Artsen zijn een petitie gestart met als doel om het tuchtrecht beter te laten functioneren. De initiatiefnemers melden dat diverse uitspraken van het Tuchtcollege de kwaliteit van zorg meer kwaad dan goed doet. Citaat: “Voor patiënten is het vaak teleurstellend, voor artsen leidt het tot ontmoediging en defensief gedrag. We willen komen tot een betere manier om te leren van verwijtbare fouten en patiënten daartegen beschermen.” Bij voldoende steun van de petitie zal artsenorganisatie KNMG worden gevraagd het probleem op te pakken.
Doel van het tuchtrecht is de klacht te zien als een leermoment. Leren van fouten is goed en staat hier niet ter discussie. Ter discussie staan hier de door de tuchtrechter uitgedeelde straffen waarbij artsen die nadien de uitspraken lezen hun bedenkingen hebben over zowel de straf als de onderbouwing. Met te vaak de vaststelling dat van een lerende werking in dit systeem geen sprake is.
Er zijn ongeveer 1000 tuchtklachten tegen artsen per jaar; hiervan is ongeveer 12% gegrond. Het tuchtrecht voor de gezondheidszorg is geregeld in de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG). Dit tuchtrecht is van toepassing op individuele zorgverleners die staan ingeschreven in het BIG-register, dus niet alleen artsen. Maar het recht is niet van toepassing op “prestaties” van organisaties, toezichthouders, zorgstelsels en zorginstellingen. Naast deze petitie loopt er ook een onderzoek van het ministerie waarbij wordt gekeken naar wat artsen zeggen nodig te hebben om beter te leren van het tuchtrecht.
Dit onderwerp geeft deze blog ook een persoonlijke kleur. Omdat ik 31 jaar huisarts ben geweest, heb ik in onderstaand kader met name een aantal dubieuze uitspraken aangehaald van huisartsenzorg. Casus IV betreft een uitspraak over een klacht tegen een specialist ouderengeneeskunde (SO), die precies de beperkte focus van het huidige tuchtrecht laat zien en mede daarom ook zoveel landelijke publiciteit heeft gekregen. Daar kom ik later op terug.
Over de impact van een tuchtzaak als stressfactor bij huisartsen, schreef ik recent nog een blog (hier).
Voorbeelden: uitspraken van de tuchtrechter
|
Casus I: Huisarts (uitspraak 26 september 2019): Patiënt belt met de huisartsenpost en een triagist heeft patiënt een consult aangeboden op de huisartsenpost op diezelfde dag om 12.00 uur. Daarnaast heeft deze triagist een vangnetadvies gegeven, inhoudende dat patiënt opnieuw contact op moest nemen met de huisartsenpost als de klachten in de tussentijd zouden toenemen of indien er nieuwe klachten zouden ontstaan. Diezelfde dag om 10.27 uur is opnieuw contact opgenomen met de huisartsenpost om de gemaakte consultafspraak van 12.00 uur af te zeggen. Huisarts heeft diezelfde dag om 10.39 uur het triagebericht “arm symptomen/klacht” geautoriseerd. Het Tuchtcollege stelt dat van een autoriserend huisarts mag worden verlangd dat zij het waarneembericht kritisch beoordeelt en niet zonder meer vertrouwt op de afweging van de triagisten en oordeelt dat de huisarts, gelet op de inhoud van het triagebericht, te gemakkelijk genoegen heeft genomen met het door patiënte afzeggen van de afspraak. Casus II: Huisarts (uitspraak 5 november 2019): Een patiënt heeft niet het advies van zijn huisarts opgevolgd om nader onderzoek te laten verrichten. Het wordt de huisarts nu verweten, tuchtrechtelijk, dat hij niet heeft gecontroleerd of de patiënt dat onderzoek wel heeft laten doen. Casus III: Huisarts (uitspraak 25 mei 2021): Om 15.45 uur belt een patiënt naar de huisarts met klachten als druk onder het borstbeen, koude vingers, transpireren en tintelingen in de armen. Hij spreekt de assistente en is erg ongerust. De assistente wil de patiënt doorverbinden met de huisarts, maar die is telefonisch in gesprek. De huisarts doet nog een consult voor ze de man om 16.22 uur terugbelt. Voicemail. Een reeks belpogingen volgt, er is geen ander nummer beschikbaar en de arts doet navraag of bij 112 een melding is binnengekomen. Huisarts gaat niet bij de patiënt langs. Om 17.24 uur doet de huisarts de laatste belpoging. Begin van de avond wordt de patiënt door familie thuis op de bank overleden aangetroffen. De tuchtrechter is van mening dat huisarts een spoedvisite had moeten afleggen, gelet op de aard van de klachten, de leeftijd van de patiënt en het niet kunnen bereiken van de patiënt. Casus IV: Specialist ouderengeneeskunde (uitspraak 27 augustus 2021): Een specialist ouderengeneeskunde (SO) is verantwoordelijk voor vierhonderd patiënten, verdeeld over vier locaties. Deze zzp-arts bespreekt de situatie met de manager behandelbeleid en doet haar best om de organisatie op orde te brengen door bijvoorbeeld nieuwe medewerkers te laten werven. Maar de visie van de SO op zorg vindt geen weerklank bij de medewerkers en het management. Na vijf maanden vertrekt de specialist ouderengeneeskunde weer. In de tussentijd is een tuchtklacht tegen de SO ingediend. Het Centraal Tuchtcollege vindt dat de specialist ouderengeneeskunde onvoldoende invulling heeft gegeven aan de rol als regiebehandelaar. Gelet op de aard en de ernst van het verwijt laat het college de opgelegde berisping in stand. Casus V: Huisarts (uitspraak 27 augustus 2021): Patiënt heeft zich met klachten van verkoudheid en keelpijn in januari 2013 gewend tot zijn huisartsenpraktijk en is daar achtereenvolgens gezien door drie waarnemend huisartsen. De eerste waarnemend huisarts heeft de waarschijnlijkheidsdiagnose keelontsteking gesteld en antibiotica voorgeschreven. Klager is daarmee gestopt in verband met huiduitslag. Klager ontwikkelde ook oorpijn. Daarna is klager gezien door de beklaagde huisarts. Zij dacht aan een virusziekte met een acute middenoorontsteking als gevolg, schreef ibuprofen voor en stelde een expectatief beleid voor. Na een visite aan huis van klager door de derde waarnemend huisarts werd patiënt met complicaties opgenomen in het ziekenhuis. Patiënt verwijt de huisarts dat de verkeerde diagnose is gesteld, op basis van klachten op dat moment (onder andere een loopoor met pus, hoge koorts, voorhoofdsontsteking), dat de huisarts de patiënt geen instructie heeft gegeven om terug te komen bij verergering van de klachten, geen antibiotica heeft voorgeschreven/het antibioticabeleid niet aan de orde heeft gebracht en dat zij de medische verslaglegging niet op orde had, gelet op het niet noteren van de afspraak om terug te komen over zes tot acht weken ter beoordeling van het trommelvlies. Het Regionaal Tuchtcollege acht de klacht in zijn geheel ongegrond. Het Centraal Tuchtcollege oordeelt daarentegen dat de klacht van klager gedeeltelijk gegrond is, legt aan de huisarts de maatregel van waarschuwing op. De instructie om bij verergering van de klachten terug te komen, is onvoldoende aangegeven, waardoor de regie overwegend bij klager is komen te liggen in plaats van bij de huisarts, zo stelt het Tuchtcollege. Casus VI: Huisarts (uitspraak 3 december 2021): De klacht is dat de huisarts tekort is geschoten in het zorgvuldig inschatten van de ernst van de psychische gesteldheid van de patiënt en het op doortastende wijze inzetten van een passende behandeling. Bovendien is hij tekortgeschoten in zijn optreden naar de psychologenpraktijk en crisisdienst en in de bejegening van de patiënt en zijn ouders. Het verweer is dat de huisarts in persoon verantwoordelijk gehouden wordt voor een probleem in de GGZ-keten. De psychologenpraktijk en crisisdienst wezen naar elkaar voor het ondernemen van actie. Een psychologenbureau, dat wel een behandelrelatie aangaat, maar niet bij crisis. Een crisisdienst, die hem niet wil zien omdat hij elders in behandeling is. De huisarts heeft meerdere pogingen gedaan ervoor te zorgen dat de man wel gezien werd, maar daar is niet op ingegaan. Verweer tegen de uitspraak: (citaat): “de enige, die de bewuste dag wel geprobeerd heeft te zorgen voor adequate hulp krijgt de berisping.” |
Mijn eigen acties tijdens praktijkhouderschap
Bij onverwachte wending het ziektebeloop bespreken en bij een klacht over de zorg dat meteen doen. Daarnaast het bespreken van een klacht ook altijd aanmoedigen. Destijds ingezet op basis van bevindingen in het boek (1995): “De Huisarts in de medische tuchtrechtspraak 1982-1993.” Later volgde het veilig incident melden (VIM), de waarde van intervisie bij een toetsbare opstelling en aansluiting bij regionale klachtenregelingen. Nu is dat de Stichting Klachten en Geschillen Eerstelijnszorg (SKGE), waar 11.000 huisartsen bij aangesloten zijn.
Daarnaast heeft elke patiënt het recht een klacht in te dienen bij een van de Regionale Tuchtcolleges voor de Gezondheidszorg (RTG) en zij kunnen daarbij worden ondersteund door een tuchtklachtfunctionaris. Het laatste wat ik zou willen voorstellen is dat patiëntenrecht bestrijden.
Blog: “Fout gegaan is iets anders dan fout gedaan” (Medisch Contact, 9 december 2021)
Een van de initiatiefnemers om een petitie te starten schreef in artsenblad Medisch Contact een blog met deze veelzeggende titel. Want hoe het ziekteverloop ook is, een dramatisch verloop met alle daarbij komende ellende is niet altijd te voorkomen. Citaat: “Helaas is niet te voorspellen wanneer het zó fout zal lopen. Ja, achteraf, maar dan heet het geen voorspellen. In deze uitspraak (casus VI uit het kader) lijkt me sprake van een grote hindsight bias. In gewoon Nederlands: achteraf praten is makkelijk.”
Belangrijk lijkt mij dat je met name wat van incidenten leert als je alle in vrijheid genomen stappen met elkaar kunt bespreken. Waarna je zelf je eigen leerpunt formuleert. Of er dan ook protocollen moeten worden aangepast, hangt af van de situatie. De uitspraak “goede dokters kennen alle protocollen, slechte dokters voeren ze allemaal uit” zegt al genoeg. Niet op elke medische situatie is een protocol toepasbaar en wat vandaag persoonsgerichte zorg is, kan morgen anders zijn. Wat wel nuttig blijft, is het lezen van ervaringen van patiënten over klachten (Huisarts en Wetenschap, september 2020 en november 2021).
Tot slot, je hebt weinig aan protocollen als de organisatie en functionele personeelsbezetting onder de maat zijn, verantwoordelijken wegkijken dan wel met de vinger naar anderen wijzen (hier).
Beschouwing casuïstiek
In deze blog wil ik als “stuurman aan de wal” dan ook niet op voorhand de 6 uitspraken betwisten van de tuchtcolleges, maar wil wel vanuit de context enkele opmerkingen maken. Eerder deed ik dat al in deze blog
05.01.2019: Na bewuste uitspraak is onderzoek naar functioneren tuchtcollege gewenst.
Was het kritiekpunt van de tuchtrechter bij die casus destijds dat in de S-regel van het consult te veel was opgeschreven, bij bovenstaande casus V was bij de uitspraak te lezen dat er te weinig was opgeschreven in de P-regel. Dat een patiënt bij verergering terugkomt, hoeft m.i. echt niet expliciet vermeld te worden. Huisartsen doen ruim 85 miljoen consulten per jaar en dan steeds melden bij verergering terug te moeten komen, zou een onwelgevallige uiting zijn van indekgeneeskunde met een forse administratieve belasting. Verder is het opvallend dat het RTG de klacht ongegrond vond, maar het Centraal Tuchtcollege niet. Dit maakt de uitspraak van een tuchtrechter niet echt sterk. Het beoogde leereffect van de Tuchtwet zal verder verdampen nu er pas na 8 jaar een uitspraak is. Het voorval speelde immers in het voorjaar van 2013.
Bij casus I meldt een wilsbekwame patiënt zelf de consultafspraak met de huisarts af. Bij casus II volgt een wilsbekwame patiënt zelf een eerder met de huisarts gemaakte afspraak voor een vervolgonderzoek elders niet op. Zonder dit overigens kort te sluiten met de huisarts. Wat kan hier dan het verwijt zijn richting de beide huisartsen? Wáár ligt dan de grens van de eigen verantwoordelijkheid van de patiënt? En in hoeverre zou een huisarts dan een interventie moeten plegen, zoals de tuchtrechter stelt, zonder dat de patiënt om deze hulp gevraagd heeft?
Bij casus III wordt bij terugbellen door de huisarts de telefoon niet meer opgenomen (voicemail), ruim een half uur na de eerste telefonische melding. Helaas is hier het overlijdenstijdstip niet bekend, dus het niet opnemen van de telefoon door patiënt is dan lastig te duiden.
Casus VI schetst de situatie van een falend netwerk in een GGZ-keten, waarbij de deelnemer die in de crisissituatie nog wél zorg levert de berisping krijgt. Hier moet zeker de zorginkoopplicht van de zorgverzekeraar ten behoeve van netwerkafspraken worden beschouwd. Is er voldoende fte GGZ-zorg bij de instelling voor de crisisdienst ingekocht, en dat, moet je er tegenwoordig expliciet bij zeggen, inclusief uren zorg van de psychiater voor de crisisdienst (hier)? Deze casus VI is een mooi voorbeeld van het berispen van verkeerde persoon, zonder controle of met de governance-code in handen bestaande netwerkafspraken wel voldoen (+ column de Volkskrant, 8 december 2021).
De meest trieste casus is casus IV van een specialist ouderengeneeskunde (SO), die de zorg heeft over 400 patiënten, verdeeld over 4 locaties. Dat terwijl de normpraktijk van een SO ligt op ongeveer 90-100 patiënten (blog). Voor verbetering ter plekke geeft het management niet thuis en krijgt de SO een tuchtklacht. Ook hier vraag ik mij af wáár de Inspectie staat, wáár het Wlz-zorg inkopende zorgkantoor en de NZa gezamenlijk toezicht houden en wáár het bestuur met de governance binnen deze instelling 5W1H goed besturen ziet als werkwoord?
Dit voorval leidde terecht tot veel verontwaardiging bij artsen (Medisch Contact + column Volkskrant + column in Trouw + standpunt Verenso).
Tot slot
Zes vrij recente casussen van het tuchtrecht waarbij de uitspraken van de tuchtrechter zich lastig laten vertalen tot leermomenten, hoe graag tuchtrechters dat zelf ook zien (Medisch Contact, 11 juni 2020). Ik heb hier, zoals eerder gemeld, met name gekozen voor casussen van huisartsen omdat hun zorg mij (nog) het meest nabij staat. Het zou bij uitspraken niet alleen moeten gaan over het werk van individuele zorgverleners, maar ook over fouten bij organisaties en systemen waarbinnen wordt gewerkt.
Binnen de KNMG wordt al langer gewerkt aan het project “Leren van tuchtrecht”. Met deze petitie ligt de bal opnieuw op het bord van artsenorganisatie KNMG. Laat ontmoediging en defensief gedrag plaats maken voor het leren van verwijtbare fouten zodat uitspraken daadwerkelijk een preventieve functie krijgen. Met betere patiëntzorg als resultaat.