In het nieuws een ruzie tussen een zorgverzekeraar en tientallen huisartsen in de regio Breda, omdat de verzekeraar na een aanbestedingstraject het contract met diagnostisch centrum Star-SHL in Etten-Leur, bekend als het regionale huisartsenlaboratorium, op wil zeggen. Huisartsen zijn boos en vragen hun chronisch zieke patiënten over te stappen naar een andere verzekeraar. De verzekeraar wil namelijk vanaf 1 januari 2021 met het laboratorium van het Amphia Ziekenhuis in Breda in zee gaan. De zorgverzekeraar heeft als doelstelling te streven naar één aanbieder per regio voor eerstelijnsdiagnostiek en trombosezorg en heeft hiervoor een offertetraject uitgezet. In 9 (GHOR-) regio’s is daarna een zogenaamde regievoerende diagnostiekaanbieder aangewezen welke voor alle eigen verzekerden de diagnostiek moet gaan verzorgen vanaf 2020. Soortgelijke taferelen lees ik in Midden-Gelderland (SHO), Friesland (Certe), Zaanstreek (SALT) etc.
Brancheorganisaties
Ook de brancheorganisaties bemoeien zich mee, maken bezwaar en stellen richting de zorgverzekeraar (brief, 27 september 2019) dat “wij er niet van overtuigd zijn dat de doelstelling, een doelmatige inkoop en organisatie van (eerstelijns)diagnostiek, gerealiseerd kan worden met een minimaal gelijkblijvend kwaliteits- en dienstverleningsniveau”. InEen en LHV willen van de zorgverzekeraar de garantie dat:
- De bestaande gedragen regionale afspraken t.a.v. het voorzieningenaanbod, de gegevensuitwisseling en de consultatie gehandhaafd kunnen blijven.
- De continuïteit van diagnostiekzorg gewaarborgd is per 1-1-2020, met behoud van kwaliteit.
- De administratieve lasten voor huisartsen niet toenemen als gevolg van dit beleid.
- De rol die VGZ toedicht aan huisartsen(organisaties) op dit dossier reëel en praktisch uitvoerbaar is.
De vereniging van de praktijkhoudende huisartsen (VPHuisartsen) vindt dat de verzekeraar te prominent op de stoel gaat zitten van de huisarts en vreest een teruglopende service voor de burger. In deze blog een poging te bespreken wat er nu precies aan de hand is.
Geschiedenis
Voor eerstelijnsdiagnostiek kan de burger terecht bij ziekenhuizen, zelfstandige behandelcentra zoals trombosediensten en huisartsenlaboratoria, tegenwoordig veelal eerstelijns diagnostische centra genoemd (EDC) en soms bij de huisarts zelf (denk aan een aantal M&I-verrichtingen in het buitensegment). De eerstelijns diagnostische centra (EDC’s) zijn voortgekomen uit de voormalige huisartsenlaboratoria en hebben zich ontwikkeld tot hoogtechnologische kenniscentra voor diagnostiek voor de eerstelijnszorg. Het dienstenpakket is inmiddels veel uitgebreider dan de klassieke (klinisch chemische en microbiologische) labonderzoeken. Zo bieden de EDC’s ook functieonderzoek en beeldvormend onderzoek en hebben ze een uitgebreid afnamenetwerk. De belangrijkste aanvragers voor eerstelijnsdiagnostiek (ELD) zijn huisartsen en verloskundigen. Een belangrijk onderdeel van het werk van de EDC’s is advisering over de toe te passen diagnostiek en over de betekenis van specifieke uitslagen. Door middel van Diagnose Toets Overleg (DTO) en het verstrekken en bespreken van spiegelinformatie wordt feedback op aanvraaggedrag geleverd. Daarnaast leveren EDC’s tal van andere diensten aan eerstelijnsprofessionals, zorggroepen en in toenemende mate ook aan patiënten; bijvoorbeeld door uitslagen via een uitslagenportaal beschikbaar te stellen. Dat huisartsen een goed werkend EDC nodig hebben als een van de pijlers bij goede praktijkvoering is een waarheid als een koe.
De kosten eerstelijnsdiagnostiek
Het valt niet mee een helder overzicht van gemaakte kosten van eerstelijnsdiagnostiek in beeld te brengen. Bij het Zorginstituut worden de kosten ondergebracht ten behoeve van het Rijksjaarverslag bij Kostenrubriek 06 (Medisch specialistische zorg) met Kostencodenummer 610, ongeacht wie de aanvrager is. In de Rijksbegroting staan de kosten van eerstelijnsdiagnostiek gemeld in sector “Tweedelijnszorg”, rubriek “overig curatieve zorg”. Waarbij voor de komende vier jaar alvast jaarlijks een bezuiniging is ingeboekt (zie kader). Tevens zijn per 2019 de uitgaven voor de Gecombineerde Leefstijl Interventie (GLI) ook ondergebracht in deze rubriek “overig curatieve kosten”. Kortom, het is moeilijk een helder, maar vooral transparant, financieel overzicht te geven.
Kostencijfers eerstelijnsdiagnostiek: 1e probleem
|
· Ministerie VWS (2011): EDC’s hebben hun eigen kader in de begroting. Hier gaat € 200 mln. in om. Verzekeraars zijn risicodragend. Ziekenhuislaboratoria leveren diagnostiek voor de eerste lijn uit het A-segment. Hier gaat € 500 mln. in om. Daarnaast wordt er nog diagnostiek vergoed vanuit de DBC’s. Hier gaat € 1,2 miljard in om (tezamen dus 1900 miljoen). Op basis van een subsititutiemodel (Plexus, 2010) dacht het ministerie minimaal € 500 mln. te kunnen besparen. · Ministerie VWS (2013): Kosten eerstelijnsdiagnostiek bedragen € 730 mln. (Vektis). Ziekenhuizen en EDC’s hebben beiden een marktaandeel in aantallen patiënten van ongeveer 50%. Er zijn ongeveer 60-70 ziekenhuislaboratoria die eerstelijnsdiagnostiek leveren en er zijn 23 EDC’s. Macro gaat er € 500 mln. om in ziekenhuislaboratoria (op aanvraag huisarts en of verloskundige) en ongeveer € 200 mln. in EDC’s. Huisartsen die zelf diagnostiek doen, ontvangen daarvoor macro € 30 mln. · De eerstelijnsdiagnostiek heeft een beperkte omvang, ongeveer 3% van de totale omzet in de medisch-specialistische zorg · Rijksbegroting 2020 (pg.180 + 237): 2018: 484,8 mln. 2019: 520,3 mln., 2020: 501,7 mln., 2021: 499,1 mln. en 2022: 495,0 mln.
|
Discussie over de kostenproblematiek van de eerstelijnsdiagnostiek kan zo ook niet transparant gevoerd worden. Het VWS-vriendelijke Plexus, later overgenomen door de nog VWS-vriendelijkere KPMG, gooide in 2010 de knuppel in het hoenderhok door de stellen dat er 500 mln. kan worden bezuinigd op dit dossier. Daar komt bij dat in de Rijksbegroting 2020 (pg. 237) wordt gemeld dat de realisatiecijfers 2018 een overschrijding laat zien van € 17,9 mln. Een overschrijding, die niet overeenkomt met het voor dit doel begrote macrobudget. Het zo ontstane tekort zal hebben bijgedragen aan instructies richting de zorgverzekeraars sneller aan de juiste knoppen te draaien. De juiste zorg op de juiste plek (JZOJP), betekent met een functionele aanspraak op zorg voor de burger op basis van de Zorgverzekeringswet, niets anders dat de juiste zorg (bv. de 4 eisen van de brancheorganisaties) wordt geleverd op de door zorgverzekeraars aangewezen juiste plek. Dat huisartsen het niet eens zijn met deze nieuwe juiste plek en bang zijn dat met “hun” EDC ook de praktijkvoering en service wordt geschaad, is begrijpelijk en reëel. In het land der verzekeraars laat altijd een ervan de proefballon op. Maar wie de agenda leest rondom beleid van eerstelijnsdiagnostiek bij de andere verzekeraars komt wel uit bij een ander middel en andere toonzetting, maar niet bij een andere doelstelling! Waarbij een zorgbestuurder meldt (Zorgvisie): “Ik denk niet dat je samenhang creëert door iets stuk te maken. Maar ja, VGZ heeft verder geen last van de chaos die hierdoor ontstaat”.
Kostencijfers eerstelijnsdiagnostiek: 2e probleem
Toezichthouder NZa heeft op 24 november 2015 besloten de beleidsregel Eerstelijnsdiagnostiek aan te passen. Vanaf 2017 wordt deze diagnostiek ondergebracht in de beleidsregel DOT, dus bij de tweede lijn. Vandaar dat de jaarkosten van EDC’s in de Rijksbegroting vermeld staan bij de tweede lijn. Blijkbaar destijds zo ook door de brancheorganisaties geaccepteerd?! Want zo maak je de bekostiging van een EDC wel tot een erg mistig fenomeen, zeker als diagnostiekkosten deels onderdeel ook nog onderdeel kunnen zijn van de integrale DOT (zie kader). Bovendien heeft een ziekenhuis de mogelijkheid om kruissubsidie toe te passen. Dit betekent dat ziekenhuizen in sommige gevallen eerstelijnsdiagnostiek kunnen aanbieden onder de kostprijs en het tekort vervolgens weer financieren vanuit het integrale ziekenhuisbudget. Zo kan een ziekenhuis niet alleen de eerstelijnsdiagnostiek makkelijker binnenhalen, maar ook de binding aan de patiënt oneigenlijk vergroten ten koste van een concullega. Wat in elk geval nu moet gebeuren is daarom een publicatie van offertes van Breda met een onafhankelijke beoordeling en financiële toetsing. Zijnde in elk geval niet door de NZa en/of KPMG. En natuurlijk hoort het NZa-besluit van 2015 te worden teruggedraaid en moet er een apart kader komen/zijn voor eerstelijnsdiagnostiek: voor de eerste lijn, door de eerste lijn.
Kostencijfers eerstelijnsdiagnostiek: 3e probleem
Per 2020 is er de invoering van vrije tarieven voor eerstelijnsdiagnostiek, met uitzondering van trombosezorg. Bij deze vrije tarieven stelt de NZa geen maximumtarieven vast en onderhandelen zorgaanbieders en zorgverzekeraars zelf over de prijs en behandeling. Vrije tarieven bieden meer ruimte, zo meldt de NZa hoopvol, “om maatwerkafspraken te maken die passen bij de lokale omstandigheden en de behoeften van patiënten”. Daarnaast wordt de mogelijkheid geïntroduceerd om nieuwe prestaties voor eerstelijnsdiagnostiek af te spreken en af te wijken van NZa-prestaties. Deze zogenoemde facultatieve prestaties komen tot stand in afspraken tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars. De aanvraag voor een facultatieve prestatie voor eerstelijnsdiagnostiek loopt via de NZa en moet door minstens een zorgaanbieder en minstens een zorgverzekeraar zijn ondertekend. Maar vallen nog steeds onder de medische specialistische zorg. Vrije tarieven eerstelijnsdiagnostiek? Dit zijn de ingrediënten, anno 2019:
- De overheid/verzekeraars denken te kunnen bezuinigen (kader)
- Er zijn (te?)veel zorgaanbieders eerstelijnsdiagnostiek (ziekenhuizen, zbc’s, huisartsenlaboratoria (diagnostiek voor huisartsen) en productiesamenwerkingsverbanden (diagnostiek voor huisartsen en ziekenhuizen)
- Er is geen concentratie waardoor toe-/uittreding makkelijk mogelijk is
- Contracteergraad is van oudsher hoog
- Er is een voldoende stabiele “productstructuur” aanwezig, dan wel wordt met samenwerking opgebouwd
- Facultatieve prestaties voor “innovatie” voortaan alleen met vooraf goedkeuring van verzekeraar en NZa, met haar leidraad van Belonen van zorg die waarde toevoegt’.
Kortom, alle marktingrediënten zijn aanwezig voor sanering, 1-zijdig “juiste plek”-beleid en tariefkorting, alles onder de publicitair gunstige dekmantel van “vrije tarieven” en waardecreatie. Maar het gaat in werkelijkheid om macht, euro’s, het aanwakkeren van concurrentie bij een waarschijnlijk dalende service voor zorgverlener en burger.
Tot slot
De genoemde zorgverzekeraar nu in de frontlinie is VGZ. Dezelfde verzekeraar liet in 2017 noteren (Skipr): “Er zijn nog geen faillissementen. Er zit dus nog lucht in.” En recent: “Je ziet dat er in Nederland heel veel van dergelijke diagnostische centra zijn. Wel 138. Ter vergelijking: in Duitsland zijn er maar vijf. Die versnippering is niet erg efficiënt. Apparatuur blijft ongebruikt en er is onvoldoende vernieuwing. Daarom hebben wij gekozen om het anders te gaan doen”. Wie de tijdsgeest beschouwt, merkt dat regionale samenwerking tussen partijen essentieel is om goede zorg te kunnen leveren. Ziekenhuis en/of verzekeraar als partner van de huisarts. Amphia die in het gat springt, terwijl huisartsen dat niet wensen. Een verzekeraar die met eigenzinnig beleid de eigen visie doordrukt. Met zulke regionale vrienden heb je geen vijanden meer nodig. Om onder dit gesternte over regiobekostiging dan maar helemaal te zwijgen. Volgens de conflicttheorie kun je “de onderlinge relatie” maar 1x verspelen. Dan is het afgelopen. Wat is dan wel een beter alternatief? Beter nu zijn de voornemens om in te zetten op gewenste ondersteuning (burger/huisarts), geef de aanvrager van diagnostiek spiegelinformatie en beloon DTO, zet EDC in bij de (vooraf afgesproken) juiste schaalgrootte, regel de elektronische gegevensuitwisseling goed, laat de burger deze juiste plek meebepalen (of mee laten beslissen over het alternatief als het te duur wordt), bereken een fatsoenlijke kostprijs (“soll”) eerstelijnsdiagnostiek, publiceer de offertes met toelichting van een onafhankelijk financieel expert, stel een apart kader eerstelijnsdiagnostiek en tweedelijnsdiagnostiek vast. En alvorens tarieven vrij te geven, kom net als bij het ziekenhuislandschap (blog) en het aantal huisartsen (blog), eerst met een visie op de gewenste schaalgrootte eerstelijnsdiagnostiek en de breedte van het gewenste ondersteuningspakket. Waarna van de uitkomst van deze visie (dan pas) de “soll”-kostprijs kan worden berekend. Zo moeilijk is het toch allemaal niet?
Beste Anton, een mooi historisch overzicht en perspectief. Ik hoop dat VGZ dit ook leest, begrijpt en naar handelt. De extra shit is voor de huisarts en als deEDC uit de markt zijn gedrukt met kruisfinanciering is de ziekenhuis monopolie hersteld. Ooit schreven wij samen in Medisch Contact “voor een prikkie”: nog steeds actueel!
Beste Jan Erik, dank. Dat artikel “Voor een prikkie” is inderdaad nog actueel, maar dat schreef je niet samen met mij, maar met Richard Janssen. Ere wie ere toekomt. HGr.
Medisch Contact, 18 augustus 2006, pg. 1296 e.v., helaas geen link meer.
toch gevonden…
https://www.medischcontact.nl/nieuws/laatste-nieuws/artikel/voor-een-prikje.htm
VGZ heeft een stokpaardje nl dat in duirsland maar vijf laboratoria. Het vergelijken van Nederlandse laboratoria met Duitse is appel met peren vergelijken. Uit cijfers van Diagned blijkt dat in Duitsland bijna twee keer zoveel testen worden uitgevoerd per jaar per hoofd van de bevolking. De kosten van diagnostiek per hoofd van de bevolking is bijna 50% hoger dan in Nederland. Doen we het dan zo slecht ?
Als je al wat wil concentreren begin dan in de regio en concentreer klinisch chemische laboratoria in de regio. Ik ben helemaal met Anton Maas eens zorg ervoor dat de diagnostische data voor iedere zorgverlener beschikbaar is. Zo moeilijk is dat niet.
In regio Westelijke Mijnstreek is 12 jaar geleden het Medisch Coordinerend Centrum MCC-Omnes opgericht: geen nieuw huisartsenlab maar een EDC dat gebruik maakt van de infrastructuur en kennis van het ziekenhuis. Op basis van Service Level Agreements zijn goede afspraken gemaakt om huisartsen optimale eerstelijnsdiagnostiek aan te bieden, gebruikmakend van de infrastructuur en expertise van Zuyderland Medisch Centrum en met goede service aan de patient door prikken in de huisartspraktijk te faciliteren, terwijl de infrastructuur van het ziekenhuis wordt gebruikt. Het motto was en is: zinnig en zuinig met diagnostiek. Medische zorgprofessionals bepalen samen wat zinnige eerstelijnsdiagnostiek is en via dto’s waar ook desgewenst specialisten aansluiten wordt interdoktervariatie besproken en geduid. Huisartsenstandaarden zijn het uitgangspunt. Dubbeldiagnostiek wordt voorkomen. In Zuid Limburg is er momenteel nog geen inkoopafspraken met VGZ voor 2020. Dat komt omdat partijen weten dat men elkaar hard nodig heeft om het goede te doen, voor patient, voor huisarts, en voor de maatschappij omdat zinnig en zuinig het motto is. VGZ snapt het nog steeds niet terwijl we het al jaren, met cijfers, proberen uit te leggen. Zie ook artikel Medisch Contact; diagnostiek in de eerste lijn kan slimmer, 24 mei 2018
Vanuit de drive om de kosten van de zorg beheersbaar te houden worden er weer maatregelen verzonnen die weer extra zorgkosten in de hand werken. Administratieve lasten voor zorgverleners die dan weer door controleurs gecontroleerd worden om vervolgens weer geanalyseerd te worden. Enz enz. Persoonlijk denk ik dat de grootste kostenposten niet in het leveren van zorg zitten maar in het randgebeuren. Kan iemand die kosten eens in kaart brengen zodat we daar eens gaan bezuinigen ? Mochten daar banen verloren gaan dan hebben we die handen “graag aan het bed”
Onze brief aan de directeur Zorginkoop van VGZ, dd 30 september 2019:
Geachte heer Van Noorden,
Wij hebben kennis genomen van uw voornemen om uw verzekerden te gaan sturen naar een ander laboratorium dan het ons bekende SALT, artsenlaboratorium. Dit omdat u dan minder kosten zou hebben.
Wij tekenen protest aan tegen uw voornemen omdat u hiermee alleen voor uw eigen gewin gaat. U dupeert uw verzekerden die naar een heel andere plaats moeten gaan voor bloedafname en daarom juist extra reiskosten moeten gaan maken. U dupeert onze zorginhoudelijke samenwerking en de logistieke samenwerking die wij als huisartsen met ons lokale artsenlaboratorium hebben opgebouwd. Dit betekent een aanmerkelijke verslechtering van de kwaliteit van zorg.
We werken kleinschalig en op basis van persoonlijke relaties samen. Dit is in de loop van meer dan 25 jaar zo opgebouwd en wordt voortdurend verder verfijnd en verbeterd. Het is bepaald geen vastgeroeste situatie. Integendeel! Verder: wat bespaart u nu eigenlijk en wat voor schade richt u aan? Wij wijzen op onze ongunstige ervaringen met het beleid van de zorgverzekeraars:
De ellende die zorgverzekeraars hebben veroorzaakt in de geneesmiddelenwereld gaat uitgestort worden op de huisartsen en de artsenlaboratoria. Het is een regelrechte schande!
U heeft dus niets geleerd van de nadelige bij-effecten die u als zorgverzekeraars hebt veroorzaakt in de apothekerswereld en waar wij als huisartsen ook de nodige werklast van hebben. Nog afgezien van de slechtere kwaliteit van de geneesmiddelen en de leveringsproblemen.
Wij zien grote gelijkenissen tussen uw geneesmiddelen wanbeleid en uw voorgenomen wanbeleid op het gebied van de diagnostiek in de eerste lijn!
Wij vinden het van extreme arrogantie getuigen om een kosteneffectieve organisatie als ons SALT en de lokale huisartsen mee te nemen in uw louter op geldelijke argumenten gebaseerde voornemen. Het leidt overduidelijk tot afbraak!
Wij zullen zeker de publiciteit zoeken en uw verzekerden adviseren om een andere zorgverzekering te kiezen indien u niet bijdraait en uw plannen alsnog verlaat.