en/of markt-exclusiviteit.” Mede hierom zijn naast de VIG ook de EU-regeringen en onze toezichthouders aan zet het tij snel te keren.
Eerdere blogs over inkoop van geneesmiddelen
26.06.2017: Met een goede risicoverevening is slechts een verzekeraar voldoende (geen risico)
28.06.2017: De overheid moet voor zorgfinanciering de besluiten nemen (minister beslist)
18.07.2017: Is minder marktwerking in het zorgstelsel nog een agendapunt (1)? (socialer)
10.08.2017: Kunnen zorgverzekeraars zich meer van elkaar onderscheiden? (eenheidsworst)
18.08.2017: Prijsaanpak dure geneesmiddelen blijkt complexe zaak (weesgeneesmiddelen Ned.)
10.01.2018: Is minder marktwerking nog een agendapunt (2)? (geen koerswijziging t.a.v. stelsel)
14.06.2018: Welke zorg hoort in de basisverzekering? (pakketcriteria beoordeeld door ZiN)
05.09.2018: Preferentiebeleid: van kostenbeheersing tot perversiteit (te ver doorgeschoten)
24.09.2018: Inzicht geven in prijs medicijn is taak van overheid (discutabele prijsstelling medicijn)
13.10.2018: Wouter Bos: Stop met wegduiken voor pijnlijke keuzes in de zorg (wegkijken als beleid)
18.01.2019: Prijs weesgeneesmiddelen: van verontwaardiging naar aanpak (afleggen verantwoording)
08.04.2019: Stijging gebruik opioïden vraagt een multidimensionale aanpak (“een stille opioïde-epidemie”)