In harde bewoordingen heeft koepelorganisatie Zorgverzekeraars Nederland (ZN) zich uitgesproken (brief) tegen het voorliggende wetsvoorstel met wijziging van de Wet Marktordening Gezondheidszorg (Wmg). De kritiek van ZN betreft voornamelijk de beoogde wetsaanpassing van de tarief- en prestatieregulering binnen het zorgstelsel. De wetswijziging regelt namelijk een radicaal andere ordening binnen de Wmg: in beginsel wordt er niet meer gereguleerd, tenzij er redenen zijn om wel tot regulering over te gaan.
Wáár gaat deze wetswijziging over?
VWS kiest met dit wetsvoorstel voor het stapsgewijs afschaffen van de regulering rond prestaties en tarieven in de zorg. Wat een prestatie is en wat een tarief staat in de Wmg beschreven. De huidige regels zijn, aldus het ministerie, te strak. Vrije prestaties kunnen daarentegen straks, aldus de minister, in tegenstelling tot nu ruimte bieden aan zorginnovatie en innovatieve vormen van bekostiging zoals ketenafspraken, uitkomstfinanciering, populatiebekostiging of casemanagement. Dit is nu lastig te regelen vanwege bestaande schotten in de bekostiging in de curatieve zorg.
Kritiek van ZN
ZN stelt dat deze deregulering via de Wmg onverantwoord is, omdat fundamenten met betrekking tot de uitvoering van de Zorgverzekeringswet (Zvw) zijn gebaseerd op noodzakelijke uniforme prestatieomschrijvingen. Zoals zorginkoop, controle declaraties, vaststellen vereveningsbijdrage (blog) etc. ZN wenst daarom geen beëindiging van regulering, maar een versoepeling van prestatieregulering. Want, zo zegt ZN, belangrijke onderdelen van onze zorg (medisch-specialist, GGZ, eerstelijnszorg) zijn nog terecht gefundeerd op uniforme prestatieomschrijvingen. Prestatieomschrijvingen die zeker juist nodig zijn bij allerlei toekomstige nieuwe vormen van zorg. Met afschaffen van de verplichte prestatieregulering bij dit wetsvoorstel loopt de ‘rechtmatige uitvoering van de verzekeringen ernstig in gevaar’, schrijft ZN. Zelfs het woord “chaos” valt…
Standpunt VWS
Het wetsvoorstel zal met stapsgewijze invoering meer vrijheden geven in de bekostiging van innovatie en maatwerk. Via ministeriële regelingen komen er voorstellen tot wijzigingen in de Wmg, waardoor zorgaanbieders en verzekeraars/patiënten en cliënten straks, binnen de vrijheden die de overheid biedt, zelf prestaties vanuit een ziektebeeld van de patiënt kunnen beschrijven en bekostigen. Dit geeft kansen voor vernieuwing, onder meer in nieuwe vormen van samenwerking tussen verschillende sectoren, in substitutie van zorg en maatwerk. Aldus de minister.
Wat is hier nu het probleem?
Elke burger en zorgaanbieder ondervindt een drempel bij het invoeren van zorginnovatie en voelt (of leest) de spanning rond de betaalbaarheid van zinnige en zuinige zorg. Maar wordt dit permanente probleem van betaalbaarheid top-down aangepakt of bottom-up? Er ligt altijd een keuze voor. Zegt Nederland, dit is het zorgbedrag voor de regio en verzekeraars jullie gaan dit regelen? Of zegt Nederland, wat zorg kost laten we als kostprijs doorrekenen en langs parlementaire weg met burgerparticipatie wordt besloten wat wel/niet voor collectieve vergoeding in aanmerking komt? Via ook (weer) dit wetsvoorstel wordt gekozen met gereguleerde marktwerking voor de eerste weg. Ook dat is democratie, maar het zal niet mijn weg zijn. Over de spanningen bij uitvoering van het zorgstelsel, schreef ik eerder al deze blogs.
Eerdere blogs gerelateerd aan dit onderwerp
21.02.2017: Aanpassing premiebetaling zorg stuit op verzet
26.06.2017: Met een goede risicoverevening is slechts één verzekeraar voldoende
18.07.2017: Is minder marktwerking in het zorgstelsel nog een agendapunt (1)?
10.08.2017: Kunnen zorgverzekeraars zich meer van elkaar onderscheiden?
21.08.2017: Afscheid bekostiging segment S3 is beste optie
27.09.2017: Bij dit zorgstelsel betaalt de burger de prijs
10.01.2018: Is minder marktwerking nog een agendapunt (2)?
27.04.2018: Regionalisering van zorg: wat willen burgers en zorgaanbieders?
05.06.2018: Informatieovervloed op zorgverzekeringsmarkt voelt als doolhof
14.06.2018: Welke zorg hoort in de basisverzekering?
Geeft gevraagde transparantie meer duidelijkheid?
De NZa heeft in de aanloop van deze wetswijziging benadrukt dat een vorm van deregulering alleen kan worden ingevoerd als de administratie van zorgaanbieders transparant en controleerbaar is. De NZa kan met haar bevoegdheid deze transparantieverplichtingen opleggen en kan zorgaanbieders dwingen om patiënten op een zodanige wijze te informeren dat zij aanbieders goed met elkaar kunnen vergelijken. Dat kunnen vergelijken zou de positie van de consument ten goede komen, zo staat in de eerste alinea van de Wmg. Ook ZN stelt vast dat over het algemeen de bedrijfsvoering en administratie van zorgaanbieders nog niet geschikt is om over te gaan tot deregulering zonder dat de rechtmatigheid van de zorg in het geding komt. Maar dit soort transparantie bij (alleen?) zorgaanbieders geeft niet de duidelijkheid die trouwens (ook) een zorgaanbieder zelf nodig heeft voor eigen bedrijfsvoering. Inzicht in de kostprijs vraagt weliswaar om transparantie, maar vraagt ook kennis van zaken hoe deze kostprijs is vastgesteld. Uitzoeken wat feitelijke kosten zijn (ist), zoals bij huisartsen nu drie keer onder leiding van de NZa is gebeurd, behoort daar niet toe (blog/blog). De methode waarbij onafhankelijk berekende kosten van noodzakelijke productiemiddelen (personeel, huisvesting, administratie) horend bij noodzakelijke praktijkvoering (soll) via activiteiten worden toegerekend aan de producten, behoort wel tot een aanvaardbare methode. Want bv. als niet bekend is wat een ziekenhuisbed (blog) of een ELV-bed (blog) kost, hoe kunnen we dan weten wat de juiste zorg op de juiste plaats daadwerkelijk kost? En wáár in het zorgveld na uiteindelijke ontschotting als uitzicht op de beste toekomstige oplossing deze juiste plaats zetelt? Gewenste substitutie, ook nu weer genoemd bij het punt van zorgvernieuwing, is als agendapunt de politieke correcte term om voor zorgverplaatsing via de voordeur afspraken te maken. Minder elegant is de sluipsubstitutie via de achterdeur waarbij zorg zonder overleg met de eerste lijn wordt terugverwezen. Met als motivatie volumekortingen vastgelegd in contract (ziekenhuis) en/of capaciteitsproblemen bij instellingen (GGZ). Ook zijn oplopende wachttijden na/bij verwijzing een vorm van sluipsubstitutie omdat tot het eerste specialistisch bezoek de verwijzer, veelal de huisarts, de eerstverantwoordelijke is. Kortom, het gaat niet alleen om transparantie van de bedrijfsvoering van zorgaanbieders, maar om de invloed van verzekeraars, toezichthouders en overheid op deze bedrijfsvoering. Inclusief het dichten van mazen die sluipsubstitutie nu nog (wel) mogelijk maken.
Verzekeraars hebben ook eigen agenda
Inzet door de verheid van het macrobeheersingsinstrument met mogelijkheid tot terugbetalen bij budgetoverschrijding wordt in sectoren die nog in ontwikkeling zijn, met dit wetsvoorstel gecontinueerd. Dat vrijwaart de overheid van risico bij overschrijding. Met invoering van deregulering gaan zorgverzekeraars extra financieel risico lopen. En daar houdt een verzekeraar niet van. De uitgaven voor vaste zorgkosten worden nu voor hen via risicoverevening voor 100% nagecalculeerd. Bij risicoverevening vindt met ingang van het vereveningsjaar 2017 geen nacalculatie meer plaats van de werkelijke zorgkosten van de zorgverzekeraar. De bandbreedteregelingen zijn met ingang van het vereveningsjaar 2017 immers vervallen. Er vindt dus vanaf 2017 alleen nog nacalculatie plaats op de vaste zorgkosten. In dit kader met de hier genoemde Wmg-experimenten met (dan) vrije prestaties, onderdeel van dit wetsvoorstel, moeten verzekeraars afwachten onder welk risicovereveningsregime dit zal worden ondergebracht….
Huisarts en regio
Wie wordt (dán) de risicodrager? ZN noemt in haar brief aan de Vaste Kamercommissie als goed voorbeeld van deregulering met (ook) aantoonbare meerwaarde, het segment S3 in de bekostiging van de huisartsenzorg. Dat lijkt mij een ongelukkig voorbeeld (zie beschouwing in blog/blog). Er is een tendens tot regionalisering van de zorg, waarbij de huisarts (dan) in de eindfase van regiobekostiging gefinancierd wordt met een gemaximeerd abonnement, met ketenbundels van multidisciplinaire zorg en met een variabele vergoeding met uitkomstindicatoren. Met drie keer zogenaamd aanwezige vrije tarieven. Moet ik nu zeggen: huisarts (en andere eerstelijns aanbieders), tel je zegeningen óf tel je risico’s?