Net als in alle andere hoofdlijnenakkoorden, is ook in het “Onderhandelaarsakkoord medisch-specialistische zorg 2019 t/m 2022“ van 25 april 2018 de gewenste transformatie afgesproken van “de juiste zorg op de juiste plek”. Dit houdt ook voor tweedelijnszorg een transformatie in met als effecten: het voorkomen van duurdere zorg, het verplaatsen van zorg dichter bij de mensen thuis als dat kan, dan wel verder weg als dat moet en tot slot het vervangen van zorg door andere zorg met een betere kwaliteit. In het akkoord is ook afgesproken een per jaar dalende effectieve groei van het macrokader naar uiteindelijk 0,0% groei in het laatste jaar van het akkoord (2022). Maar gaat deze transitie voor de ziekenhuizen ook lukken? In een vierluik aandacht voor de wereld van de ziekenhuizen, met extra aandacht voor de organisatie, toegankelijkheid, samenwerking en bekostiging.
Vandaag: het medisch specialistisch bedrijf (msb)
De vorige minister wilde de medisch specialist óf in loondienst óf in een risicodragend participatiemodel met het ziekenhuis plaatsen. Inmiddels is meer dan de helft van de medisch specialisten in loondienst. Van het participatiemodel is destijds niets terecht gekomen. Daarvoor in de plaats kwam per 2015 het msb, een bedrijf waarin de vrijgevestigde medisch specialisten zijn verenigd in één bedrijf om onder andere hun fiscale ondernemerschap te behouden. De oude maatschappen zijn daarmee verdwenen. Het ziekenhuis, en niet de medisch specialist, declareert zorgprestaties sindsdien bij zorgverzekeraars voor de dienstverlening van specialisten en het ziekenhuis. Een ziekenhuis, zoals in Twente, kan wel te maken hebben, zo blijkt, met 16 msb’s. Om als ziekenhuis afspraken te maken met de specialisten is als methode gekozen voor een pragmatische aanpak. Het bestuur van het ziekenhuis onderhandelt behalve met zorgverzekeraars dan met één stafbestuur. Alle msb’s en de vereniging van artsen in loondienst zijn dan verenigd in deze ene vereniging, de “medische staf”. In een dergelijk stafbestuur zitten bijvoorbeeld vier medisch specialisten die gemandateerd zijn om namens alle artsen afspraken te maken met het ziekenhuisbestuur over onder meer productie en kwaliteit. Ziekenhuis Twente (MST) heeft daarbij één manier om financieel af te rekenen met zowel vrijgevestigde als artsen in loondienst. Citaat: “Als minimuminkomen geldt het cao-loon. Specialisten kunnen daarboven een toeslag verdienen. ‘Die plus heeft te maken met hoe efficiënt je werkt, hoeveel je bijdraagt aan het resultaat van het ziekenhuis, hoe het is gesteld met je kwaliteit en hoe het zit met je productie. Over die vier zaken kunnen we elk jaar onderhandelen”. Het ene aanspreekpunt van de specialisten onderhandelt ook over het honorarium. De onderlinge verdeling van het honorarium tussen de leden gebeurt vervolgens door het msb zelf. Dat gaat om ongeveer 80 procent van de omzet van een msb. Het msb als coöperatiemodel werd in 2015 door de Federatie Medisch Specialisten (FMS) gepromoot als veilige route om als ondernemer met bijbehorende fiscale voordelen te worden aangemerkt. Er zijn recent twee kinken in de msb-kabel gekomen: een uitspraak van de Hoge Raad en een waarschuwing van adviesbureau BDO. De Hoge Raad stelt namelijk in een uitspraak op 30 november dat de Belastingdienst te veel belang hecht aan het ontbreken van het declaratierecht. Hetgeen zou impliceren dat de invoering van de medisch specialistisch bedrijven (msb’s) om met fiscale reden de status van ondernemer te houden, niet nodig was. En ze hadden ‘gewoon’ in maatschappen kunnen blijven zitten, aldus een adviseur. Citaat: “De hele polonaise van de invoering van msb’s was overbodig, maar heeft wel 40 miljoen euro gekost”. Echter, om te bepalen of specialisten ondernemers zijn moet naast declaratierecht ook worden gekeken naar verschillende andere criteria, zoals omvang, ondernemersrisico, zelfstandigheid en continuïteit. Dat was de waarschuwing van BDO. Want volgens de criteria van de Belastingdienst wordt er, aldus BDO, door de msb onvoldoende geïnvesteerd in het bedrijf, wordt er te weinig geld uitgegeven aan overige personele kosten en hebben zij onvoldoende eigen vermogen. Daarnaast presenteren te weinig msb’s een jaarrekening. Mocht de Belastingdienst om genoemde redenen de ondernemersstatus intrekken dan zijn de specialisten fictieve werknemers, die loonbelasting moeten betalen. Heel opmerkelijk is het BDO-advies aan de medisch specialisten om (alsnog) door te groeien naar het participatiemodel. Want de medisch specialisten wilden (en willen?) conform advies FMS geen mede-eigenaar van een ziekenhuis worden. En met de huidige afbouw van bedden, de molensteen om de nek van het vastgoed van het ziekenhuis, het verplaatsen van zorg naar… elders, de uiteindelijke 0,0% budgettaire groei (2022), de nog onzekere nieuwe bekostiging is het mogelijk ook vooralsnog niet financieel aantrekkelijk. Het advies van BDO lijkt wel een uit de hoge hoed getoverd konijn: er moet door de overheid een vorm van winstuitkering mogelijk worden gemaakt, zodat specialisten privaat kapitaal (eigen/lening) in het ziekenhuis kunnen stoppen. En via deze route zou de medisch-specialist alsnog mede-eigenaar worden. Het lijkt me dat de medisch specialist verstandig genoeg is, de argumenten omtrent mede-eigenaarschap via deze aanvliegroute met winstuitkering als lokmiddel, te beschouwen. Het hele stuk hier over het msb gaat tot nu toe uitsluitend over financiën en fiscaliteit. Vanuit het belang van de patiënt denkend, zal eerst de vraag moeten worden beantwoord wat de verschillen en wat de overeenkomsten zijn in belangen, van enerzijds het stafbestuur van specialisten en anderzijds het bestuur van het ziekenhuis. Afgezet tegen de collectieve belangen van de verzekerden en het standpunt van de Raad van Toezicht. Want de oprichting van een msb gaat over méér dan geld. Het gaat ook om het hebben van een onderhandelingspositie en mening over patiëntenzorg. Over de wenselijkheid van concentraties, invloed bij fusies, OK-ruimte/planning, richting van investeringen, in ICT-zorginfrastructuur, in technologie, in veiligheid, in onderzoek en wetenschap, personele invulling, meedenken over de richting van (opgelegde?) bezuinigingen, reductie regeldruk, het benoemen van het gevaar van onderbehandeling bij (budgettaire) krimp, de wel/niet relatie tussen kostenreductie en kwaliteit, de wijze van het benutten van transformatiegelden uit het akkoord, welke inkoop van hulpmiddelen, protheses en geneesmiddelen etc. Natuurlijk kán samenwerken ook door te participeren in de directie. Maar evengoed is verdedigbaar dat het hebben aan tafel van een stevige partner die verstand heeft van medisch-specialistische zorg, en die met een zelfbeschikkingsrecht ook “nee” kan zeggen, de kwaliteit verbetert. We gaan het de komende jaren zien. De NZa ziet het participatiemodel vooralsnog niet als redelijk alternatief voor het huidige loondienst– of samenwerkingsmodel (monitor). Méér medisch specialisten in loondienst is als beleid ook een begaanbaar pad, maar dan zal de hiervoor bedoelde subsidieregeling gezien de in het verleden betaalde goodwill bedragen anders moeten worden ingevuld. In de aanloop naar het faillissement van de IJsselmeerziekenhuizen (3x blog) vorig jaar was pijnlijk te zien dat bij het eerste meest cruciale overleg (doorgaan met het ziekenhuis of niet) achtereenvolgens ontbraken: de overheid (centraal en decentraal), de toezichthouders de vertegenwoordiging patiënten, de betrokken medisch specialisten, de lokale huisartsen, verloskundigen en regionaal ambulancevervoer. Aan de tafel in Amsterdam zaten bij het agendapunt (doorgaan of niet) wél de ziekenhuisbesturen en de zorgverzekeraars. Moet het niet afgelopen zijn met handjeklap tussen deze twee partijen, als de zogenaamde betrokken “unieke marktpartijen”? Meer transparantie en verantwoording is nodig in een sector waar 23 miljard euro in omgaat. Inbreng van een vertegenwoordiging van medisch specialisten, in welke vorm dan ook, mag bij het nemen van cruciale besluiten niet ontbreken.
Eerdere blogs gerelateerd aan medisch-specialistische zorg
25.02.2017: Blijven medisch specialisten buiten Wet normering topinkomens vallen?
14.04.2017: Goed nieuws?
18.08.2017: Prijsaanpak dure geneesmiddelen blijkt complexe zaak
15.01.2018: Substitutie
23.02.2018: Inzicht in prijs, dan pas uitzicht op een oplossing
26.04.2018: Maak bekostiging van ziekenhuiszorg 100% transparant (1)
27.04.2018: Regionalisering van zorg: wat willen burgers en zorgaanbieders?
29.04.2018: Akkoord medisch-specialistische zorg heeft ook voor huisarts consequenties
11.06.2018: Ouderenzorg thuis in 2018: een update
21.06.2018: Gevolgen van veranderingen in zorg richting 2040
01.07.2018: Onderhandelaarsakkoord huisartsenzorg 2019 t/m 2022: een analyse
10.07.2018: Maak bekostiging van ziekenhuiszorg 100% transparant (2)
20.08.2018: Het waardegericht kunnen inkopen is een illusie
02.10.2018: De uitwerking van de hoofdlijnenakkoorden start nu
15.10.2018: Nieuwe beloning medisch-specialistische zorg nog onduidelijk
25.10.2018: Gebrek aan openheid mede debet aan faillissement ziekenhuizen (1)
29.10.2018: Gebrek aan openheid mede debet aan faillissement ziekenhuizen (2)
31.10.2018: Gebrek aan openheid mede debet aan faillissement ziekenhuizen (3)
18.01.2019: Prijs weesgeneesmiddelen: van verontwaardiging naar aanpak