Hoe gaat het nu verder met uitwerking van de ambitieuze agenda van het integraal zorgakkoord (IZA, 16 september 2022)? De huisartsenvereniging was de laatste grote koepelorganisatie die het akkoord ondertekende (LHV/Ondertekening IZA, 24 januari 2023). In deze blog ga in op 3 IZA-aspecten, de transformatieplannen, governance en preventie. Met als gezamenlijke noemer het woord ‘complexiteit’.
Alleen al het benoemen van de werkagenda van IZA beslaat in het akkoord 84 pagina’s (pg.29 t/m 113).
Nog even de werkagenda op een rijtje
- Passende zorg: waardegedreven – samen met de patiënt, pakket en kwaliteit
- Regionale samenwerking – algemeen, acute zorg, concentratie en spreiding
- Versterking organisatie eerstelijnszorg
- Samenwerking sociaal domein, huisartsenzorg en ggz
- Gezond leven en preventie
- Arbeidsmarkt en ontzorgen zorgprofessionals
- Digitalisering en gegevensuitwisseling
- Contractering, financiën en monitoring
Eerdere blogs over IZA
13.05.2022: Op weg naar een integraal zorgakkoord (toelichting op 7 agendapunten bij IZA)
15.08.2022: Conceptversie Integraal Zorgakkoord is te ingewikkeld (geen 5W1H-SMART bij ZINVOL)
18.08.2022: Zorgplicht zorgverzekeraars blijft een (te) vaag omschreven begrip (plicht à “samen”)
23.08.2022: Méér armoede schaadt gezondheid en levenskwaliteit (actie bij inflatie/energiecrisis)
25.08.2022: Bij budgetdiscussie huisartsenzorg worden 2 kernpunten gemeden (1) (belang/inkoop)
30.08.2022: Bij budgetdiscussie (huisartsen)zorg worden 2 kernpunten gemeden (2) (ZV-insteek)
05.09.2022: Besluitvorming Integrale Zorgakkoord lijkt haastklus (LR-raadpleging in 4 dagen…)
09.09.2022: Eerste publieke reacties op het Integrale Zorgakkoord (GGZ-client tegen, werkgever voor)
13.09.2022: Huisartsen en wijkverpleging wijzen huidig zorgakkoord af (ANW/MTVP-garanties)
27.09.2022: Financiële staat: vraag/antwoord (16) (Contract 2023, onderhandel CPI/23% omzet)
14.10.2022: Ineens gaat IZA-discussie over doorzettingsmacht en leiderschap (Meijman, NZa, ZiN)
19.10.2022: Een andere blik op voorkomen, verplaatsen en vervangen van zorg (substitutie/IZA)
IZA-I: de transformatieplannen
Transformatieplannen ten behoeve van bovenstaande punten kunnen vanaf 1 februari 2023 worden ingediend. Daar gaat wel wat werk aan vooraf. Een regiobeeld, een regioplan, criteria voor regiobeelden, gezamenlijke bestuurlijke gerichtheid (zorgverleners, gemeenten en verzekeraars), ook in het daadwerkelijk handelen, cruciale GGZ, een snelle toets van het transformatievoorstel, een beoordelingskader impactvolle transformatie, criteria voor transformatieplannen, criteria voor toekenning middelen (6 stappen), een transformatieplan, uitvoerbaar binnen deze transformatiemiddelen. Het uiteindelijke plan moet door 2 zorgverzekeraars worden goedgekeurd. Voor de periode 2023 tot 2026 is €2,8 miljard zo nodig beschikbaar.
Met andere woorden, er liggen nogal wat drempels en voetangels op de transformatieweg. Huisartsen kennen met 2 Leidraden (ANW-Leidraad en MTVP-Leidraad) nog twee aparte routes te gaan, maar hebben binnen IZA, volgens de beroepsvereniging, buiten ANW en MTVP, nog 7 overige IZA-afspraken staan (de Dokter, 1/2023, pg.16 en 17 en op de LHV-website) die uitgewerkt moeten worden.
Behalve bovengenoemde complexe transformatieweg is de hamvraag is of met alle transformaties de kloof tussen vraag en aanbod enigszins gedicht kan worden. Het lijkt mij een goede zaak als beschreven argumenten van IZA-critici goed worden gewogen om straks teleurstellingen te voorkomen (hier + hier + hier + hier + hier + hier + hier + hier + hier + hier + hier + hier).
Eerder heb ik het IZA een speeltuin voor organisatiedeskundigen genoemd, omdat het blijkbaar allemaal anders moet. Zonder melding van “HOE”. Aangestuurd via de regio: in IZA komt het woord “regio” 328 keer voor en het woord “regionaal” 146 (bron). Als opmaat naar t.z.t. een ‘regionale’ bundelbekostiging? Commentaar eerder al van de RVS of we wel “de regio als redding” moeten (blijven?) zien (RVS, 20 oktober 2022). Persoonlijk denk ik van niet.
Maar kritiek is er ook op het gebruik van deze regioplannen (citaat advocaat AKD, 19 september 2022): “Er zijn er tal van praktische bezwaren te formuleren tegen het proces van regiobeelden en regioplannen: er is sprake van diffuse verantwoordelijkheidstoedeling, deelnemers betreden door samen te werken een mededingingsrechtelijk mijnenveld, het risico op bureaucratisering is groot, met veel partijen komt men meestal niet sneller tot een afspraak.”
Maar het goede behouden, is dus blijkbaar nog niet zo simpel
Een ziekenhuisdirecteur meldt eind januari 2023: “Vandaag ontvingen we de set met aanvraag- en beoordelingscriteria voor regio- en transformatie plannen in het kader van het Integraal Zorg Akkoord. 36 pagina’s criteria en uitleg, 46 pagina’s Q&A en 5 pagina’s toelichting van de NVZ. In het IZA staat 1 passage over terugdringen van administratieve belasting en bureaucratie (einde citaat).”
Zoveel als mogelijk toch maar professionals ter plekke laten beslissen, ook dat is helaas niet (meer) aan de orde (voorbeeld, december 2022). Bij persoonsgerichte zorg is de professionele inbreng onmisbaar. Daarbij hoort een zelfbewuste professional die zich vakmatig in de spreekkamer met een gezond portie activisme niet te snel op zij laat drukken door een door anderen opgestelde getransformeerde nieuwe werkelijkheid.
In 2004 berichtte de Gezondheidsraad al dat een sterke eerstelijnszorg samengaat met een effectievere en doelmatiger gezondheidszorg (persbericht, 16 december 2004 + hier + hier + hier). Eind 2022 meldt de OECD (nog steeds) dat een effectieve eerstelijnsgezondheidszorg de hoeksteen is van efficiënte, mensgerichte en rechtvaardige gezondheidsstelsels (publicatie, 5 december 2022, pg.136/137). Toch bungelt Nederland qua investering in eerstelijnszorg bijna onderaan Europese ranglijst. Hoe kan dat? Daarnaast, (terecht) als samenwerking dan zo belangrijk is, altijd al én ook in IZA benoemd, waarom de eerstelijnszorg dan nog plaatsen onder de Mededingingswet (blog)? Het antwoord is feitelijk simpel: dat beslist een politieke meerderheid. NB: gelijk hebben is hier niet hetzelfde als gelijk krijgen.
IZA-II: de governance
Nu de regio als schaalgrootte zo belangrijk is gemaakt en er wordt gestreefd naar versterking van de eerste lijn, betekent dat de wijze van besturen bij het uitwerken van de IZA-werkagenda cruciaal wordt. Wat goed besturen is, is aan hen, maar het is in elk geval een werkwoord (Goed bestuur als werkwoord, Husselman, 2020). Maar gaat dit betekenen dat het bestuur van de regionale organisatie en de Raad van Commissarissen voldoende op één lijn zitten? Bestuurders kunnen/moeten een afweging maken van het maatschappelijk belang en het belang van de eigen organisatie. Of zoals eens werd gesteld door hen: “Je hebt principes… en je hebt vaste lasten”.
Of het mogelijk tegenstrijdig belang van een regiobestuur versus het landelijk bestuur? Of bij huisartsen, de LHV en InEen? De belangen van verzekeraars, overheid en patiënten lopen niet altijd in de pas, zijn niet altijd gelijkgericht. Zeker nu er rondom IZA wordt ingezet op meer domeinoverstijgend werken (RVS, 4 maart 2022), op “ontschotten” en met regionaal samenwerken. Met hulp van een verder op te tuigen regionale organisatie? Geeft dit een voldoende klik met de benodigdheden op de werkvloer? Met het eigen professioneel inzicht problemen op te lossen? Met de fundamenten van persoonsgerichte zorg? Of schept deze route juist meer afstand?
Het was niet de eerste de beste die problemen van domeinoverstijgend samenwerken beschreef. Uit een artikel van 1 jaar geleden komen de volgende onderstaande citaten.
Bas Leerink: ‘Domeinoverstijgende samenwerking geeft te veel gedoe’, Zorgvisie, 4 maart 2022.
|
Citaten: “Het is naïef van politici en beleidsmakers om te denken dat zorgbestuurders zich enthousiast gaan inzetten voor domeinoverstijgende samenwerking als die tegen hun organisatiebelang indruist. Domeinoverstijgende samenwerking is binnen het huidige zorgstelsel veel te complex en trekt een zware wissel op zorgprofessionals. Praten over stelselwijziging is een taboe. Niemand wil een stelselwijziging om domeinoverstijgende samenwerking te bespoedigen. Zorgaanbieders en zorgverzekeraars waarschuwen dat dit veel te veel bestuurlijk gedoe geeft. De politieke realiteit is dat er geen draagvlak is. Het mantra vanuit het ministerie VWS luidt dan ook al jaren dat er al zo veel kan binnen de huidige wettelijke kaders. Maar dat is niet waar, concludeert de Raad voor Volksgezondheid & Samenleving (RVS) in het advies ‘Grenzeloos samenwerken?’. Politici en beleidsmakers zijn lovend over koplopers. Desondanks sneuvelen die goede voorbeelden vaak toch in schoonheid. Het RVS-onderzoek laat zien dat domeinoverstijgende samenwerking heel ingewikkeld is binnen de kaders van de Zorgverzekeringswet (Zvw), de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) en de Wet Langdurige zorg (Wlz). Het is bijna niet te doen. De lasten worden vooral afgewenteld op zorgprofessionals. Het kost ze zo ontzettend veel tijd en energie. Er zijn zo veel hordes. Het geeft ze echt veel te veel gedoe. Het is daarom niet reëel en verstandig heel veel van domeinoverstijgende samenwerking te verwachten. De politiek heeft al jaren de mond vol van ‘substitutie van zorg’, domeinoverstijgende samenwerking en inzet op preventie. Maar binnen de kaders van de huidige zorgwetten (Zvw, Wmo en Wlz) lukt dat maar mondjesmaat. Het schuurt tussen de privaatrechtelijke Zvw en de publieke Wmo en Wlz. Het privaatrechtelijke stelsel van de Zvw is gebonden aan Europese regels. Premiegelden inzetten voor zorg die niet onder de Zvw valt klinkt mooi. Maar het mag niet. Veel potentieel beloftevolle initiatieven sneuvelen, omdat het gemeentes ontbreekt aan voldoende financiële ruimte om te investeren. Een route is het creëren van een domeinoverstijgende bekostiging voor een specifieke doelgroep. Denk aan de thuiswonende ouderen, die nu nog vaak een beroep doen op zowel de Zvw als de Wmo en de Wlz. Bij een domeinoverstijgende bekostiging krijgen zorgaanbieders per oudere een bedrag per jaar. Dat zal leiden tot een totaal andere zorginkoop door zorgkantoren. Het geeft zorgaanbieders een prikkel tot passende zorg. Het is naïef om te denken dat zorgbestuurders zich enthousiast gaan inzetten voor samenwerking als die tot inkomstenverlies leidt voor de eigen organisatie. Zorgbestuurders zijn verantwoordelijk voor de continuïteit van hun organisatie. De raad van toezicht rekent ze daarop af. Je kunt het ze moeilijk kwalijk nemen als ze dan niet dingen doen die tegen hun eigenbelang in gaan. De politiek moet ervoor zorgen dat de prikkels zo staan dat het in het eigenbelang is van zorgbestuurders om de juiste dingen te doen.” Zie ook: FTM-artikel |
Tot zover.
Het is precies bovenstaande beschreven route die recent het levenslicht zag: een domeinoverstijgende bekostiging die huidige en gefragmenteerde vormen van ondersteuning en infrastructuur poogt te bundelen, en met het plan deze bij één partij te gaan beleggen. Dat gaat allereerst over zorg van kwetsbare oudere patiënten die thuis wonen en die voor hun zorgvraag afhankelijk zijn van een samenhangend aanbod van zorg uit verschillende zorgdomeinen (Nieuwsbericht, 30 januari 2023). Met daarbij ook nieuwe O&I prestatiebeschrijvingen.
Het blijft spannend, hoe deze multidisciplinaire ouderenzorg er dan uit gaat zien en met welke bekostiging (voorstel bekostiging, NZa, 30 januari 2023)? Deze uitdaging is een goede lakmoesproef voor het behalen van resultaat en eventuele uitbreiding naar andere zorgverlening. Nu al nodig (blog + blog) want verpleeghuisplekken (instelling) worden immers steeds vaker verpleegzorgplekken (thuis). Een eerdere ervaring met de poging Wlz-zorg onder te brengen in de Zorgverzekeringswet, was niet erg succesvol (blog). Zeker niet met de poging ANW-spoedzorg voor deze groep (meteen) onder te brengen bij de huisartsdienststructuur, c.q. huisartsen (blog). Ik mag hopen dat inmiddels de HDS goed wakker is. Overigens moet de minister het nieuwe bekostigingsvoorstel nog goedkeuren.
IZA-III: preventie
Nog voor dat het IZA werd getekend, meldde de artsenorganisatie KNMG (KNMG, 11 september 2022 + Volkskrant, 11 september 2022), dat vanaf nu de gezondheid van alle Nederlanders voorop moet staan bij het beleid van de overheid.
|
Citaat KNMG: “In het Integraal Zorg Akkoord wordt de gezondheid van burgers niet centraal gesteld. De huidige kabinetsplannen focussen onvoldoende op gezond blijven. Dat kan ertoe leiden dat het beoogde effect van het Integraal Zorg Akkoord niet bereikt wordt. We kunnen geld blijven investeren in de gezondheidszorg, maar als je niets doet aan de oorzaak van gezondheidsproblemen, is het dweilen met de kraan open. Gezondheidsproblemen worden bijvoorbeeld veroorzaakt door sociale omstandigheden zoals armoede. Die omstandigheden moeten aangepakt worden en niet alleen de gevolgen die eruit voortvloeien. We zien steeds meer patiënten in de spreekkamer die hun rekeningen niet meer kunnen betalen. De stress die dat geeft, brengt hun gezondheid in gevaar – denk aan hoge bloeddruk of hartproblemen. We vinden het heel belangrijk dat de politiek zich ook bewust is van deze effecten van bijvoorbeeld armoede en schulden. Gezondheid moet daarom het uitgangspunt zijn op alle beleidsterreinen van de overheid. Dit houdt in dat alle ministeries, maar ook provincies en gemeenten, nieuw beleid met een verplichte “gezondheidseffectrapportage” moeten toetsen op de mogelijke gevolgen voor de gezondheid (einde citaten).” |
Voor alle duidelijkheid, kabinet Rutte IV heeft bij aanvang ook gezegd de gezondheidsverschillen in de bevolking te willen verkleinen:
21.12.2021: Verkleinen gezondheidsverschillen: kabinet Rutte IV aan zet (volgens coalitieakkoord)
In de keten IZA + TAZ + WOZO + GALA + SPUK/hier valt preventie vooral onder GALA: het “Gezond en Actief Leven Akkoord”, met daarbij een belangrijke taak voor gemeenten en GGD ’en, zorgverzekeraars en VWS. Het is een integraal akkoord, waarbij aandacht wordt besteed aan alle determinanten van gezondheid. En dat zijn er nogal wat: RIVM, pagina 3 en 4. Ondertekenaars GALA zijn niettemin ondanks de vele determinanten erg ambitieus, zo blijkt in Zorgvisie.
GGD en VNG blij met GALA: ‘Dit pakt gezondheidsverschillen aan’, Zorgvisie, 8 februari 2023
|
Citaten: “Het kersverse preventie-akkoord GALA gaat de gezondheidsverschillen aanpakken. Dat is een van de belangrijkste prioriteiten van de ondertekenaars VWS, GGD GHOR, ZN en VNG. GGD-voorzitter André Rouvoet: ‘Gezondheidsverschillen vormen een van de grootste problemen in de zorg. Het pijnlijke is dat ze vermijdbaar zijn.’ De ondertekenaars wijzen op het belang van GALA voor het verkleinen van de gezondheidsverschillen. Het is een terugkerend onderwerp van minister Kuipers (VWS), die regelmatig zijn ongenoegen uit over de verschillen die al ontstaan vanaf de geboorte van kinderen. GALA moet een impuls geven aan het bestaande preventieprogramma Kansrijke Start, voor kinderen vanaf de laatste maanden in een zwangerschap tot en met de eerste twee jaar van hun leven. VWS geeft met GALA geoormerkte en structurele subsidies aan gemeenten. Met VNG zijn strakke deadlines vastgelegd voor de ontwikkeling van preventieprogramma’s. GALA-akkoord is ook strenger dan het Nationaal Preventie Akkoord, dat te vrijblijvend was en matig succesvol: VWS spreekt partijen aan als ze te weinig vorderingen maken. Wat volgens hem ‘ontzettend’ gaat helpen is dat de financiers elkaar hebben gevonden en samen optrekken. Rouvoet, oud-voorzitter van ZN: ‘Tot nu keken zorgverzekeraars en gemeenten naar elkaar met een houding van: ‘Als jij betaalt, hoef ik het niet te betalen. Met GALA is er een langjarige aanpak, met een financiering erbij. Je doet het samen, zodat je veel meer massa krijgt en meters kan maken (einde citaten).” |
Hieruit blijkt in elk geval de urgentie meer tijd en aandacht te besteden aan preventie. Inmiddels weten we ook dat de grootste bijdrage aan gezondheid niet gevonden kan worden in het medisch domein, maar juist in het sociale domein. Dit vraagt daadwerkelijk bij een individuele “leefstijlinterventie” een oprechte integrale belangstelling van de zorgverlener voor iemands totale (medisch, functioneel, sociaal) persoonlijke situatie. Het samen met behoud van zelfbeschikking zoeken naar verbeteringen, op sociaal en op gebied van gezondheid, is dan de uitdaging. Overheids(-systeem) maatregelen vanuit oogpunt van primaire preventie hoeven niet te conflicteren met een ‘oprecht’ op het individu afgestemd hulpaanbod. Maar wel is duidelijk dat juist het ervaren van bestaanszekerheid (en welzijn) in het sociale domein bij gezondheid een grote rol speelt. Met dan ook als consequentie dat dáár beleidsmatig de grootste stappen moeten worden gemaakt, om, met GGD-voorzitter Rouvoet te spreken, “meters te maken.”
En, gebeurt dat ook bij het uitwerken van de huidige IZA-werkagenda? Wanneer worden preventieresultaten zichtbaar?
We gaan het zien of alle samen gemaakte afspraken leiden tot een beter resultaat: betere zorg, verkleining kloof zorgvraag en aanbod (NZa, 13 oktober 2022) en oplossing van het zorginfarct (NRC, 25 november 2022).
Tot slot
Met (bijna) alle handtekeningen onder het akkoord zijn de koepelorganisaties met deelname aan de thematafels schatplichtig en medeverantwoordelijk geworden (hier). Deze blog is geen schotschrift tegen IZA. Ik benadruk wel de risico’s: Te veel voorwaarden als contracteringseis (voorbeeld), organisatiebelangen versus patiëntenbelangen, het onvoldoende centraal stellen van bestaanszekerheid, de noodzaak van een sterke eerste lijn was begin deze eeuw ook al bekend en tot slot onderschatting van tijdsinvestering bij samenwerken, zijn m.i. de grootste risico’s.
Voor specifiek de huisarts lijken mij de koppeling belangrijk met zowel het prioriteitenplan 2023 (versie januari 2023) als met een nieuwe bekostiging per 2025 (zie Oplegnotitie Ledenraad, 14 maart 2023).
Waar koepelpartijen geen verantwoordelijkheid voor dragen, is het standpunt van dit kabinet om de Zorgverzekeringswet niet te willen aanpassen (bespreekpunten in blog + Volkskrant, 1 maart 2023 + Skipr, 27 februari 2023). Deze onwil lijkt me ten behoeve van uitwerking van de IZA-werkagenda improductief.
In de inleiding viel al het woord “complex”. Gewetensvraag: is het niet zo, hoe complexer de plannen worden geregeld, hoe hoger op voorhand al de kosten zijn van begeleiding, organisatie, infrastructuur, inkoop, toezicht, uitvoering en monitoring?
Alle IZA-deelnemers succes gewenst.
Wie het (wel/beter/anders) weet, mag het (hieronder) zeggen. Alvast dank.
Wat nergens genoemd staat zijn de patiënt vertegenwoordigers. Een sterke cliënten raad gebundeld in een centrale raad kan ook binnen een regio mee denken en desnoods landelijk aan bellen trekken. Er zijn genoeg mensen met ervaring in b.v ziekenhuizen, zorginstellingen en welzijnsorganisaties die snel geworven kunnen worden , maar dan wel een cr met rechten! Het ministerie heeft op dit punt zeker de good gouvernance code niet in acht genomen.