Inschrijftarief dagzorg huisarts heeft niets te maken met ANW-zorg

door | aug 2, 2019 | ACM, Basisverzekering, bekostiging, Bestuur, contract, Eerste Lijn, Huisarts, NZa, Patiënt, VWS, Zorginstituut Nederland, Zorgstelsel, Zorgverzekeraar, Zorgverzekeringswet | 1 reactie

 

 

         De koppeling van het praktijkhouderschap (met een declaratie van het inschrijftarief) aan de verplichte organisatie en levering van de ANW-spoedzorg (24/7) blijft de gemoederen onder huisartsen bezighouden. Welke constructie de huisartsen, of een andere partij, in de toekomst, indien gewenst, ook kiezen om in de ANW-tijd (Avond Nacht Weekend) niet uitstelbare spoed huisartsenzorg te organiseren, belangrijk is het te weten met welke financiële uitgangspositie dit soort onderhandelingen moet worden aangegaan. Met als voorwaarde sowieso een oprichting van een apart financieel ANW-kader acute zorg, inclusief de spoedzorg van huisartsen (blog), los van het huidige macrokader. In deze blog echter aandacht voor twee andere financiële aspecten van de ANW-spoedzorg door huisartsen:

  1. Is de financiering van dagzorg volledig gescheiden van de financiering van de ANW-zorg?
  2. Welk deel van het inschrijftarief ontvangt de huisarts voor de beschikbaarheid van ANW-zorg?

Antwoorden

Welnu, ik zal maar meteen starten met het geven van de beide antwoorden. Begin deze eeuw zijn de tarieven van de dagzorg volledig gezuiverd van de ANW-zorg. Met dien verstande dat de 17.00-18.00 problematiek nooit is opgelost. De financieringen dagzorg en ANW-zorg van de huisartsenzorg zijn dus gescheiden. Punt, einde discussie zou je zeggen.  Het deel van het inschrijftarief dat hoort bij de beschikbaarheid voor de ANW-dienst is anno 2019, uitgedrukt in euro’s: 0 €.

Is de financiering van dagzorg volledig gescheiden van de financiering van de ANW-zorg?

In meerdere blogs en artikelen heb ik al eerder gewezen op deze volledige scheiding. De belangrijkste aanleiding was, denk ik, dat een HDS een aparte rechtspersoon werd, die zelf de eigen financiële zaken moest regelen. De financiering van de HDS is tot stand gekomen door een investering van de minister en door een afschaling van de huisartsentarieven (zie kader). Huisartstarieven die vóór de HDS-periode voor het ANW-werk een inconveniententoeslag kende. In onderstaand kader nog eens teruggezocht in het eigen archief hoe destijds begin deze eeuw de hierbij passende maatregelen voor scheiding dagzorg en ANW-zorg, alsmede de financiering van de HDS, tot stand kwamen.

Financiering van de nieuwe huisartsendienstenstructuur (HDS)

Minister, 21 november 2003: Citaat: “Voor de invoering van deze dienstenstructuren waren huisartsen veelal 400 tot 600 uur (of meer) bereikbaar voor hun patiënten in de ANW-diensten. In de dienstenstructuren wordt nu gemiddeld 243 ANW-uren per huisarts per jaar gewerkt. Met het oog daarop is in 2001 een bedrag van f 95 miljoen (€ 43 miljoen) en vanaf 2002 een bedrag van f 150 miljoen (€ 68 miljoen) op jaarbasis beschikbaar gesteld voor de infrastructurele kosten zoals gebouwen, auto’s en dergelijke. Om e.e.a. juridisch mogelijk te maken is met terugwerkende kracht tot 1 juli 2001 een algemene maatregel van bestuur van kracht geworden die de huisartsendiensten aanwijst als aparte orgaan op grond van de Wet Tarieven Gezondheidszorg (WTG). Per 1 juli 2002 is een uurtarief voor ANW ingevoerd (€ 45,38 per uur per ingezette huisarts). De extra uitgaven zijn geraamd op € 45 mln.”

Citaat uit mijn boek Huisartsgeneeskunde in het nieuwe zorgstelsel (2011, Bijlage E)

Citaat (bijlage E): “Tot 2002 ontvangen huisartsen voor ziekenfondsverzekerden een bedrag per jaar ongeacht het aantal bezoeken aan de huisarts, inclusief de ANW zorg. Per 1 januari 2002 ontvangt de huisarts voor ANW-diensten een inkomensvergoeding van € 20,- per consulteenheid van het ziekenfonds en een inkomens- en kostenvergoeding van € 43,20 per consulteenheid voor particulier verzekerden. De LHV vraagt overigens in deze tijd € 43,74 per consult. Als het ANW-consulttarief per 2002 wordt ingevoerd, zijn de dagtarieven/budget uitgezuiverd c.q. verlaagd met € 5600,- op basis van voorheen berekende kosten en productieaannames uit de ANW-tijd van vóór 2002. De rekennorm voor dagtarieven wordt bij deze hernieuwde berekening vastgesteld op 7740 consulteenheden en de ANW-rekennorm wordt 960 consulteenheden[1]. Zo ontstaat er in 2002 een splitsing tussen budgetten dagzorg en ANW zorg[2]. Voor de dagzorg 2002 en verder betekent deze afsplitsing van de ANW zorg een verlaging van het dagabonnementstarief met € 2,40 van € 75,40 naar € 73,00. Per 1 oktober 2002 is de ANW-honorering niet meer afhankelijk van het aantal patiënten dat in een uur van de HDS-gebruik maakt, maar geldt voor huisartsen een genormeerd uurtarief. Een uurtarief dus zonder relatie met verricht meerwerk”.

Citaat CTG, 20 september 2002 (JHD/mn/V/02/730), hfst. 3.2.3 (pg.5 en 6):

“De nu vastgestelde beleidsregel betekent dat de huisarts er aan inkomen, via een verhoging van de inconveniententoeslag, € 4.400 bij krijgt. Voor de ANW-hulp krijgt de huisarts dan 13.614, uitgaande van 300 uren ANW-diensten. Omdat de vigerende reguliere overdagtarieven voor zowel de ziekenfondsverzekerden als de particuliere verzekerden met 5.600 worden verlaagd, rekening houdend met de al doorgevoerde verbetering voor de ziekenfondssector van 3.600, gaat het dus om een verbetering van € 4.400. Er is ook sprake van een minderkosteneffect, omdat de vigerende reguliere huisartstarieven op het inkomstenbestanddeel gecorrigeerd worden als gevolg van de forfaitaire correctie in het inkomstenbestanddeel. Tevens is er een macrominderkosteneffect omdat de vigerende huisartstarieven op het praktijkkostenbestanddeel gecorrigeerd worden (€ 615 per normpraktijk)”.

Citaat CTG Nieuwsbericht, 16 september 2002:”Deze € 45,38 per uur voor de ANW-zorg staat volledig los van de tarieven voor de vergoeding op werkdagen overdag. In de ziekenfondssector was dat al eerder dit jaar geregeld, toen het ANW-consultsysteem werd ingevoerd. Nu heeft het CTG dezelfde systematiek ingevoerd voor de particuliere huisartsentarieven”.

Toelichting op bovenstaande citaten (AM):

Het onderscheid tussen ziekenfondsverzekerden en niet-ziekenfondsverzekerden was voor de ANW-zorg met de wijziging in de HDS-financiering vervallen. Het maximumtarief van € 45,38 per uur was gebaseerd op een honorarium in de ANW-uren van € 13.614 (300 uur x 45,38). Dat de minister in haar toelichting spreekt over 400-600 zorgplichtige ANW-uren in de oude situatie, klopt niet: elk lid van een huisartsengroep met 8 huisartsen die samen de diensten verdeelden, had tot 2002 808 uur dienst per jaar. Dubbele tarieven voor lange consulten kwamen met ingang van de HDS te vervallen. De LHV (Ledenvergadering 20 december 2001) was overigens van mening dat het ANW-uurtarief op dat moment op basis van het rapport Hay al € 60,85 moest zijn. De HDS heeft bij de start een eigenstandige plaats gekregen in de zorgstructuur: zij moet zelfstandig tot akkoord komen over de financiering binnen de grenzen van de WTG (over het infrastructurele deel en het honorariumdeel). Nog steeds is niet opgelost de afspraak dat de tariefbeschikking voor de huisartsentarieven voor overdag uitgaat van een openingstijd van 08.00 tot 18.00 uur op werkdagen. Voor de HDS betekent dit dat vanaf 18.00 uur gedeclareerd kan worden. De vigerende rekennorm (8.707) voor de particuliere verrichtingen werd destijds gesplitst in een overdag-rekennorm (werkdagen overdag) en een ANW-rekenorm. Ofwel, 7.740 consulteenheden overdag en 960 consulteenheden tijdens de ANW. Het was in financiële zin begin deze eeuw trouwens een onrustige tijd. Want behalve het HDS-dossier speelde ook de discussie dat de praktijkondersteuning gefinancierd moest worden uit de opbrengsten van Elektronisch Voorschrijf Systeem (EVS), dat het praktijkkostenbudget moest worden verhoogd, er moest een compensatie komen voor de gestegen AOV-premies, er was discussie over invoering van een lokale kostencomponent, een inkomensherijking en over de subsidie richting gezondheidscentra. En de minister kwam per 2004 met een efficiencykorting. Kortom, veel rekenwerk (noodzakelijk). Zie Medisch Contact, 2004. Hier mijn ingezonden brief in Medisch Contact van juni 1999, pg. 870/871: “Dienst: Kunnen? Willen? Moeten?” Geschreven vóór start van de HDS. Met overeenkomsten en verschillen met de situatie anno nu.

Minister (2003): In de brief van 3 april 2003 werd u over de financiële intensiveringen al in detail geïnformeerd. Het totaal aan intensiveringen in de huisartsenzorg is opgenomen in onderstaande tabel. (AM: zie ook Rijksbegroting 2002, pg. 46 + financiering HDS)

 

 

Intensiveringen huisartsen (cumulatief, bedragen in € miljoen)

1999

2000

2001

2002

2003

€ 14,1

€ 24,2

€ 186,5

€ 334,7

€ 369,2

 

 

 

 

 

 

Welk deel van het inschrijftarief ontvangt de huisarts voor de beschikbaarheid van ANW-zorg?

Laten we eerst eens kijken wat hierover staat vermeld in de beleidsregels (BR) en tariefbeschikkingen (TB) van de toezichthouder NZa.

NZa BR/TB Huisartsenzorg: tót 2015 over het inschrijftarief

De inschrijving biedt beschikbaarheid van het integrale pakket aan huisartsgeneeskundige zorg voor de bij de zorgaanbieder op naam ingeschreven verzekerden. Het tarief van de inschrijving is een bedrag per kwartaal per op naam van de huisarts ingeschreven verzekerde. Het tarief is een vergoeding voor de kosten van beschikbaarheid en een deel van de kosten van zorglevering

NZa BR/TB Huisartsenzorg: vanaf 2016 tot en met heden over het inschrijftarief

De prestatie “inschrijving” beschrijft beschikbaarheid van het integrale pakket aan huisartsgeneeskundige zorg, 24 uur per dag en 7 dagen per week, voor de bij de zorgaanbieder op naam ingeschreven verzekerden. Het tarief bij de prestatie “inschrijving” is een vergoeding voor de kosten van beschikbaarheid, waaronder die van de ANW-diensten, en een deel van de kosten van zorglevering.

 Waarom veranderde de NZa deze tekst over het inschrijftarief?

Deze tekstverandering, door de NZa beschreven, van de beschrijving van het inschrijftarief, hoe kwam die nu tot stand? Dat het inschrijftarief een deel van de kosten van zorglevering vergoedt, zoals staat vermeld, dát klopt, maar alleen van de te leveren dagzorg. Immers het inschrijftarief hoort bij de (bekende) Tariefformule van de dagzorg. De tekstverandering door de NZa is ingegeven door de uitspraken van een drietal rechtszaken, aangespannen door de verenigingen van huisartsen. Rechtszaak I (1 december 2015), Rechtszaak II (3 november 2016), Rechtszaak III (5 juni 2018). Met deze rechtszaken kwam de NZa met een nieuwe tariefbeschikking waarin een dertigtal verrichtingen konden worden gedeclareerd waar voorheen de contractvereiste gold. Declareren zonder contract kon voortaan voor werk in segment 1 en 2. Maar de onderhandelingspositie voor de huisarts werd juist verslechterd toen de NZa, conform de uitspraak van 3 november 2016, meldde dat de inschrijftarieven voor dagzorg alléén gedeclareerd konden worden als zorg door de huisarts ook tijdens de ANW gewaarborgd is (zie ook Medisch Contact, 19 mei 2016). De Vereniging Praktijkhoudende Huisartsen (VPH) heeft vervolgens hiertegen wederom beroep aangetekend, een beroep wat op 5 juni 2018 door de rechter werd… afgewezen! Citaten: “behoort het waarborgen van de ANW-zorg tot de zorg die de huisarts dient te verlenen en waarvoor honorering als onderdeel van de prestatie “inschrijving” wordt geboden. Daaraan doet niets af dat voor het leveren van ANW-zorg afzonderlijke prestaties in de tariefbeschikking zijn beschreven. En dat indien er geen sprake is van overmacht bij het niet voldoende borgen van ANW-zorg, de rechter van oordeel is dat de zorgverzekeraar in voorkomend geval tot gedeeltelijke uitbetaling van het inschrijftarief moet kunnen besluiten. De zorgverzekeraars hebben volgens de NZa voorts verklaard dat zij het in te houden bedrag bepalen aan de hand van de extra kosten die zij hebben moeten maken om alsnog aan de ANW-zorgplicht te voldoen. De rechter stelt dat de NZa voldoende aannemelijk heeft gemaakt dat het opnemen van de borging van de ANW-zorg van de prestatie inschrijving nodig is”.

Conclusie rechtszaken

De belangrijkste conclusie van de rechtszaken ten aanzien van ANW-werk is dat de ANW-borging als eis bij het declareren van het inschrijftarief in de BR/TB wordt beschreven. En dat dit inschrijftarief, gebruikt voor reguliere financiering van de dagzorg, mag worden aangewend om de praktijkhouder te binden aan de organisatie en levering van de ANW-zorg voor de bij de praktijk ingeschrevenen. Het bedrag uit het inschrijftarief dat voor deze ANW-beschikbaarheid is geoormerkt, kan niet anders dan 0 € zijn, omdat begin deze eeuw de tarieven zijn uitgezuiverd (zie boven). Eerlijk gezegd begrijp ik daarom ook niet dat de NZa tijdens de rechtszaak het dreigement van verzekeraars serieus neemt dat het inschrijftarief zal worden gekort als niet aan de ANW-zorgplicht wordt voldaan. De hoogte van een “boetebetaling”(?) lijkt me juist niet een zaak van belanghebbende zorgverzekeraars! Zowel de rechter als de NZa hebben bij de drie rechtszaken met hun gedrag en uitspraken de ANW-spoed(huisartsen)zorg geen goede dienst bewezen. Het inschrijftarief heeft namelijk niets te maken met de spoedzorg buiten kantoortijd! En juist de NZa zou dat moeten weten op basis van de CTG-correspondentie in het verleden: zie kader boven. (CTG: College Tarieven Gezondheidszorg, de voorloper van de NZa).

Hoe nu verder?

De organisatie van ANW-zorg is opgericht in een tijd dat vooral praktijkhouders met nog een eigen spoedindicering zelf de diensten uitvoerden. Maar de laatste twee decennia is alles anders geworden. Niets is meer zoals het ooit was. Iedereen bemoeit zich met de ZINVOL-items van de ANW-zorg van de huisarts. Dat mag natuurlijk, maar (patiënten, rechter, NZa, IGJ, huisartsen en verzekeraars) neem dan ook verantwoordelijkheid voor de consequenties. Het wordt tijd dat de huisarts zelf weer aan het stuurwiel komt en het ANW-heft in eigen handen neemt. Dat een patiënt voor niet uitstelbare medische spoedzorg in de ANW-tijd een beroep kan doen op een gekwalificeerde zorgverlener zou mijn enigste eis zijn bij het herinrichten van het ZINVOL ANW-spoedlandschap (ook dát is JZOJP). En ja, soms is dan die zorgverlener een huisarts. De rest is bespreekbaar, optioneel en arbitrair. Pas na de overeen te komen zorginhoudelijke ANW-spoedzorgtaak van de huisarts komen aansluitend diens bekostiging, dus los van het macrokader, en de organisatie aan de orde. Verander(en) als het nodig is!

Eerdere blogs over spoedzorg door huisarts

19.08.2013: Waarde van samengaan HAP en SEH niet in financiële kaders inzichtelijk

18.05.2017: De financiële staat bij het leveren van ANW-zorg (MedZ)

23.06.2017: Het lot van de ANW-spoedzorg van de huisarts ligt in eigen hand

20.07.2017: Oplopende waarneemtarieven brengen oplossing ANW-probleem niet dichterbij

02.08.2017: Geef bekostiging ANW-spoedzorg een eigen kader

05.09.2017: ANW-spoedzorg: geen doorleverplicht en geen omzetplafond

13.09.2017: Wat is de impact van de NZa-rapport op de acute zorg?

19.01.2018: Hoeveel huisartsen zijn er nodig?

01.02.2018: Gelijke honorering ANW-zorg voor alle huisartsen

02.05.2018: Voorstel voor een toekomstige ANW-zorg binnen een grootschalige HDS

14.06.2018: Ongelukkige uitspraak rechtbank bij conflict rond borgen ANW-huisartsenzorg

20.07.2018: Praktijkmanagement (2)

03.10.2018: De uitwerking van de hoofdlijnenakkoorden start nu

06.10.2018: Weinig urgentie getoond bij inrichting toekomstbestendige ANW-zorg

14.11.2018: De financiële staat van de huisartsenzorg (versie 27, pg. 6 en 7, item 12 ANW)

14.12.2018: Afspraken in de spoedzorgketen

13.01.2019: Incomplete gegevens devalueren monitor acute zorg

05.04.2019: Nog steeds onduidelijkheid in acute zorg over normen, richtlijnen, aanbevelingen

09.07.2019: Slechts deel huisartsenposten beloont huisarts voor extra ANW-werk

[1] CTG, brief aan Min VWS Prof. dr. EJ Bomhoff, JHD/mn/V/02/730, pg. 7, 20 september 2002

[2] CTG, aanwijzing tariefstructuur, deelnotitie A 05-34-a6, item 1.7, in 2002 herijking inconveniententoeslag met ANW-uurtarief 45,38. Dit betekent een gedeeltelijke inkomensherijking met macrokosten 53 mln. (v/d 99 mln.), Utrecht, 20 juni 2005, pg 2

1 Reactie

  1. Bernard Kral
    Bernard Kral op 3 augustus 2019 om 10:06

    Verhelderende tekst over de (te)ingewikkelde financiering van de huisartsenspoedzorg in de ANW uren .
    Jammer dat de huisartsen geen duidelijke voorstellen aan alle andere partijen doen . De andere partijen zijn : Ineen, VWS , ziektekostenverzekeraars, ziekenhuizen . Het lijkt erop dat door de verdeeldheid onder huisartsen ( organisaties) wij niet aan het stuurwiel staan en er geen wezenlijke verandering van de spoedzorg tijdens ANW zal komen.